Tapahtumatiedot

Asiakaan syyskuussa 2014 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan korvausta haettiin vakuutetun hevosen vasemman takajalan hoidosta. Vahinkoilmoituksen mukaan hevosen liikkuminen oli muuttunut epäsäännölliseksi ja hevonen aristi ponnistamista. Levosta huolimatta oireet eivät olleet hävinneet. Oireet olivat alkaneet kuun alussa pidettyjen esteharjoitusten jälkeen.

Asiakas toimitti vakuutusyhtiölle sen pyynnöstä sähköpostitse lisäselvitystä oireiden alkamista edeltäneistä tapahtumista, jotka ovat voineet olla oirekuvan syynä:

1. Hevonen oli keväällä ulkotarhauksessa pelästynyt ohiajavaa autoa ja ilmeisesti koettanut potkaista. Hevonen oli jäänyt vasemmasta kaviosta joksikin aikaa kiinni aitaukseen. Sääressä oli haava, joka ei edellyttänyt eläinlääkärin hoitoa ja jalassa lievää aristelua.

2. Kesäkuussa vesiesteharjoituksessa hevonen pelästyi vapaana juossutta koiraa juuri ennen vesiesteelle tuloa. Ponnistus tapahtui epätasapainossa ja huomattavasti tarvittavaa korkeampana. Hevonen tuli alas osin vesiesteen reunaan.

3. Kisoissa 23. – 24.8. sateisella säällä hevonen liukastui kaarteessa oikealle ja törmäsi esteeseen. Hevonen ei suostunut enää hyppäämään toista kertaa, vaan aristi ponnistusta.

4. Syyskuun alun esteharjoitteessa hevonen keskeytti hypyn viime hetkellä tullen estettä päin/esteen päälle. Harjoitus lopetettiin ja hevosta liikutettiin palauttavasti.

Asiakas toimitti vakuutusyhtiölle hevoselle leikkauksen tehneen eläinlääkärin lausunnon, jonka mukaan vasemman takajalan vamma on voinut aiheutua kaikkien edellä kuvattujen tilanteiden seurauksena.

Vakuutusyhtiö korvasi vasemman takajalan hoitokuluja vakuutuksesta korvauspäätöstensä 13.10.2014 (artroskopialeikkaus ja ontumatutkimus), 15.6.2015 (jatkotutkimus 1.6.15 ja kiropraktinen hoito 4.6.15), 4.8.2015 (kiropraktinen hoito 24.7.15) ja 3.3.2016 (vasemman takajalan kontrolli) mukaisesti. Viimeksi mainitussa korvauspäätöksessä yhtiö kieltäytyi korvaamasta okahaarakkeen hoitokuluna Muscle up –ravintovalmistetta. Korvauspäätöksellä 26.4.2016 korvattiin kontrollikäynnin 5.4.2016 kulut.

Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen 17.10.2016 (koskee eläinlääkärikuluja 2.9.2016, tällöin on tutkittu ja hoidettu oikean etujalan spontaania ontumaa) mukaan molemmissa etukavionivelissä todettiin niveltulehdusta. Myös molemmista takapolvista löytyi niveltulehdus ja vasemmassa takajalassa oli tulehtunut jännetuppi. Yhtiö viittasi korvauspäätöksessään vakuutusehtojen rajoitukseen, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata mm. vahinkoa tai hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet jännevaurioista, nivelten sisäisestä tai ulkopuolisesta muutoksesta tai luumuutoksesta, vaikka vamma ilmenisikin äkillisenä, kuitenkin korvataan, jos vamma on tapaturman seurausta. Vakuutusyhtiölle lähetetystä hoitokuluselosteesta ei käy ilmi mitään tapaturmaa, joka olisi aiheuttanut niveltulehdukset. Koska vammojen ei ole osoitettu olevan tapaturman seurausta, korvausta tästä vahingosta ei makseta.

Asiakkaan oikaisupyynnön johdosta annetun korvauspäätöksen 2.3.2017 mukaan hoitokäynnillä 2.9.2016 hevonen ontui spontaanisti oikeaa etujalkaa. Puudutus poisti oireen oikeasta etujalasta, minkä jälkeen hevonen oireili vasenta etujalkaa. Molemmissa kavionivelissä oli niveltulehdus ja kavionivelet lääkittiin. Myös molemmissa takapolvissa oli ultraäänitutkimuksen mukaan niveltulehdus. Molemmat kinteret, takapolvet ja vasemman takajalan jännetuppi lääkittiin. Asiakas on vedonnut siihen, että 2.9.2016 hoitokäynnillä todetut vammat ovat seurausta 19.9.2014 suoritetusta vasemman takajalan leikkauksesta.

Vakuutusyhtiön mukaan vasenta takajalkaa hoidettiin 19.9.2014. Jalan koukistajajänteen rispauma ja runsas sidekudoskiinnittymä jännetupen reunoista höylättiin pois. Samalla rengassidettä laajennettiin, jotta paine sen alueella hellittäisi. Oikeassa etujalassa jännetupen tulehdusta ei ollut ja rengassiteen alue näytti väljältä. Leikattua vasenta takajalkaa on kontrolloitu leikkauksen jälkeen 15.1.2015, 15.6.2015, 4.8.2015 ja 10.3.2016.

Vakuutusyhtiö viittasi hevosvakuutusehtojen kohdan 4 rajoitukseen, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata mm. vahinkoa tai hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet
- rasitusvammasta, vaikka vamma ilmenisi äkillisenä
- jännevaurioista, nivelten sisäisestä tai ulkopuolisesta muutoksesta tai luumuutoksesta, vaikka vamma ilmenisikin äkillisenä; kuitenkin korvataan, jos vamma on tapaturman seurausta.

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään, että vasemman takajalan leikkaus syksyllä 2014 oli korvattu virheellisesti tapaturman aiheuttamana vammana, vaikka leikkauskertomuksen löydökset (rengassiteen paksuuntuma, jänteen rispaantuma) tukevat sitä, että kyseessä on tapaturman sijaan ollut rasitusvamma. Yhtiön mukaan virheellisesti korvattu vasen takajalka on useamman eläinlääkärin osalta todettu terveeksi viimeisellä, kuten jo aiemmillakin kontrollikäynneillä. Näin ollen vasemman takajalan ei pitäisi enää aiheuttaa muita vammoja. Vaikka 2.9.2016 hoitokäynnillä todetut etu- ja takajalkojen tulehdustilat johtuisivatkin vasemman takajalan leikkauksesta, vammat eivät vakuutusyhtiön mukaan ole aiheutuneet tapaturmasta. Sen sijaan nyt todetut vammat ovat rasitusvammoja, jotka eivät kuulu vakuutuksen korvauspiiriin. Vakuutusyhtiö katsoi, että hoitokulut eivät ole vakuutuksesta korvattavia.

Asiakas haki päätöksiin oikaisua vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen 10.4.2017 mukaan laaja hevosen laaja vakuutus on alkanut 27.8.2012 ja se sisältää seuraavat turvat:
- hoitokuluturva
- sairauden aiheuttaman kuoleman turva
- tapaturman aiheuttaman kuoleman turva
- palon, salaman ja muun sähköilmiön aiheuttaman kuoleman turva.

Vakuutuksessa on ollut sen alkamisesta lähtien rajoitus, joka koskee oikean etujalan jännetulehduksesta aiheutuvia vahinkoja. Tapahtumatietojen osalta päätöksessä todettiin lisäyksenä, että hevonen oli ollut eläinlääkärin tutkimuksissa ja hoidossa myös 23.9.2016, jolloin sen oli todettu liikkuvan puhtaasti. Kavionivelet ja polvet lääkittiin veriseerumilla ja kinnernivelet kortisonilla.

Asiakas on vedonnut eläinlääkäri H:n 8.10.2014 päivättyyn lausuntoon, joka koskee vasemman takajalan vammaa 9/2014. Asiakas katsoo, että korvauspäätöksessä ei ole huomioitu sitä, että oireet ovat aiheutuneet leikatun jänteen kuntoutumisen yhteydessä leikkauksen seurauksena tulleista etujalan tulehdustiloista, vaikka niistä on lausunto. Asiakas katsoo, että hoitokäynnit 2.9. ja 23.9.16 liittyvät vuoden 2014 vamman hoidoksi tehtyyn vasemman takajalan leikkaukseen. H:n lausunnossa 8.10.2014 todetaan, että vasemman takajalan syvän koukistajajänteen vamma on lausunnon antajan ymmärryksen mukaan syntynyt tilanteessa, jolloin jänteeseen on kohdistunut normaalia voimakkaampi venytys tai kiertoliike. Kavion täytyy olla maassa ja vuohisnivelen täytyy painua voimakkaasti lähelle maan pintaa, jolloin paine jänteessä on noussut niin suureksi, että se on "haljennut" pituussuuntaan. Omistaja on selvityksessään ilmoittanut useampia eri tilanteita joissa näin on saattanut käydä. H:n mukaan on mahdollista ja todennäköistä, että vamma on syntynyt joissakin näistä tilanteista.

Korvauspäätöksen mukaan sairauden tai vamman kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä hoidon kustannuksia on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle vakuutusehtojen kohdan 4 luettelossa. Sanamuotonsa perusteella vakuutuksesta ei korvata hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet rasitusvammasta, vaikka vamma ilmenisi äkillisenä eikä jännevauriosta, nivelten sisäisestä tai ulkoisesta muutoksesta tai luumuutoksesta, vaikka vamma ilmenisi äkillisesti, paitsi silloin jos vamma on tapaturman seurausta.

Vakuutusyhtiön mukaan 2.9. ja 23.9.16 on tutkittu ja hoidettu kaikissa jaloissa olleita niveltulehduksia, jotka ovat ilmenneet ilman tapaturmaa. Vakuutusyhtiö katsoo, että mainitut hoitokäynnit ovat aiheutuneet nivelmuutoksista, jotka eivät ole aiheutuneet tapaturmasta. Kaikissa jaloissa oleva niveltulehdus viittaa vakuutusyhtiön mielestä selkeästi rasitusperäiseen vaivaan.

Asiakas on kritisoinut myös vakuutuksen myyntiin vuonna 2010 liittyneitä tapahtumia. Asiakas vetoaa siihen, että vakuutukseen asetettiin rajoitus, joka koski oikean etujalan jännetulehduksesta aiheutuneita vahinkoja, mutta vakuutusyhtiö ei esittänyt mitään muita rajoitteita laajaan hevosvakuutukseen. Kyseinen rajoitus sinänsä koskee kaikkia oikean etujalan jännetulehduksesta aiheutuvia vahinkoja, mutta tämä ei tarkoita sitä, että laaja vakuutusturva korvaisi kaikki muut hoitokulut. Vakuutuksen myyntitilanteessa ei ole mahdollista käydä läpi kaikkia vakuutusehdon kohtia, vaan vakuutuksenottajan velvollisuus on tutustua niihin itse. Vakuutusehdot ovat osa vakuutussopimusta ja ehdoissa on kerrottu tarkemmin vakuutuksen sisällöstä. Hevosvakuutusehdot on toimitettu nettipalvelussa asiakkaan omille sivuille ensimmäisen kerran 30.8.2012, jonka jälkeen ne ovat olleet siellä luettavissa. Näillä perusteilla vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.

Asiakkaan valitus

Asiakas vaatii, että korvaamatta jääneet hoitokulut (yhteensä 1983 euroa) korvataan vakuutuksesta. Toissijaisesti asiakas vaatii vakuutusmaksujen palauttamista vuodesta 2016 lukien, koska vakuutus ei ole sisällöltään vastannut vakuutusasiamiehen kanssa sovittua.

Asiakas kuvaa valituksessaan laajasti hevosen hankkimista elokuussa 2012, hevosen laadukkuuden edellyttämää vakuutustarvetta ja hevosen harjoittelua, valmennusta ja sen käyttämistä kilpailutoimintaan. Hevonen vakuutettiin laajalla turvalla vakuutusyhtiön edellyttämän eläinlääkärintarkastuksen jälkeen. Hevonen todettiin täysin terveeksi lukuun ottamatta pientä kalkkeumaa oikeassa etujalassa. Rajoitukseksi merkittiin, että ”…oikean etujalan jännetulehduksesta (lääk. tod. 24.8.2012, A.L.) aiheutuvia vahinkoja ei korvata.” Asiakas kertoo tiedustelleensa tässä vaiheessa, onko vakuutuksessa muita rajoitteita ja vastauksena oli, että muita rajoitteita ei ole.

Vakuutuksen hinnaksi ilmoitettiin n. 4.850 euroa vuodessa. Koska muita rajoitteita ei vakuutusyhtiön toimesta esitetty, asiakas hyväksyi vakuutuksen sekä siihen liitetyn lääkärintodistukseen perustuvan rajoituksen siinä uskossa, että vakuutus myös korvaisi vakuutusneuvottelujen yhteydessä mainitut mahdolliset kulut/korvaukset. Asiakkaan mukaan tätä käsitystä vahvisti se, että tarjotun vakuutuksen hinta oli yli viisinkertainen verrattuna asiakkaiden edellisen hevosen vakuutukseen, jossa sairauksien ja tapaturmien hoitokulut korvattiin suppeammin, ja jonka vakuutusehtoja sittemmin muutettiin niin, että se ei olisi enää soveltunut arvokkaamman kilparatsun käyttöön. Asiakas kertoo, että vakuutus vaihdettiin nyt kyseessä olevaan vakuutukseen aikaisemmassa vakuutuksessa olleiden rajoitusten takia. Hevosvakuutus on ollut voimassa tässä yhtiössä elokuusta 2012 vuoden 2017 helmikuuhun ja tänä aikana vakuutusmaksuja on maksettu noin 22.000 euroa. Jos asiakas olisi tiennyt yhtiön näkemyksen mukaisesta vakuutuksen laajuudesta, hän olisi pitäytynyt aiemmassa vakuutuksessaan ja säästänyt arvionsa mukaan vakuutusmaksuja noin 3500 euroa vuodessa.

Asiakas on kuvannut valituksessaan laajasti vakuutusyhtiön korvauskäsittelyä. Hän kiinnittää huomiota siihen, että vasemman takajalan tapaturmaista vammaa kieltäydyttiin aluksi korvaamasta. Vasta korvauskäsittelijän kanssa käydyn pitkän kirjeenvaihdon ja asiakkaan toimittaman, leikkauksen suorittaneen kirurgin lausunnon jälkeen vakuutusyhtiö teki myönteisen korvauspäätöksen. Vakuutusyhtiö kuitenkin kieltäytyi korvaamasta hevosen kuntouttavan hoidon kuluja syyskuulta 2016 ja helmikuulta 2017. Asiakkaan mukaan hoitaneen eläinlääkärin kannanotot ja hänen toimittamansa lausunto tukevat sitä, että kyse on tapaturmasta aiheutuneista hoidoista.

Asiakas kuvaa valituksessaan tapaturman ja rasitusvamman käsitteitä ja viittaa leikkauksen tehneen kirurgin antamaan lausuntoon kesällä 2014 hevoselle sattuneiden tapaturmien yhteydestä hevosella todettuihin vammoihin. Hän kritisoi vakuutusyhtiön menettelyä, jossa korvausvaatimus asiakkaan mielestä lähtökohtaisesti aina ensin hylätään. Asiakas pitää leikanneen kirurgin kannanottoon perustuneen korvaavan päätöksen myöhempää kielteiseksi muuttamista vakuutusyhtiön sopimusrikkomuksena.

Asiakas katsoo, että mitkään vakuutusyhtiön ratkaisujensa tueksi vetoamat rajoitusehdot eivät ole voimassa, koska vakuutussopimusta tehtäessä on annettu ymmärtää, että muita rajoituksia kuin vakuutuskirjaan merkitty oikean etujalan jännetulehdusta koskeva rajoitus ei vakuutuksessa ole.

Vakuutusyhtiön vastausten johdosta asiakas on ilmoittanut, että vakuutusyhtiössä vakuutuksesta sovittaessa yhteyshenkilönä oli T.K., joka ohjasi vakuutuksen sisältöä koskevan keskustelun toiselle henkilölle, joka työskenteli vakuutusyhtiön Salon toimipisteessä. Puhelinkeskusteluissa annettiin ymmärtää, että ainoa korvattavuutta rajoittava tekijä vakuutuksessa on oikeassa etujalassa todettu kalkkeumakerros ja siitä aiheutuva tulehdustila.

Asiakas kertoo, että hän ei muista saaneensa vakuutusehtoasiakirjaa, mutta hänen mielestään vakuutuksen sovittiin tulevan voimaan välittömästi puhelinkeskustelun jälkeen. Koska vakuutuksen muista rajoituksista ei puhelimessa keskusteltu, ei asiakas tutkinut erikseen ehtoja, vaan luotti yhtiön edustajan kertomukseen vakuutuksen laajasta kattavuudesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vastineessaan asiakkaan vaatimukset perusteettomina. Yhtiö kertaa vahinkoilmoituksista ja hevosen hoitoasiakirjoista ilmeneviä tietoja. Asiakas on kuvannut 2.9.2016 ollutta hoitokäyntiä koskevassa vahinkoilmoituksessaan tilannetta niin, että aiemmin tehdyn leikkauksen jälkeisen kuntoutusjakson päätyttyä hevonen vaikutti haluttomalta harjoitteluun ja ontui satunnaisesti. Myöskään leikatun vasemman takajalan turvotus ei ollut laskenut toivotulla tavalla.

Vakuutusyhtiö on katsonut korvauspäätöksissään hevosen oireiden johtuvan vakuutusehdoissa hevosvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatuista niveltulehduksista.  Asiakkaan lähettämän hoitokuluselvityksen perusteella hevonen ontui oikeaa etujalkaa. Puudutuksen jälkeen hevonen alkoi ontua myös vasenta etujalkaa. Molemmissa kavionivelissä löytyi niveltulehdusta. Lisäksi molemmista takapolvista löytyi niveltulehdus ja vasemmassa takajalassa oli tulehtunut jännetuppi. Vakuutusyhtiö katsoo, että asiakas ei ole esittänyt näyttöä siitä, että niveltulehdukset olisivat tapaturman seurausta. Näyttötaakka syy-yhteydestä tapaturmaan on vakuutusyhtiön mielestä asiakkaalla. Tästä syystä hoitokuluja ei korvata vakuutuksesta.

Yhtiö toistaa vastineessaan muilta osin aikaisemmat kannanottonsa. Vasemman takajalan leikkaus syksyllä 2014 on korvattu virheellisesti tapaturman aiheuttamana vammana. Leikkauskertomuksen löydökset (rengassiteen paksuuntuma, jänteen rispaantuma) tukevat sitä, että kyseessä on tapaturman sijaan ollut rasitusvamma. Virheellisesti korvattu vasen takajalka on useamman eläinlääkärin osalta todettu terveeksi viimeisellä, kuten jo aiemmillakin kontrollikäynneillä. Näin ollen vasemman takajalan ei pitäisi enää aiheuttaa muita vammoja. Vaikka 2.9.2016 hoitokäynnillä todetut etu- ja takajalkojen tulehdustilat johtuisivatkin vasemman takajalan leikkauksesta, vammat eivät ole aiheutuneet tapaturmasta. Sen sijaan nyt todetut vammat ovat rasitusvammoja, jotka eivät kuulu vakuutuksen korvauspiiriin.

Vakuutuksen myyntiin liittyvän tiedonantoväitteen osalta vakuutusyhtiö viittaa vakuutussopimuslain 5 §:n esitöihin. Näiden mukaan pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistamalla tuodaan esille lainkohdassa edellytetyt tiedot.

Asiakas on esittänyt, että hevosvakuutus ei sisällä muita rajoitusehtoja kuin vakuutuskirjaan merkityn rajoituksen koskien etujalan jännetulehdusta ja siitä mahdollisesti aiheutuvia vahinkoja. Yleisen elämänkokemuksen perusteella vakuutus kuitenkin sisältää aina vakuutusehdot ja rajoitusehtoja. Vakuutusyhtiön mukaan asiakasta palvellut palveluneuvoja on käynyt läpi terveysselvityksen perustella vakuutukseen lisättäviä rajoitusehtoja. Terveysselvityksen johdosta vakuutukseen ei asetettu muuta kuin etujalan jännetulehdusta ja siitä aiheutuneita vahinkoja koskeva rajoitus. Ei kuitenkaan ole uskottavaa, että asiakas olisi perustellusti jäänyt siihen käsitykseen, että kaikki vahingot jännetulehdusta lukuun ottamatta olisivat korvattavia. Tätä johtopäätöstä tukee myös se, että hevosvakuutuksesta on tehty aikaisemminkin kielteinen korvauspäätös, eikä lausunnonpyytäjä ole tuon päätöksen saatuaan reklamoinut siitä, että vakuutus sisältää rajoitusehtoja. Myös tässä tapauksessa on ollut kyse siitä, onko vamma tapaturmainen vai ei. Se ettei asiakas tuolloin ole reklamoinut kyseisestä rajoitusehdosta osoittaa, että hän on ollut tietoinen rajoitusehdosta ja hyväksynyt sen osaksi vakuutussopimusta.

Myyntitilanteen osalta vakuutusyhtiö viittaa vakuutuksen myyjän selvitykseen. Myyjä on kertonut soittaneensa asiakkaalle hevosvakuutuksesta ja laittaneensa siitä ehdotuksen eli vakuutustarjouksen asiakkaan Omille Sivuille. Tarjouksen mukana on toimitettu myös vakuutusehdot ja vakuutusopas. Asiakas on hyväksynyt vakuutustarjouksen 27.8.2012, jolloin hevosvakuutus on saatettu voimaan. Salon toimipisteessä työskennelleen vakuutusyhtiön edustajan antamien tietojen osalta vakuutusyhtiö kertoo, että asiakasta koskevien palvelutapahtumatietojen perusteella asiakkuudessa on tarjouksen tekemispäivänä 23.8.2012 tarjouksen tehneen T.K.:n lisäksi käynyt myös toinen henkilö. Hän ei kuitenkaan ole enää vakuutusyhtiön palveluksessa ja tietojen pseudonymisoinnin vuoksi tämän toisen henkilön henkilöllisyyttä ei ole enää saatu selvitettyä vakuutusyhtiössä. Vakuutusyhtiö huomauttaa, että asiakas ei ole yksilöinyt, mitä puutteellista tai väärää tietoa tämä toinen henkilö olisi antanut.  

Vakuutusyhtiö katsoo täyttäneensä tiedonantovelvollisuutensa lähettämällä asiakkaalle vakuutusoppaan tarjouksen yhteydessä ennen vakuutussopimuksen hyväksymistä. Oppaan mukaan hoitokuluturvasta korvataan sairauden tai tapaturman hoidosta aiheutuvia eläinlääkärin antamia ja määräämiä tutkimuksia ja hoidosta syntyneitä kustannuksia (s. 3). Rasitusvammoista aiheutuvia vahinkoja ei korvata (s. 4).

Vakuutusyhtiö katsoo, että asiakas ei ole perustellusti voinut jäädä siihen käsitykseen, että nyt korvattavaksi haettavat kustannukset kuuluisivat hevosvakuutuksen piiriin. Vakuutusyhtiö ei näin ollen vastaa vahingosta myyntivirheenkään perusteella. Toisin kuin asiakas väittää, vakuutusta ei ole saatettu voimaan suoraan puhelimessa, minkä osoittaa jo se, että asiakkaalle on puhelun johdosta lähetetty tarjous Omille Sivuille. Tilanteissa, joissa vakuutus myydään suoraan puhelimessa, asiakkaalle lähetetään vakuutuskirja, eikä erillistä tarjousta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, ovatko hevosen tutkimuksista ja hoidoista aiheutuneet kulut vakuutetun hevosen laajasta vakuutuksesta korvattavia myös siltä osin kuin vakuutusyhtiö on katsonut, että ne ovat aiheutuneet vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta rasitusvammasta tai yhtiön aiemmissa korvauspäätöksissään esittämällä tavoin niveltulehduksesta. Lisäksi kysymys on vasemman takajalan vammojen osalta vakuutusyhtiön antaman myönteisen korvauspäätöksen merkityksestä ja siitä, onko vakuutusyhtiö voinut muuttaa tätä päätöstään. Hoitokulujen korvattavuuteen vaikuttavien rajoitusehtojen soveltamisen kannalta kysymys on myös siitä, onko vakuutusyhtiö täyttänyt vakuutussopimuslain mukaisen tiedonantovelvollisuutensa.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 5 §:n (tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan

ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 9 §:n mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Hevosvakuutusehtojen (voimassa 19.5.2012 alkaen) kohdan 3.1 (Vakuutusturvat, Hoitokuluturva) mukaan vakuutuksesta korvataan sairauden tai tapaturman hoidosta vakuutuksen voimassaoloaikana Suomessa aiheutuneet kustannukset seuraavasti:
- eläinlääkärin antamasta tai määräämästä sairauden tai vamman tutkimuksesta ja hoidosta syntyneet kustannukset sekä niihin liittyvät kohtuulliset matka- ja kuljetuskustannukset
- eläinlääkärin sairauden tai vamman hoitoon käyttämien tai määräämien, lääkelaitoksen luvan perusteella myytävien lääkkeiden, sideaineiden tai niihin verrattavien kustannukset
- välttämättömät laboratorio- ja röntgenkulut

Vakuutusehtojen kohdan 4 (Vakuutusturvien yleiset rajoitukset) alakohdan 6 mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa tai hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet rasitusvammasta, vaikka vamma ilmenisi äkillisenä. Alakohdan 7 mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa tai hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet jännevaurioista, nivelten sisäisestä tai ulkopuolisesta muutoksesta tai luumuutoksesta, vaikka vamma ilmenisikin äkillisenä; kuitenkin korvataan, jos vamma on tapaturman seurausta.  

Asian arviointi

Onko hevosen vasemman takajalan oireisto aiheutunut tapaturman seurauksena?

Asiassa ei ole erimielisyyttä hoitokulujen korvattavuudesta ennen 2.9.2016 tapahtunutta hoitokäyntiä. Vakuutusyhtiö on kuitenkin myöhempien hoitokulujen korvattavuutta koskevan kielteisen kantansa tueksi vedonnut siihen, että päätös, jonka mukaan vasemman takajalan oireet on katsottu tapaturmasta aiheutuneiksi, on ollut virheellinen, koska leikkauskertomuksesta ilmenevää löydöstä (mm. rengassiteen paksuuntuma) on pidettävä rasitusvammana.

Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä on toistuvasti katsottu, että voimassa olevan oikeuden ja hyvän vakuutustavan perusteella vakuutusyhtiön antama myönteinen korvauspäätös sitoo lähtökohtaisesti vakuutusyhtiötä. Korvauspäätöksen lähtökohtainen sitovuus voi kuitenkin kumoutua esimerkiksi vakuutussopimuslain säännösten, oikeustoimilain mukaisten pätemättömyys- tai kohtuullistamisperusteiden tai mahdollisesti asiassa ratkaisun tekemisen jälkeen saadun uuden selvityksen perusteella.

Vakuutusyhtiöllä on vasemman takajalan hoitokuluja koskevaa korvausratkaisua tehdessään ollut tiedossaan asiakkaan kuvaus hevosta kohdanneista, asiakkaan tapaturmiksi katsoneista tapahtumista. Niin ikään vakuutusyhtiön käytettävissä on ollut hevoselle 2.9.2014 tehtyä leikkausta koskeva selostus, jossa on kuvattu molempien takajalkojen rengassiteiden paksuuntuma ja leikkauksessa todetut löydökset. Vakuutusyhtiön käytettävissä on myös ollut eläinlääkäri H:n lausunto siitä, millä tavoin vasemman takajalan syvän koukistajajänteen vamma, jonka H on kuvannut pituussuunnassa tapahtuneeksi jänteen ”halkeamiseksi”, on H:n arvion mukaan todennäköisesti syntynyt.

Vakuutusyhtiön korvauskäsittelystään toimittaman toimenpidetulosteen perusteella asiakkaalle on hänen toimittamiensa lisäselvitysten (selostus oireita edeltäneistä tapahtumista ja H:n lausunto) jälkeen nimenomaisesti vahvistettu, että vasemman takajalan oireistosta aiheutuvat hoitokulut korvataan tapaturmasta johtuvina. Tämän perusteella vakuutusyhtiö on antanut ainakin kolme myönteistä korvauspäätöstä hoito- ja muista kuluista.  Vakuutuslautakunnalle toimitetusta selvityksestä ei käy ilmi, että vakuutusyhtiö olisi myönteisen korvausratkaisun antamisen jälkeen saanut mitään sellaista vasemman takajalan oireistoa ja sen hoitoa koskevaa uutta selvitystä, joka ei olisi ollut jo edellä mainittua myönteistä korvausratkaisua tehtäessä vakuutusyhtiön tiedossa.

Vakuutusyhtiön kirjelmistä ilmenee, että korvausratkaisun muuttamiselle ei ole ollut muuta perustetta kuin vakuutusyhtiössä jo aiemmin käytössä olleen asiakirja-aineiston perusteella korvauskäsittelyn myöhemmässä vaiheessa tehty uusi arvio hevosen oireiston syystä.  Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on antanut hevosen vasemman takajalan oireiston korvattavuudesta tapaturman lukuun yhtiötä sitovan korvauspäätöksen, jonka muuttamiselle ei ole esitetty perusteita. Vakuutuslautakunta lähtee tämän vuoksi tapausta arvioidessaan siitä, että hevosen vasemman takajalan leikkauksella hoidettu oireisto on ollut tapaturmaisesti aiheutunutta. Asiassa ei tämän vuoksi ole tarpeen arvioida enemmälti yhtiön väitettä siitä, onko asiakkaan vahinkoilmoituksen ja H:n lausunnon perusteella hevosen vasemman takajalan oireistoa tosiasiassa pidettävä tapaturman seurauksena vai muista syistä aiheutuneena. 

Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutus-tarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 5 §:ää koskevassa hallituksen esityksessä (114/1993) on todettu, että pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot.

Asiassa esitetyn selvityksen mukaan rasitusvammaa koskevasta rajoitusehdosta oli kerrottu hevosvakuutusta koskevan vakuutusoppaan sivulla 4. Vakuutusyhtiön esittämän selvityksen perusteella asiakas on tässä tapauksessa saanut vakuutusoppaan ennen sopimuksen syntymistä.

Asiakas on vedonnut siihen, että hänen on annettu ymmärtää ennen vakuutuksen ottamista, että vakuutusturvassa ei ole ollut mitään muita rajoituksia kuin oikean etujalan jännetulehdusta koskeva rajoitus. Vakuutusyhtiön myyjänä toiminut T.K. on kertonut, että hän oli muistamansa mukaan soittanut asiakkaalle hevosvakuutuksesta ja laittanut siitä ehdotelman asiakkaan omille sivuille. T.K. ei tämän lisäksi ole ottanut kirjallisessa selvityksessään muilta osin kantaa siihen, mitä tietoja hän on asiakkaalle vakuutusta tarjottaessa antanut. Vakuutusyhtiön Salon toimipisteessä työskennelleen henkilön henkilöllisyyttä vakuutusyhtiö ei ilmoituksensa mukaan ole kyennyt selvittämään. Vakuutusyhtiö on 15.8.2017 päivätyssä vastineessaan lisäksi esittänyt, että vakuutuksen tekemisen yhteydessä palveluneuvoja on käynyt läpi asiakkaan kanssa terveysselvityksen perusteella vakuutukseen lisättäviä rajoitusehtoja. Tämän keskustelun ajankohtaa tai sisältöä ei ole vakuutusyhtiön toimesta lähemmin selvitetty. 

Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on tapauksessa osoittanut, että vakuutuksenottajalle on annettu vakuutusyhtiön nettipalvelun kautta vakuutusopas, ja tämän myötä asiakkaan on katsottava saaneen tiedon rasitusvammaa koskevasta vakuutuksen korvausrajoituksesta. Koska ennen vakuutuksen tekemistä käytyjen puhelinkeskustelujen sisältö jää enemmältä osin selvittämättä, asiassa jää näyttämättä, että asiakkaalle olisi hänen kanssaan käydyissä puhelinkeskusteluissa vakuutusyhtiön jonkin edustajan toimesta annettu vakuutuksesta sellaisia vakuutusehdoista ja vakuutusoppaasta poikkeavia tietoja, joiden perusteella asiakas olisi voinut perustellusti päätyä johtopäätökseen, jonka mukaan vakuutuksessa ei olisi lainkaan sairauskulujen korvattavuutta koskevia rajoitusehtoja terveysselvityksen perusteella tehtyä oikean etujalan jännetulehdusta koskevan rajoituksen lisäksi.

Asiakas on vedonnut myös siihen, että hänen käsityksensä vakuutuksen rajoitusehdoista on perustunut olennaisilta osin vakuutukseen hevoselle tehdyn eläinlääkärintarkastuksen perusteella tehtyyn oikean etujalan jännetulehdusta koskevaan rajoitukseen. Vakuutuslautakunta katsoo vakuutusyhtiön tavoin, että yksin tämän vakuutukseen liitetyn yksilöllisen rajoituksen perusteella asiakas ei ole voinut perustellusti arvioida, että vakuutuksessa ei ole mitään muita rajoituksia.

Jänteiden ja nivelten tulehduksien osalta Vakuutuslautakunta kuitenkin toteaa seuraavaa. Vakuutusyhtiön korvauspäätösten perusteella yhtiö näyttää tulkitsevan omia vakuutusehtojaan siten, että yhtiö pitää asiakkaan vakuutetun hevosen jaloissa todettuja tulehduksia vakuusehtojen kohdan 4 alakohdassa 7 tarkoitettuina jännevaurioina tai nivelten sisäisinä taikka ulkopuolisena muutoksina. Nämä tulehdukset eivät vakuutusyhtiön mukaan kuulu vakuutuksen rajoitusehdon perusteella korvattaviksi, elleivät ne ole tapaturman seurausta.

Vakuutuslautakunta katsoo, että asiakkaan näkökulmasta vakuutusyhtiön ehtotulkinta, jonka mukaan jänne- ja niveltulehdukset eivät ole rajoitusehdossa mainitun tapaturmaedellytyksen puuttuessa vakuutuksesta lainkaan korvattavia, on ristiriitainen tähän vakuutukseen otetun yksilöllisen rajoituksen kanssa. Tämä arvio perustuu siihen, että asiakkaan ei voida edellyttää mieltävän, että hevosvakuutukseen lisätyssä yksilöllisessä rajoituksessa tarkoitettuun oikean etujalan jännetulehdukseen liittyvät vahingot eivät olisi ilman tätä rajoitustakaan vakuutuksesta korvattavia. Erityisesti silloin, kun yksilöllisen rajoituksen suhteesta muihin vakuutusehtojen mukaisiin rajoituksiin ei ole näytetty annetun erikseen asiakkaalle tietoa ennen vakuutussopimuksen päättämistä, yksilöllinen rajoitus voi lautakunnan arvion mukaan olla omiaan muodostamaan asiakkaalle käsityksen siitä, että muut kuin yksilöllisessä rajoitusehdossa mainitut tulehdustilat ovat vakuutuksesta korvattavia. Jännevauriosta tai nivelten sisäisistä ja ulkoisista muutoksista aiheutunutta vahinkoa koskevaa rajoitusehtoa ei myöskään ole mainittu asiakkaalle toimitetussa hevosvakuutusoppaassa. Näillä perusteilla lautakunta katsoo asiakkaan voineen saamiensa tietojen perusteella käsittää, että nivel- ja jännetulehdukset kuuluvat hevosen hoitokuluvakuutuksen korvauspiiriin. Tämän johdosta vakuutussopimuksen on tässä tapauksessa katsottava syntyneen sen sisältöisenä, että nivel- ja jännetulehdukset ovat muilta osin kuin yksilöllisesti vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatun oikean etujalan jännetulehduksen osalta vakuutuksesta korvattavia.

Hoitokulujen korvattavuus

Asiassa on seuraavaksi kysymys hoitokäynneiltä 2.9. ja 23.9.2016 muodostuneiden hoitokulujen korvattavuudesta. Vakuutuslautakunta toteaa, että hevonen on ollut vakuutettuna hoitokuluturvalla, joka on kyseisen vakuutuksen laaja turvataso. Turvasta korvataan vakuutusehtojen mukaan sekä sairauksista että vammoista aiheutuneita hoitokuluja. Hoitokulut ovat siten vakuutuksesta lähtökohtaisesti korvattavia riippumatta siitä, onko niiden syynä ollut hevosen sairautena pidettävä tila vai jokin tapaturmana pidettävä tapahtuma.

Vakuutuksen rajoitusehtojen mukaan korvattavia eivät kuitenkaan ole rasitusvamman aiheuttama vahinko tai hoitokulut, vaikka rasitusvamma ilmenisi äkillisenä.

Korvauksen hakijan on yleisten näyttötaakkaa koskevien periaatteiden mukaan korvausta saadakseen osoitettava, että vakuutuksesta korvattava vahinko, toisin sanoen vakuutetun hevosen sairaus tai tapaturma, on sattunut. Mikäli vakuutusyhtiö puolestaan haluaa vastuunsa rajoittamiseksi vedota rajoitusehtoihin, esimerkiksi siihen, että kyse on vakuutusehdoissa tarkoitetusta rasitusvammasta, vakuutusyhtiön on osoitettava, että kyse on rajoitusehdossa tarkoitetusta tapahtumasta.

Esitettyjen hoitokertomusten perusteella hevosen hoitokäynnillä 2.9.2016 on hoidettu oikean etujalan spontaania ontumista. Puudutuksen jälkeen hevonen oireili vasenta etujalkaa. Lisäksi molemmat takajalat olivat taivutuskokeessa jäykät. Molemmissa (etu)kavionivelissä todettiin niveltulehdus. Molemmissa takapolvissa todettiin ultraäänitutkimuksen mukaan niveltulehdus (synoviitti). Molemmat kinteret ja takapolvet lääkittiin. Hoitokertomuksessa mainitaan, että vasemman takajalan tulehtunut jännetuppi lääkittiin ja siihen laitettiin side.

Vakuutusyhtiö on eräissä korvauspäätöksissään evännyt korvauksen kyseisestä hoitokäynnistä jännevauriota ja nivelen sisäistä tai ulkopuolista muutosta koskevan rajoitusehtokohdan perusteella. Tältä osin Vakuutuslautakunta katsoo edellä esitettyyn viitaten, että vakuutussopimus on syntynyt nivel- ja jännetulehdukset korvaavan sisältöisenä. Koska vakuutusyhtiö ei myöskään ole vedonnut oikean etujalan jännetulehdusta koskevaan vakuutuksen yksilölliseen rajoitukseen, vakuutusyhtiö ei voi evätä korvausta näillä perusteilla.

Vakuutusyhtiö on vedonnut myöhemmässä korvauspäätöksessään ja vastineissaan siihen, että käynnillä 2.9.2016 todetut hevosen oireet eivät ole syy-yhteydessä aiemmin yhtiön mukaan erehdyksessä tapaturmaisesti syntyneenä korvattavaksi katsottuun, 19.9.2014 leikkauksellisesti hoidettuun vasemman takajalan oireistoon. Lisäksi vakuutusyhtiö on katsonut, että hoitokäynnillä 2.9.2014 tutkittujen ja hoidettujen oireiden on, riippumatta siitä, ovatko ne olleet syy-yhteydestä takajalan leikkauksella hoidettuun oireistoon, katsottava aiheutuneen rasitusvammoista.

Vakuutuslautakunta toteaa, että 2.9.2016 tapahtuneesta lääkärikäynnistä laadituissa hoitomerkinnöissä ei ole erillisiä mainintoja hevosella tuolloin todettujen oireiden liittymisestä aiemmin leikkauksella hoidettuun vasemman takajalan oireistoon. Lautakunnalle toimitetun eläinlääkärikäyntiä 3.2.2017 koskevan hoitokertomuksen mukaan kuitenkin vasemman takajalan jännetuppi on ”taas tulehtunut ja täyttynyt vammaan liittyen.” Jännetupen tulehdusta on hoidettu myös käynnillä 2.9.2016. Hevosta hoitaneen eläinlääkärin hoitomerkintä viittaa siihen, että hän on katsonut vasemman takajalan jännetupen hoidon liittyneen hevoselle aiemmassa korvauspäätöksessä tapaturmaisesti syntyneen oireiston hoidoksi tehtyyn leikkaukseen. Koska perusteita vakuutusyhtiön aiemmin antaman myönteisen korvauspäätöksen muuttamiselle ei ole esitetty, Vakuutuslautakunta pitää hoitokäynnistä 2.9.2016 aiheutuneita kuluja tältä osin aiemmin sattuneen tapaturman lukuun korvattavana.

Muun kyseisellä käynnillä hoidetun oireiston osalta Vakuutuslautakunta huomauttaa, että tässä tapauksessa kyse on hevosen hoitokuluvakuutuksesta, joka lähtökohtaisesti korvaa ehtojensa mukaan eläinlääkärin määräämiä tutkimuksia ja hoitoja riippumatta siitä, ovatko nämä tapaturman vai sairauden seurauksena aiheutuneita. Vakuutusyhtiön vetoamassa rasitusvammaa koskevassa ehdossa on kyse rajoitusehdosta, jonka tapaukseen soveltumisen osalta vakuutusyhtiöllä on näyttövelvollisuus. Vakuutusehtoihin otetun rasitusvamman käsitteen sisältöä ei ole lähemmin määritelty ehdoissa.

Kyseessä olevan riita-asian valmistelun yhteydessä FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvonta on varannut vakuutusyhtiölle mahdollisuuden esittää eläinlääketieteellistä näyttöä kantansa tueksi. Vakuutusyhtiön FINElle toimittamissa hevosen hoitoa koskevissa asiakirjoissa ei mainita, että hevosen oireistossa olisi kyse rasitusvammoista. Vakuutusyhtiö ei ole toimittanut lautakunnalle esimerkiksi asiantuntijaeläinlääkärin lausuntoa tai muuta eläinlääketieteellistä aineistoa, jonka perusteella tapauksessa voitaisiin tehdä johtopäätöksiä siitä, onko hevosen oireistoa pidettävä rasitusvammasta aiheutuneena, vai onko kyse muulla tavoin syntyneestä sairausperäisestä oireistosta. Yksinomaan vakuutusyhtiön vastineessa esitetty väite siitä, että kaikissa jaloissa oleva niveltulehdus viittaa rasitusperäiseen vaivaan, tai se, että asiakas itse on pitänyt hevosen oireistoa leikatun vasemman takajalan liikkumisrajoituksen muille jaloille aiheuttamanasta lisärasituksesta johtuvana, ei Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan riitä osoittamaan, että hevosen puheena olevalla käynnillä tutkitut ja hoidetut oireet olisivat johtuneet vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla nimenomaan rasitusvammasta. Tämän johdosta vakuutusyhtiö ei voi evätä korvausta myöskään tällä perusteella.

Hoitokertomusten mukaan hoitokäynti 2.9.2016 on muilta kuin vasemman takajalan jännetupen tulehduksen tutkimusten ja hoidon osalta liittynyt hevosen eri sairauksien hoitoon. Koska vakuutusyhtiö ei ole edellä mainituin perustein osoittanut, että hoitokäynnin aiheena olisi ollut jokin rajoitusehdoissa mainittu olosuhde, Vakuutuslautakunta katsoo, että hoitokäynnistä ja siihen liittyvistä lääkkeistä aiheutuvat kulut kuuluvat vakuutuksesta korvattaviksi.

Myös hoitokäynnillä 23.9.2016 tehdyt tutkimukset ja hoidot ovat selvitysten mukaan liittyneet edellä selostetulla hoitokäynnillä 2.9.2016 tutkittuun ja hoidettuun oireistoon. Vakuutuslautakunta katsoo tämän vuoksi, että myös tämän käynnin kulut ovat vakuutuksesta korvattavia.

Asiakas on vaatinut vielä hoitokäynnin 3.2.2017 kulujen korvaamista. Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen perusteella vakuutusyhtiö ei ole antanut tämän käynnin osalta korvauspäätöstä. Tältä osin yhtiön tulee käsitellä vaatimus ja antaa sen osalta asiassa korvauspäätös.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa hevosen hoitokäynneistä 2.9. ja 23.9.2016 sekä näihin liittyvistä kuluista vakuutusehtojen mukaisen korvauksen. Hoitokäynnin 3.2.2017 osalta lautakunta kehottaa yhtiötä käsittelemään asiakkaan vaatimuksen ja antamaan sen osalta korvauspäätöksen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Varapuheenjohtaja Sario
Sihteeri Siirala

Jäsenet:
Maso
Rantala
Yrttiaho