Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 3.11.2013 mukaan A (s. 1950) sairastaa keuhkoastmaa. Sairauden hoitoon määrättiin 8.5.2001 Singulair-lääke ja myöhemmin Montelukast. A lopetti lääkityksen 1.3.2012. Vuonna 2005 A joutui lopettamaan työt kovan väsymyksen ja muistihäiriöiden takia. A:n keuhkoissa oli paljon limaa, jota hän heräsi yskimään joka yö kello kolmesta lähtien. A arvioi, että astma oli pahentunut, mutta häntä tutkineet lääkärit totesivat astman tilanteen olevan hyvä. A ohjattiin terveyskeskuksesta psykiatrian poliklinikalle masennuksen takia. Lääkärinlausunnon 16.12.2008 mukaan unihäiriö oli yksi selkeimpiä, edelleen jatkuvia vaikeita oireita A:n masennuksessa. Keuhkopoliklinikalla diagnosoitiin 16.4.2008 trakeobronkomalasia, jonka todettiin osittain selittävän limaisuutta. A:ta tutkittiin tuberkuloosin ja uniapnean varalta, mutta niitä ei todettu. A sairasti koko ajan keuhkokuumeita ja -tulehduksia niin, että hänen vasempaan keuhkoonsa tuli arpia. Lisäksi A:lla oli pitkä korvatulehduskausi, jonka johdosta tehtiin korvien putkitus, jalkojen pahat suonikohjut leikattiin ja A sairasti mm. poskiontelontulehduksen. Astma todettiin stabiiliksi 1.8.2011. Loppuvuodesta 2011 A oli kotonaan huonossa kunnossa ja Montelukast oli loppumassa. A päätti puolittaa Montelukast-annoksen tietäen saavansa apua muutaman päivän kuluttua. Heti seuraavana aamuna hän huomasi, että sairauden tilassa oli tapahtunut hyvä käänne. A ei saanut yhteyttä hoitavaan lääkäriinsä, joten hän päätti itse Montelukast-annoksen puolittamisesta ja myöhemmin lopettamisesta. Lääkkeen lopettamisen jälkeen A:n muistiongelmat ovat väistyneet ja hän pystyy nukkumaan joka yö vähintään 6 tuntia heräämättä liman yskimiseen. A haki oireiston johdosta korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö totesi korvauspäätöksessään, että oireiden korvaaminen lääkevahinkona edellyttää todennäköistä syy-yhteyttä niiden ja lääkkeen käytön välillä. Yhtiö totesi, etteivät keuhkojen limaisuus ja yskä ole Singulair- tai Montelukast-lääkkeen tunnettuja haittavaikutuksia. Yhtiö katsoi, että A:n oireet johtuivat todennäköisimmin astmasta ja A:lla todetusta trakeobronkomalasiasta. Trakeobronkomalasia on yleisimmin seurausta muista keuhkosairauksista, kuten esimerkiksi astmasta. A:lla oli diagnosoitu astma vuonna 1974 ja hänellä oli todettu myös krooninen sinuiitti ja nenäpolyyppeja. Unettomuus ja unihäiriöt ovat myös hyvin yleinen oire masennuksesta. A:lla todettiin vaikea masennus vuoden 2005 syksyllä; mielialan huonontuminen oli alkanut vuonna 1992 sen jälkeen, kun A jäi työttömäksi. Yhtiö katsoi, ettei henkilövahingon syy-yhteys lääkkeen käyttöön ollut A:n tapauksessa niin todennäköinen, että kyseessä olisi lääkevahinkovakuutusehdoissa tarkoitettu vahinko. Näin ollen A:n korvaushakemus hylättiin.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A toteaa, että vahinkoilmoituksessa korvattavaksi vaaditut oireet ovat Montelukast-lääkkeen lopettamisen jälkeen selkeästi helpottaneet. Vuodesta 2012 lähtien A on sairastanut yhden keuhkokuumeen. Muita keuhkoihin liittyviä sairauksia, kuten kuumeilua, yskää tai hengitysvaikeuksia ei enää ole. Astmaan ja allergioihin A:lla on toki lääkitys. Huhtikuussa 2016 A laski koiran ulkoilutuslenkillä pitkät portaat alas oikealla kyljellään, mistä tuli heti kovat kivut. A katsoo saaneensa tapaturman seurauksena kylkiluumurtuman, mutta terveyskeskuslääkäri piti tilaa hengitykseen liittyvänä rintakipuna. Selviytymistä oireista auttoi kyljen teippaaminen ja kipulääke, lääkärin määräämää Symbicort-lääkettä A ei koskaan käyttänyt.

Astman puolesta A on ollut työkykyinen. Vuonna 1992 A jäi työttömäksi rakennusalalta, mutta kävi tämän jälkeen useita kursseja ja työskenteli vuoteen 2005 saakka freelancer-toimittajana ja valokuvaajana sekä välillä puhelinmyyjänä ja lehdenjakajana. Lisäksi A työskenteli järjestösihteerinä, kaatopaikan hoitajana ja Postissa.

A viittaa Montelukast-lääkkeen pakkausselosteeseen, jossa kehotetaan kertomaan lääkärille, jos astma pahenee tai hengitys vaikeutuu. Lääkärille pitää kertoa myös flunssan kaltaisista oireista, keuhko-oireiden pahenemisesta, iho-oireista ja hengenahdistuksen pahenemisesta. Haittavaikutusluettelossa mainitaan myös ylähengitystieinfektiot, allergiset reaktiot, kuten hengitysvaikeuksia aiheuttava nielun turvotus, kuume, voimattomuus, väsymys, käytöksen ja mielialan muutokset, unettomuus, ärtyneisyys, ahdistuneisuus, masennus, voimattomuus, tarkkaavuushäiriöt, muistin heikkeneminen ja vaikeat ihoreaktiot. Psykiatrian poliklinikan lausunnossa 16.8.2006 mainitaan A:n kärsivän keskittymisen ja muistin vaikeuksista, päättämättömyydestä, ärtyneisyydestä, väsymyksestä ja univaikeuksista. Nämä ongelmat muistuttavat Montelukastin pakkausselosteessa mainittuja haittavaikutuksia. A on kärsinyt myös iho-oireista; hänellä on ollut ihonalaisia kyhmyjä vuodesta 2004 alkaen.

A katsoo, että Singulair-/Montelukast-lääkitys on aiheuttanut hänelle jatkuvan tulehduksen keuhkoihin ja johtanut trakeobronkomalasiaan. Trakeobronkomalasialle altistavia tekijöitä ovat muun muassa krooninen tulehdus ja ärsytys keuhkoissa, kuten hankala yskä. Yskä aiheutti seitsemän vuoden nukkumattomuuden, joka aiheutti suoriutumisvajetta esimerkiksi verbaalisissa muistitehtävissä ja visuaalisissa tehtävissä. A vaatii, että masennus ja trakeobronkomalasia korvataan lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätöksessään esitettyyn.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 25.5.1990 ̶ 7.10.2013.

Yliopistollisen sairaalan allergiapoliklinikan tekstien 30.6.1998 ̶ 7.10.2013 mukaan A:lla on diagnosoitu astma vuonna 1974. Vuonna 1998 A:lla on todettu kortisolin vajaaeritys liittyen astman hoitoon käytettyjen inhaloitavien steroidilääkkeiden käyttöön, mistä johtuen steroidilääkitystä on pyritty vähentämään. Montelukastilääkitys (Singulair) A:lla on ollut käytössä ainakin vuodesta 2000 alkaen (merkinnän 2.8.2000 mukaan Singulair jatkuu ennallaan). Kontrollikäynnillä 21.12.2005 mainitaan A:n voinnin olleen syksyn aikana huonompi vaikean masennuksen ja siihen liittyvien muistiongelmien takia. A:lla on ollut lievää nenäoiretta jatkuvasti ja lisäksi kohtalaista limaisuutta säännöllisesti niin, että aamuisin usein joutuu yskimään limaa pois, ennen kuin päivä lähtee jotenkin liikkeelle. Keuhkoja kuunneltaessa on jonkin verran tullut esiin limaisuuteen sopivia, paikkaa vaihtavia rahinoita. Astmatilanteen kartoittamiseksi on määrätty spirometria ja spiroergometria. Merkinnän 1.3.2006 mukaan kokonaissuorituskyky on spiroergometriassa ollut 69 % viitearvosta, ikään ja ruumiinrakenteeseen nähden lievästi alentunut. Spirometrian tulos on ollut lähes normaali. Merkinnän 20.9.2006 mukaan A:lle tehdyssä keuhkokuvauksessa on nähty varjostumaa, joka röntgenlääkärin mukaan on ollut lähinnä atelektaattistyyppistä (ilmattomuuteen viittaavaa). A on joitakin päiviä aiemmin tullut kuumeiseksi ja ysköksissä on ollut myös verta. Terveyskeskuksessa on määrätty antibioottikuuri. Merkinnän 27.10.2006 mukaan A on subjektiivisesti toipunut täysin keuhkokuumeesta. Merkinnän 15.2.2008 mukaan A:lle on suunniteltu keuhkoputkien tähystystä aluesairaalassa; varjoainetehosteisessa tietokonekerroskuvauksessa on nähty oikeassa keuhkossa keskilohkossa oikealla atelektaattinen tiivistymämuodostuma ja hajanaisempaakin tiivistymää. Myös vasemman alalohkon alueella on nähty tiivistä atelektaattista muutosta. Lääkäri on arvioinut, että A:n pääasiallinen ongelma keuhkojen suhteen ei ole astma, vaan jokin muu sairaus, jonka tutkimukset ovat käynnistyneet aluesairaalassa. Myös astmakontrollit on arvioitu voitavan siirtää aluesairaalaan.

Psykiatrian hoitoaikaa 22.11.2005 ̶ 3.4.2009 koskevan loppuarvion mukaan A on 22.11.2005 alkaen ollut terveyskeskuslääkärin lähetteellä tutkittavana ja hoidettavana väsyneisyyden, mielialan ärtyisyyden, keskittymisvaikeuksien ja muistihäiriöiden vuoksi. A ei aiemmin ollut ollut psykiatrisessa hoidossa, vaikka hän oli 90-luvun työttömyysvaiheista lähtien kokenut jonkinlaista mielialan muutosta. Alkututkimusten jälkeen A:n hoito käsitti lääkehoidon lisäksi supportiivistutkivan säännöllisen keskusteluterapian erikoissairaanhoitajan kanssa. Lääkityksenä oli Cipralex 15 mg/vrk, jonka A koki vaikuttavan. Lisätutkimuksena tehtiin mm. pään tietokonekerroskuvaus, jossa ei todettu poikkeavaa. Poikkeavaa ei todettu myöskään aivosähkökäyrätutkimuksessa. Muistitestauksissa ei tullut selkeää häiriötä esiin, vaikka muistiongelma oli ollut yksi A:n selkeimmistä oireista. Kesällä 2006 tehdyssä psykologisessa testauksessa todettiin viitettä eristäytyneestä persoonallisuusrakenteesta. Supportiivinen säännöllinen hoitokontakti jatkui vuoden 2008 loppuun, minkä jälkeen käynnit harvennettiin. A:lle kirjoitettiin koko tutkimus- ja hoitojakson aikana sairauslomaa ja määräaikaista kuntoutustukea, joka muuttui pysyväksi työkyvyttömyyseläkkeeksi vuoden 2009 alussa. A:n kokonaistilanne rauhoittui ja tasoittui niin hyvin, että lopputalvesta 2009 päädyttiin yhteisymmärryksessä hoitosuhteen päättämiseen psykiatrian poliklinikalla. Cipralex-lääkitystä on edelleen jatkettu ja jatkoseuranta on siirretty terveyskeskukseen.

Aluesairaalan keuhkopoliklinikan tekstien 15.1.2008 ̶ 1.8.2011 mukaan A on tullut tutkimuksiin terveyskeskuslääkärin lähetteellä limaisuuden ja keuhkokuvamuutoksien vuoksi. Sairauskertomustestin 27.3.2008 mukaan A:lle on tehty keuhkoputkien tähystystutkimus, jossa on todettu trakeobronkomalasiaa. Limaisuuden on arvoitu osittain selittyvän trakeobronkomalasialla. Merkinnän 1.8.2011 mukaan limaisuus on vaivannut edelleen. Astman tilanne on ollut kohtalaisen vakaa. Yksityislääkärin sairauskertomustekstin 11.5.2013 mukaan A on lopettanut Montelukastin käytön, koska siitä on aiheutunut unihäiriöitä. Yskä on helpottanut lääkkeen käytön lopetuksen myötä. Keuhkoissa on edelleen ollut limaisuutta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lla montelukastilääkityksen aikana todetut masennus ja trakeobronkomalasia korvata lääkevahinkona.

Sovellettavat vakuutusehdot

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2013 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Asian arviointi

Lääkevahinkovakuutuksesta korvataan henkilövahinko, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. Tämä tarkoittaa, että vahingolla voi olla useita mahdollisia syitä, mutta lääkkeen käyttö on kaikki syyt kokonaisuutena huomioiden todennäköisin. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon lääkkeellä hoidettava sairaus tai vamma, korvauksen hakijan muut sairaudet ja kokonaisterveydentila, hänen saamansa hoito ja hoitotoimenpiteet sekä kyseinen lääke ja muu mahdollinen lääkitys. Syy-yhteys arvioidaan lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen perusteella. Pelkästään ajallinen yhteys eli se seikka, että oireet ovat ilmaantuneet lääkkeen käytön aikana, ei riitä todistamaan lääkkeen käytön ja vahingon välistä todennäköistä syy-yhteyttä.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan A:lla on diagnosoitu astma vuonna 1974. Hänellä on muun lääkityksen ohella ollut astman hoitoon käytössä montelukastilääkitys (Singulair/Montelukast) ainakin vuodesta 2000 alkaen. Vuodesta 2005 alkaen A on ollut psykiatrian poliklinikan hoidettavana ja tutkittavana masennuksen takia. Vuonna 2011 on todettu trakeobronkomalasia eli isojen hengitysteiden kasaanpainuminen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että masennustilan synty on etenevä monitekijäinen prosessi, jossa ovat altistavina tekijöinä perinnöllinen ja hankittu biologinen alttius sekä altistavat persoonallisuuden piirteet. Laukaisevina tekijöinä voivat olla esimerkiksi ajankohtaiset elämänmuutokset, kronobiologiset häiriöt tai hormonaaliset muutokset. Ottaen huomioon masennuksen syntyprosessin monitekijäisyyden Vakuutuslautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että A:n masennus olisi lääkevahinkovakuutusehtojen tarkoittamassa todennäköisessä syy-yhteydessä montelukastilääkityksen käyttöön.

Lautakunta toteaa, että trakeobronkomalasia voi olla synnynnäinen poikkeavuus tai syntyä pitkäaikaisen, infektioista johtuvan prosessin seurauksena. Montelukastilääkityksen ei tiedetä aiheuttavan trakeobronkomalasiaa.  Vakuutuslautakunta katsoo tällä perusteella, ettei todennäköistä syy-yhteyttä ole myöskään lääkityksen ja trakeobronkomalasian välillä. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio-Timonen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Jokelainen

Järvinen

Paakkari

Soinila