Tapahtumatiedot

A:n (s. 1957) oikea jalka jäi 13.12.2013 jumiin hänen noustessaan polviasennosta ja polvi vääntyi. Polven sivusiteen ja nivelkierukan repeämää hoidettiin ensin konservatiivisesti. Oireilun jatkuessa A:lle tehtiin joulukuussa 2014 nivelkierukan osapoisto ja sivusiteen kiinnitys. A:lla todettiin saphenushermon vaurio. Hänen polveensa tehtiin uusi tähystystoimenpide syyskuussa 2016.

A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan tapaturmasta on jäänyt A:lle haittaluokan kolme (3) mukainen pysyvä haitta.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön pysyvän haitan korvausta koskevaan ratkaisuun. Alkuperäisessä valituksessaan hän viittaa 12.12.2016 annettuun E-lääkärinlausuntoon, jossa haittaluokaksi on merkitty kuusi (6). A huomauttaa, että ero lääkärinlausunnon ja vakuutusyhtiön maksaman korvauksen välillä on merkittävä. Hän kuvaa valituksessaan sitä, kuinka polvivamma on vaikuttanut hänen toiminnalliseen tilaansa.

FINEn hankkiman ensimmäisen lääketieteellisen asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen lähettämässään kirjelmässä A huomauttaa, että asiantuntijalausunnossa ei ole miltään osin huomioitu toisen vakuutusyhtiön- ja työeläkevakuutusyhtiön antamia päätöksiä. Toinen vakuutusyhtiö on maksanut korvauksen haittaluokan viisi (5) perusteella.

A viittaa käsittelyn myöhemmässä vaiheessa 20.12.2017 annettuun E-lääkärinlausuntoon. Sen mukaan hermovaurion seurauksena kehittyi tuntopuutoksen lisäksi CRPS II -tyyppinen krooninen kiputila. A:n mukaan vasta käynnillä 20.2.2018 on voitu kirjata lopullinen haittaluokka. Tapaturma ja sen seuraukset ovat johtaneet siihen, että A:lla on oikeus vammaisen pysäköintilupaan. Se edellyttää vähintään haittaluokkaa 11. A ilmoittaa, että Potilasvakuutuskeskus on antanut päätöksen, joka koskee oikean polven hermovauriota.

Vakuutuslautakunnan hankkiman toisen lääketieteellisen asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen lähettämässään kirjelmässä A huomauttaa, että lausunnon mukaan asiantuntijan käytössä ovat olleet lääketieteelliset asiakirjat ajalta 16.12.2013–20.12.2017. Lautakunnan olisi tullut toimittaa vuodelta 2018 olevat selvitykset asiantuntijalle.  

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa aikaisemmin esittämäänsä ja toteaa, että pysyvää haittaa määritettäessä ei oteta huomioon vakuutetun ammattia eikä muita yksilöllisiä olosuhteita. Myöskään tapaturmasta johtuvalla työkyvyttömyydellä ei ole vaikutusta pysyvän haitan suuruuteen. Vammaan liittyvä kipu sisältyy kuhunkin haittaluokkaan eikä nosta haittaluokkaa. Poikkeuksena on diagnosoitu krooninen kipuoireyhtymä eli CRPS, jota A:lla ei ole. Kysymys on yhden hermon vaurion jälkitilasta. Vakuutusyhtiö huomauttaa, että se ole korvausratkaisuissaan sidottu muiden vakuutusyhtiöiden päätöksiin.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä vuosilta 2013–2017 sairauskertomusmerkintöjä ajalta 16.12.2013–12.9.2017, E-lääkärinlausuntoja ajalta 31.12.2013–20.12.2017, B-lääkärinlausunnot 20.2.2014 ja 20.3.2014, A-lääkäritodistukset 14.12.2013, 9.1.2014 ja 30.1.2014, radiologialausunnot 8.1.2014 ja 29.7.2016 (röntgen ja MRI), leikkauskertomus 27.9.2016 sekä fysioterapiakertomukset ajalta 3.12.2014–17.5.2016.

Vakuutuslautakunnalla on lisäksi käytössään seuraavat vuonna 2018 päivätyt selvitykset:

• ote potilasvahinkoasiaan liittyvä asiantuntijalääkärin muistiosta, sisältää kohdan 3. ”Ratkaisuehdotus”, 8.2.2018, yksi sivu (2/2).
• Potilasvakuutuskeskuksen lähetyksen päällyslehti, 19.3.2018, yksi sivu (1/7).
• ote Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätöksestä, 17.5.2018, yksi sivu (2/3).
• yleislääkärin vastaanoton käyntimerkintä 20.2.2018.
• lääkärinlausunto vammaisen pysäköintilupaa varten, 20.2.2018, yksi sivu.
• vammaisen pysäköintilupaa koskeva saate, Liikenteen turvallisuusvirasto, 6.3.2018, yksi sivu.
• Vahvistus ja kuitti, Vapautus ajoneuvoverosta vammaisuuden perusteella, Liikenteen turvallisuusvirasto, tapahtumapäivä 7.3.2018, yksi sivu.
• fysioterapiakäyntiä 26.3.2018 koskevat merkinnät sähköpostiviestiin liitettynä.
• sähköpostituloste, dosentti Timo Pohjolaisen viesti 26.7.2018, yksi sivu.

Lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että A oli 13.12.2013 pihakaivoa puhdistaessaan loukannut oikean polvensa. Ylös noustessa oikea alaraaja oli jäänyt jumiin ja oikea polvi oli vääntynyt. A hakeutui 14.12.2013 terveyskeskuksen päivystykseen. Hän oli välttänyt oikeaan alaraajaan varaamista. Polvi oli sisäreunalta turvonnut ja tunnusteluarka sekä liikkeet olivat rajoittuneet. Röntgenkuvauksessa ei todettu murtumaa.

A hakeutui ortopedille 31.12.2013. Säären ulospäin väännössä oli tullut esille polven sisäsivusiteen alueen kipu ja sisemmän nivelraon aristus. A:lla epäiltiin sisäsivusiteen ja sisäkierukan vammaa, jonka takia tehtiin lähete polven magneettikuvaukseen. Hoitona olivat polven liikeharjoitukset ja kylmähoito.

Magneettikuvauksessa 8.1.2014 oikean polven sisempi sivuside oli täysin revennyt reisiluukiinnityksen kohdalta. Polven sisemmässä nivelkierukassa oli horisontaalinen repeämä ja ulommassa nivelkierukassa rispaantumista. Lumpion ja reisiluun välisessä nivelessä oli molemmissa nivelpinnoissa lähes koko ruston läpäisevät rustovauriot. Sääri- ja reisiluun nivelpinnoissa oli pinnallisempaa rustovauriota. Polvessa oli nestettä ja Bakerin kysta.

Ortopedin tutkimuksessa 7.5.2014 polvi oli kipeä ja kävely oli ontuvaa. Sisäpuolen nivelraossa oli aristus. Lievää löysyyttä oli polven puolittaisessa koukistuskulmassa. Polvi oli jäänyt "löysäksi" ja vakuutettu oli käyttänyt polvitukea. Reisilihas oli surkastunut. Ortopedi ehdotti polven tähystystutkimusta.

Ortopedin tutkimuksessa 8.8.2014 todettiin, että sisemmän sivusiteen ja sisemmän nivelkierukan repeämät vaativat leikkaushoitoa. Suunnitelmana oli tehdä aluesairaalassa polvinivelen tähystys ja sisäkierukan osapoisto. Toimenpide tehtiin 3.12.2014. Sisemmän nivelkierukan takasarvessa oli repeämä, joka poistettiin. Sisemmän sivusiteen yläkiinnityskohdassa oli repeämä ja arpimuutos. Sivusiteen repeämä korjattiin lanka-ankkureita käyttäen. Sisäpuolen rustopinnassa oli pinnallista pehmenemistä. Lumpion ja reisiluun nivelpinnoissa oli II asteen nivelrikkoa. Ulkonivelkierukassa oli hapsuuntumista. Sääriluun nivelpinnassa oli II asteen nivelrikkoa. Ristisiteet olivat ehjät. Jatkohoitona oli ortoosi kahden kuukauden ajan ja ohjelmoidut reisilihasharjoitukset fysioterapeutin ohjaamina.

Toimenpiteen jälkeen tilanne oli mennyt "pikkuhiljaa parempaan suuntaan" mutta polvi oli kipuillut ja liikkuessa polvi oli kipeytynyt. Jälkitarkastuksessa 3.7.2015 A oli käyttänyt keppiä, polvessa oli noin viiden asteen ojennusvajaus ja koukistus oli ollut 110 astetta. Reidessä oli lihassurkastumaa. Polvi oli vakaa. Tuolloin päädyttiin uuteen polven magneettikuvaukseen. Kuvauksessa löydöksinä olivat aikaisemmat nivelrikkomuutokset ja nivelkierukka- sekä sivusiteen vamman jälkitila.

Reisilihassurkastuma oli fysioterapiasta huolimatta jatkunut. Tilannearviossa 15.1.2015 vakuutettu oli kävellyt ontuen yhtä keppiä käyttäen. Polven ojennusvajaus oli 15 astetta. Loppuvastus oli joustava. Koukistus oli 90 astetta. Reisilihasatrofiaa oli sekä reiden etu- että takapuolella.

A hakeutui ortopedille 4.7.2016. Kliininen löydös oli muuten entisellään mutta polven ojennusvajaus oli 25–30 astetta ja polven sisäpuolella arven alueella Tinel oli positiivinen. ENMG-tutkimus katsottiin aiheelliseksi. ENMG-tutkimuksessa 4.8.2016 oikean saphenushermon sensorinen vaste olivat vasenta alaraajaa merkittävästi vaimeampi.

Hoidossa päädyttiin polven tähystystoimenpiteeseen, joka tehtiin 27.9.2016. Ensin tehdyssä anestesiatutkimuksessa polvi oli mennyt paremmin suoraksi ja polvi oli vakaa sekä tukeva. Nivelen tähystystoimenpiteessä polvilumpion nivelpinnassa oli I-III asteen rustovauriota, polven etuosassa kiinnikkeitä ja reisiluun sisemmässä nivelpinnassa III asteen vaurio. Sisäkierukassa oli pieni kieleke ja ulkokierukassa repeämä, joka poistettiin. Sääri- ja reisililuun ulommassa nivelpinnassa oli paikoittaista I asteen rustovauriota. Toimenpiteen jälkeen polvi oli mennyt suoraksi ja hieman yliojennukseen, jonka ortopedi oli katsonut johtuneen siitä, että arpikudosta oli poistettu. Kontrollikäynnillä 12.12.2016 polven sisäsivulla oli edelleen särkyä, kipu oli saphenushermon alueella ja kävely oli ontuvaa. Polvi oli passiivisesti mennyt lähes suoraksi ja reidessä oli lihassurkastumaa.

Neurologin kirjaaman sairauskertomuksen 12.9.2017 mukaan toimenpiteen jälkeenkin polvikipu polven ulko- ja sisäsyrjällä jatkui. Kipu oli pahentunut paikallaan ollessa ja helpottunut pienessä liikkeessä. Illalla oli vaikea löytää sopivaa asentoa. Tuntopuutos oli saphenushermon alueella siten, että se oli alkanut hieman polven yläpuolelta, jatkunut polven sisäpuolelle ja siitä polven alapuolelle. Reidessä oli lihassurkastumaa.

Neurologin käyntikertomuksen mukaan 20.12.2017 polven ja säären sisäsyrjällä ja polven etupuolella infrapatellaarihaaran alueella oli puutumista ja tunnon heikentymistä, kipua oli oikean polven ulko- ja sisäsyrjällä. Kipu oli edelleenkin pahentunut paikallaan olosta ja helpottunut liikkeestä. Kliinisessä tutkimuksessa kävely oli tapahtunut kyynärsauvaa ja polvitukea käyttäen. Tuntopuutos oli noudattanut saphenushermon kulkua. Tilanteen on katsottu täyttävän CRPS:n diagnostiset kriteerit: lämpötilaero, allodyniaa, toisaalta tunnon alenemista ja karvoituksen puuttumista alueelta. Lisäksi turvotusta, liikerajoitusta ja kipua. CRPS II tulisi kyseeseen, koska taustalla on vahvistettu oikean saphenushermon vaurio 8/2016.  

Potilasvahinkoasiaan liittyvän asiantuntijalääkärin muistion 8.2.2018 kohdan ”Ratkaisuehdotus” ja Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätöksen 17.5.2018, mukaan hermovaurion seurauksena kehittyi tuntopuutoksen lisäksi CRPS II -tyyppinen krooninen kiputila.

Vastaanottokäyntiä 20.2.2018 koskevan käyntimerkinnän esitietojen mukaan A:n polvessa oli liikerajoitus, lihaksiston atrofiaa ja voimattomuutta. A joutui käyttämään polvessaan saranatukea. Apuna liikkuessa oli myös kyynärsauva. Polkimien käyttö oikealla jalalla oli onnistunut hyvin. Pidempien matkojen liikkuminen oli hyvin vaikeaa. Ortopedi oli arvioinut haitta-asteen olevan 6-10. A:n vasemmassa kyynärpäässä oli operaatiota vaatinut vamma, josta oli jäänyt ojennusvajetta. Tavaroiden kantaminen vasemmalla kädellä oli vaikeaa. Haitta-asteeksi oli arvioitu 9-10. Käyntimerkinnän 20.2.2018 mukaan vastaanotolla todettiin, että A käyttää kyynärsauvaa. Hänen liikkumisensa oli jonkin verran epävakaata ja hidasta. Oikeassa polvessa on saranatuki. Polvessa oli 20 asteen

ojennusvaje, koukistusvajetta on myös. Makuulla alaraajaa kohottaessa lihasvoima oli selkeästi alentunut. Polven ojennuksen voima oli myös alentunut. Lihakset olivat hoikentuneet. Yhteensä vammojen aiheuttama haitta-aste on merkinnän mukaan 11, jollaiseen arvioon potilasta vammojen takia hoitaneet lääkärit päätyneet.

Fysioterapiakäyntiä 26.3.2018 koskevan merkinnän mukaan A:n vasen akillesjänne oli hiljalleen kipeytynyt. Merkinnässä mainitaan epäily kihdistä. Röntgentutkimuksessa ei ollut kihtiin viittaavaa, akillesjänteessä entesopatiaa. A liikkui yhden kyynärsauvan tuella. Kävely oli hankalaa. Tunnustellen akillesjänteessä ei ollut poikkeavaa. A:n mukaan kipua oli liikkeessä ja myös tunnusteltaessa oli aristusta. Akillesjänteessä ei ollut paksuuntumia.

Asiantuntijalausunnot

Erikoislääkäri Matti Karjalainen

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian, kirurgian traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. 

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa 25.8.2017 antamassaan asiantuntijalausunnossa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 liitteen kohdan 2.2. (Alaraajavammat kokonaisuutena) perusteella. Sen nimikkeen ”Lievä toiminnanvajavuus” kuvauksen mukaan kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista) ja haittaluokka 0-5. A:n vammasta aiheutuva pysyvä haitta asettuu nimikkeen asteikon keskiyläosaan ollen haittaluokka kolme (3) tilankuvauksen 12.12.2016 perusteella. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan polven pintahermohaaran vaurioon ei liity monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää [CRPS], jonka kyseessä ollessa pysyvä haitta määräytyisi yksistään kivun tai alaraajan toiminnanvajavuuden perusteella. Pysyvä haitta määräytyy siten tässä esitetysti alaraajan toiminnanvajavuuden perusteella ja siihen sisältyy pintahermohaaran kivuliaisuudesta johtuva toimintahäiriö.

Dosentti Timo Pohjolainen

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LKT, dosentti ja fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta, jolla on kuntoutuksen ja kivunhoidon erityispätevyys. Dosentti Pohjolainen toteaa, että hänen lausuntonsa perustuu sairauskertomusmerkintöihin ajalta 16.12.2013–12.9.2017, E-lääkärinlausuntoihin ajalta 31.12.2013–20.12.2017, B-lääkärinlausuntoihin 20.2.2014 ja 20.3.2014, radiologialausuntoihin 8.1.2014, 29.7.2016 (kaksi kappaletta) ja 8.1.2014, leikkauskertomukseen 27.9.2016 sekä fysioterapiakertomuksiin ajalta 3.12.2014–17.5.2016. 

Dosentti Pohjolainen huomauttaa asiantuntijalausunnossaan E-lääkärinlausunnon 20.12.2017 osalta, että statuksessa ei ole mainintoja raajan vasomotorisesta tilasta, hikoilusta, vapinasta, lämpötila- ja väritilanteesta, ihosta, kynsistä tai karvoituksesta. Sairauskertomustietojen perusteella arvioituna on todennäköistä, että A:lla on ollut sisemmän sivusiteen ja sisemmän nivelkierukan repeämä. Lisäksi hänellä on saphenushermon vaurio, joka on todennäköisesti tullut edellä mainittujen vammojen takia 3.12.2014 tehdyssä toimenpiteessä, koska tuntohäiriöstä tai hermovauriokipuun sopivista oireista ei ole mainintoja sitä edeltävissä sairauskertomuksissa ja lääkärilausunnoissa. Dosentti Pohjolaisen mukaan on todennäköistä, että 8.1.2014 magneettikuvauksessa ja 3.12.2014 polven tähystystoimenpiteessä todetut polven rustomuutokset ja ulomman nivelkierukan hapsuuntuminen johtuvat polven nivelrikosta eivätkä vahinkotapahtumasta. On siis todennäköistä, että vammalla ja todetuilla polven rusto- ja muilla polven nivelrikkomuutoksilla ei ole syy-yhteyttä.

Dosentti Pohjolaisen antaman asiantuntijalausunnon mukaan CRPS-oireyhtymä jaetaan kahteen tyyppiin: CRPS tyyppi I (ei osoitettua merkittävää hermovauriota) ja CRPS tyyppi II (osoitettu hermovaurio). CRPS-oireyhtymän kansainväliset kriteerit (ns. Budapest-kriteerit 2010) ovat seuraavat:

1.) Jatkuva kipu, joka on suhteeton mahdolliseen edeltävään tapahtumaan tai tapaturmaan nähden

2.) Esitiedoissa eli anamneesissa ainakin yksi oire kolmessa alaryhmässä (kliiniset diagnostiset kriteerit) tai yksi kaikissa neljässä alaryhmässä (tutkimustyön diagnostiset kriteerit)

1. Sensoriset oireet: hyperestesia tai allodynia

2. Vasomotoriset oireet: lämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria

3. Hikoiluvaihtelua, hikoilun asymmetria tai turvotus

4. Motorisia tai troofisia muutoksia: liikerajoitus, voiman heikkous, vapina, dystonia tai troofiset muutokset (karvoituksen, kynsien tai ihon muuntumista)

3.) Tutkimushetkellä nähtävissä ainakin yksi diagnostinen statuslöydös kahdessa tai useammassa alaryhmässä:

1. Sensoriset löydökset: hyperalgesia (terävälle) tai allodynia (kevyelle kosketukselle, painallukselle tai nivelen liikkeelle)

2. Vasomotoriset löydökset: lämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria

3. Turvotus, hikoiluvaihtelu tai hikoilun asymmetria

4. Motoriset tai troofiset muutokset: Iiikerajoitus, voiman heikkous, vapina, dystonia tai troofiset muutokset (karvoituksen, kynsien tai ihon muuntumista)

4.) Ei mitään muuta diagnostista selitystä oireille ja löydöksille

Dosentti Pohjolaisen mukaan edellä olevaan perustuen CRPS II -diagnoosin kriteerit eivät A:n osalta täyty eikä CRPS II - diagnoosi ole perusteltu. Pohjolaisen mukaan A:n oikean polven nivelrikko ei ole myötävaikuttanut vammojen syntymiseen. Magneettikuvauksessa ja nivelen tähystyksessä todetut rustovauriot ja polven nivelrikko ovat todennäköisesti vaikuttaneet paranemisen pitkittymiseen ja polven liikerajoitukseen.

Dosentti Pohjolaisen mukaan vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 liitteen kohdan 2.2. (Alaraajavammat kokonaisuutena) nimikkeen ”Lievä toiminnanvajavuus” perusteella.  Haittaluokka on kaksi (2). Oire- ja löydösperusteena ovat polven ontuminen, apu-välineen ajoittainen tarve ja ihon tuntohermon vaurio. Haitta-arvio perustuu 12.12.2016 ja 20.12.2017 kirjattuihin lausuntoihin. Haitta on ollut aikaisintaan todettavissa 12.12.2016 kirjatun lausunnon mukaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on jäänyt 13.12.2013 sattuneen vahinkotapahtuma ja siinä aiheutuneen oikean polven vamman seurauksena. 

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohta 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat):

Vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta.

Vakuutusehtojen kohta 6 (Korvaus pysyvästä haitasta):

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti.

Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 – 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.

Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Haitasta maksetaan kertakorvaus sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi.

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on korvauksen määrää vastaavasti muutettava.

Vamman pahentuminen mainitun ajan jälkeen ei oikeuta korvauksen määrän tarkistamiseen.

Asian arviointi

Selvitykset ja asiantuntijalausunnot lautakuntamenettelyssä

Vakuutuslautakunta antaa ratkaisusuosituksensa osapuolten sille toimittaman asiakirjaselvityksen perusteella. Vakuutuslautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja toisen vakuutusyhtiön samaa korvausaihetta koskevaan päätöksen taikka jossakin toisessa korvausjärjestelmässä tehtyihin arvioihin tai korvausratkaisuihin. Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella maksettavaa pysyvää haittaa koskevassa riita-asiassa ei voida tehdä myöskään päätelmiä sillä perusteella, että vakuutetulle on myönnetty työeläkelakien mukainen työkyvyttömyyseläke.  

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määriteltyjen korvausetuuksien mukaisesti. Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta tai muista korvausoikeudellisista kysymyksistä esittämiin näkemyksiin. Riidanratkaisussa vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Ohjesääntönsä 9 §:n mukaan Vakuutuslautakunta voi omasta aloitteestaan hankkia asiantuntijalausunnon. Lääketieteellisen asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta hankkii niissä tilanteissa, joissa lautakunta harkitsee sen tarpeelliseksi arvioidessaan tapauksen lääketieteellistä selvitystä. Riita-asian ratkaiseminen tapahtuu aina Vakuutuslautakunnassa. Lautakunta vastaa kaikilta osin ratkaisusuosituksen antamisesta eikä se ole sidottuna harkintansa tueksi hankkimansa asiantuntijalausunnon sisältöön.

Pysyvän haitan arviointi

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.

A loukkasi oikean polvensa 13.12.2013. Polvi on leikattu joulukuussa 2014 sekä syyskuussa 2016. E-lääkärinlausunnon 12.12.2016 mukaan jälkimmäisellä leikkauksella polven liikkuvuus saatiin paremmaksi. Polven sisäsivulle jäi edelleen särkyä, joka on lähinnä hermovammakipua. Ortopedin tilankuvauksessa 12.12.2016 A:n kävely kuvataan lievästi ontuvaksi. A:lle tuolloin tehdyssä tutkimuksessa polvi oli passiivisesti mennyt lähes suoraksi ja reidessä oli lihassurkastumaa.

E-lääkärinlausunnon 20.12.2017 mukaan A kertoo heikentyneestä tunnosta ja puuduttelusta polven ja säären alueella. Kipua kuvataan oikean polven ulko- ja sisäsyrjällä. Kuvauksen mukaan kipu pahenee paikallaan olosta ja helpottuu pienestä liikkeestä. Tutkimuksessa 20.12.2017 kävely oli tapahtunut kyynärsauvaa ja polvitukea käyttäen. E-lääkärinlausunnon 20.12.2017 mukaan A:lla on oikeassa jalassa saphenushermon vaurio. Hoitavan neurologin merkinnän mukaan A:n tilanne täyttää CRPS:n diagnostiset kriteerit.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteelliset asiantuntijalausunnot erikoislääkäri Matti Karjalaiselta ja dosentti Timo Pohjolaiselta. Dosentti Pohjolaisen asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on todennäköisesti ollut sisemmän sivusiteen ja sisemmän nivelkierukan repeämä. A:lla on dosentti Pohjolaisen mukaan saphenushermon vaurio, joka on todennäköisesti tullut A:lle 3.12.2014 tehdyssä toimenpiteessä. Dosentti Pohjolaisen mukaan on todennäköistä, että tapaturmavammalla ja A:lla todetuilla polven rusto- ja muilla polven nivelrikkomuutoksilla ei ole syy-yhteyttä.

Dosentti Pohjolainen huomauttaa asiantuntijalausunnossaan, että E-lääkärinlausunnon 20.12.2017 tilankuvauksessa ei ole mainintoja CRPS-kriteeristöön kuuluvista raajan vasomotorisesta tilasta, hikoilusta, vapinasta, lämpötila- ja väritilanteesta, ihosta, kynsistä tai karvoituksesta. Pohjolainen listaa asiantuntijalausunnossaan CRPS-oireyhtymän kansainväliset kriteerit ja katsoo niihin perustuen, että CRPS II -diagnoosin kriteerit eivät A:n osalta täyty eikä CRPS II -diagnoosi ole perusteltu.

Vakuutuslautakunta ei ole sille esitetyn selvityksen perusteella voinut todeta, että A:lle olisi 13.12.2013 sattuneen tapaturman perusteella muodostunut alaraajan alueellinen kipuoireyhtymä eli CRPS. A:lle aiheutunut pysyvä haitta muodostuu hermovaurion, jalan ontumisen ja kävelyssä käytettävän apuvälineen perusteella.

Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen 1649/2009 mukaan alaraajojen pysyvä haitta tulee arvioitavaksi haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan, mikäli kohdassa 2.1 (Alaraajavammat) mainittuihin yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla ei voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. A:n tapauksessa haitta tulee arvioida kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan. Kyseisen kohdan lievää toiminnanvajavuutta (haittaluokka 0–5) koskevien kuvausten mukaan kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen on epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve on ajoittaista. Saman kohdan keskivaikeaa toiminnanvajavuutta (haittaluokka 6–10) koskevien kuvausten mukaan [henkilöllä ilmenee] ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

Asiassa saatujen selvitysten ja hankkimansa asiantuntijalausunnot huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on vahinkotapahtuman 13.12.2013 perustella jäänyt alaraajan lievä toiminnanvajavuus, joka asettuu sanotun nimikkeen asteikon keskivaiheelle.   

Siltä osin kuin A on viitannut vuonna 2018 päivättyjen selvitysten merkitykseen, katsoo Vakuutuslautakunta, että niistä ei ilmene seikkoja, jotka horjuttaisivat asiantuntijalausunnoista ilmeneviä CRPS-kriteeristöä ja haittaluokan suuruutta koskevia päätelmiä. Lautakunta toteaa erikseen, että potilasvahinkoasian asiantuntijalääkärin muistiosta tai Potilasvakuutuskeskuksen päätöksestä ei ilmene mitään seikkoja, joiden perusteella lautakunnalla olisi syy arvioida asiaa CRPS-kriteeristön tai pysyvän haitan suuruuden osalta edellä kuvatusta poikkeavasti. Yleislääkärin käyntimerkinnästä 20.2.2018 tai fysioterapiaa 26.3.2018 koskevasta tekstistä ei ilmene uutta selvitystä, jolla olisi merkitystä vahinkotapahtuman 13.12.2013 perusteella muodostunutta pysyvää haittaa arvioitaessa. Vahinkotapahtuman 13.12.2013 aiheuttamaa pysyvää haittaa koskevia päätelmiä ei voida tapauksessa tehdä myöskään siitä seikasta, että A:lle on myönnetty vammaisen pysäköintilupa.

Näillä perusteilla ja hankkimiensa asiantuntijalausuntojen arviot huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle vahinkotapahtuman 13.12.2013 johdosta aiheutunut pysyvä haitta ei ole korkeampi kuin vakuutusyhtiön asiassa jo suorittama haittaluokka kolmen (3) mukainen korvaus. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen 

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Helenius

Rahijärvi

Sario

Sibakov