Tapahtumatiedot

A (s. 1981) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, jossa on sairaus-/tapaturmakohtainen vakuutusmäärä. A:n oikean lonkan vaivoja on hoidettu vuodesta 2010 lähtien ja hänelle on tehty mm. kolme leikkaustoimenpidettä. A on hakenut hoitokuluista korvausta henkilövakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:lla on molemmissa lonkissa CAM-FAI-tyyppinen ahdas lonkka, jonka seurauksena lonkkaan on kehittynyt labrumin (rustorenkaan) repeilyä ja artroosia (nivelrikkoa). Nivelrikon seurauksena on myös epäilty paikallista osteonekroosia. Yhtiön näkemys on, että kaikki oikean lonkan hoitoa vaatinut oireilu johtuu samasta syystä eli ahtaasta lonkasta, joten käytettävissä on yksi vakuutusmäärä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A katsoo, että häntä on hoidettu kahden eri lonkan sairauden eli ahdaslonkkaoireyhtymän ja lonkan nivelrikon vuoksi. Hoitokulut on kuitenkin kohdistettu ainoastaan yhdelle sairaudelle. Lisäksi uusimmassa, joulukuussa 2015 otetussa takareiden magneettikuvassa on nähty viitteitä mahdollisesta lonkan osteonekroosista, joka on kolmas lonkan alueen sairaus ja mahdollinen lisäselitys A:n lonkkaongelmille. A vaatii, että ahdaslonkkaoireyhtymä, nivelrikko ja osteonekroosi käsitellään kukin omana sairautenaan.

A painottaa, että nivelrikko voi johtua eri syistä. Se, että hoitamaton ahdaslonkkaoireyhtymä altistaa lonkkaa ennenaikaiselle nivelrikolle eikä jonkin verran myöhässä aloitettu ahdaslonkkaoireyhtymän hoito välttämättä estä nivelrikon muodostumista, ei vielä todista, että juuri A:n nivelrikko johtuisi ahdaslonkkaoireyhtymästä. Edes A:n hoitava lääkäri, joka on yksi kokeneimmista ja pätevimmistä lonkkaspesialisteista Suomessa, ei pysty varmasti sanomaan, mikä on lopulta A:lla todetun nivelrikon perussyy. Myös A:n vasemmassa lonkassa on CAM-FAI, mutta nivelrikkoa siinä ei ole. Jos syy-yhteys CAM-FAI:n ja nivelrikon välillä olisi niin selkeä kuin vakuutusyhtiö väittää, pitäisi myös vasemmassa lonkassa olla oikeaa lonkkaa vastaava nivelrikko. A katsoo, että nivelrikko voi hänen kohdallaan johtua myös perintötekijöistä, idiopaattisesta osteonekroosista, urheillessa sattuneesta tapaturmasta tai jostain muusta ahdaslonkkaoireyhtymästä riippumattomasta syystä. Jos molemmat selitykset (se, että nivelrikko johtuu ahdaslonkkaoireyhtymästä ja se, että se ei johdu ahdaslonkkaoireyhtymästä) ovat mahdollisia eikä toista voida selvästi osoittaa toista todennäköisemmäksi, pitäisi tulkinnanvarainen asia ratkaista A:n hyväksi.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on toimittanut vielä lisäkirjelmän, jossa katsoo, ettei lausunnon antaja, dosentti Aarne Kivioja, ole pystynyt osoittamaan syy-seuraussuhdetta ahdaslonkkaoireyhtymän ja nivelrikon välillä. Lausunnossa mainitaan useita syitä, mistä nivelrikko voi aiheutua, ja mainitaan myös se, että nivelrikko syntyy usein ilman selittävää tekijää. Tällöin puhutaan idiopaattisesta eli primääristä nivelrikosta. A:n kohdalla se, että oikean lonkan nivelrikko voisi johtua systeemisistä riskitekijöistä, kuten esimerkiksi perinnöllisistä tekijöistä, on asian käsittelyssä kokonaan sivuutettu. Asiaa on käsitelty liikaa siitä näkökulmasta, että nivelrikko olisi sekundaarinen. A viittaa kantansa tueksi kahteen lääketieteelliseen katsausartikkeliin, joissa ei ole katsottu, että syy-seuraussuhde lonkan rakennevikojen ja nivelrikon välillä voitaisiin vahvistaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa asiassa. Arvioitaessa sitä, onko vakuutetun tilaa pidettävä yhtenä tai useampana sairautena, ratkaisevana pidetään yleensä tilan perussyytä, joka A:n tapauksessa on ahdas lonkka. Kyse on siten yhdestä oikean lonkan sairaudesta sekä sen tutkimuksesta ja hoidosta. Hoitokuluja ei voida erottaa erillisiksi vahingoiksi. Oikean lonkan sairauden osalta käytettävissä ollut vakuutusmäärä on täyttynyt, joten korvausta A:n oikean lonkan hoitokuluista ei voida enää maksaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääkärinlausunnot 17.10.2013 ja 17.2.2014, röntgenlausunto 10.2.2010, magneettikuvauslausunnot 20.9.2010 ja 22.12.2015 sekä sairauskertomustekstejä ajalta 16.9.2010 ̶ 22.12.2015.

Röntgentutkimuslähetteen 10.2.2010 mukaan A on aktiiviottelija, jolla on ongelmia (jäykkyyttä) lonkkien ja nivusten kanssa. Lonkkavammoja ei ole ollut. A on ohjattu lonkkien röntgentutkimukseen, jossa röntgenlausunnon 10.2.2010 mukaan on todettu oikealla lievästi vajaakehittynyt (dysplastinen) lonkkamaljakko. Oikeassa lonkassa on nähty huomattava nivelrikko, vasemman lonkan osalta löydös on ollut normaali. Leikkauskertomuksen 26.10.2010 mukaan A:n molemmissa lonkissa on todettu CAM-FAI eli ahdaslonkkaoireyhtymä. A:lle on tehty oikean lonkkanivelen tähystystoimenpide, jossa on siistitty rustovaurioita ja rustorenkaan (labrumin) vauriota, porattu lonkkamaljan rustottomille alueille reikiä uudisruston kasvun stimuloimiseksi ja hoidettu nivelen etuosassa ahdaslonkkaoireyhtymää liikaluun resektiolla eli osteoplastialla.

Leikkauskertomuksen 30.9.2011 mukaan 26.10.2010 tehty leikkaus on tuonut kiputilanteeseen jonkin verran helpotusta, mutta lonkan liikelaajuus erityisesti sisäkierron suuntaan on pysynyt vieläkin häiritsevän jäykkänä ja myös lonkan rasitussieto on ollut huonompaa kuin vasemmassa lonkassa. A ei oikean lonkan tuntemusten vuoksi ole kyennyt palaamaan aktiiviurheiluun. Kliinisessä kuvassa selvä kivuliaisuus ja liikerajoitus ovat edelleen olleet vallitsevat, minkä on tulkittu viittaavan FAI-ahtauteen. Arvio on vahvistunut kuvantamistutkimuksessa. Uudessa tähystyksessä 30.9.2011 on todettu uutta rustokasvua lonkkamaljan alueella. Rustorenkaassa on todettu hyvin rappeumaperäisen oloinen, sankatyyppinen repeämä, jonka johdosta on tehty osapoisto. Nivelen etuosasta on jälleen poistettu liikaluuta.

Leikkauskertomuksen 19.8.2013 mukaan A:n alkutoipuminen vuoden 2011 toimenpiteestä on ollut tyydyttävää ja A on jopa kyennyt palaamaan jonkinlaiselle kilpailutasolle. Sittemmin kivuliaisuus on palannut korostuneeksi. Lonkassa on alkanut ilmetä myös jumiutumistuntemuksia. Uudessa toimenpiteessä on siistitty rustovaurioita ja poistettu liikaluuta. Rustorenkaassa on todettu jonkinlaista uudiskasvua, vaikkakaan rustorenkaan rakenne ei ole ollut normaali. Merkintöjen 9.7.2015, 2.12.2015 ja 22.12.2015 mukaan lonkan oireilu on jatkunut ja hankaloitunut. A:n ollessa opiskelujaksolla Yhdysvalloissa on päädytty kokeilemaan kantasoluruiskehoitoa. Magneettitutkimuslausunnon 22.12.2015 mukaan tutkimuksessa on nähty oikealla reisiluun päässä ylhäällä löydös, jonka on tulkittu viittaavan joko rustovaurion etenemiseen tai erotusdiagnostisesti pieneen AVN-alueeseen (avaskulaarinen kuolio, osteonekroosi).

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiatuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja toteaa lausunnossaan, että lonkkanivel muodostuu pallomaisista lonkkamaljakon ja reisiluun yläpään toisiaan vasten liukuvista rakenteista. CAM tarkoittaa tilannetta, jossa tuo muoto ei olekaan aivan pallomainen. Sellaisessa tilanteessa epäsymmetrinen kohouma johtaa nivelkuopan rustorenkaan vaurioon ja nivelen rustopintojen vaurioitumiseen eli ennenaikaiseen nivelrikkoon. Este lonkkanivelen vapaalle liikkeelle voi olla myös nivelkuopan puolella, jos sen reunalla on ylimääräistä luuta. Molemmissa tapauksissa käytetään nimitystä FAI eli ahdaslonkkaoireyhtymä.

FAI syntyy, kun lonkkanivelen luut eivät kehity normaalisti kasvuiässä. Koska urheilijat kuormittavat lonkkaniveliään keskiväestöä enemmän, alkaa lievässäkin FAI:ssa oirekuva aikaisemmin kuin vähemmän liikkuvilla. Urheilun ja harjoittelun ei itsessään ole voitu osoittaa aiheuttavan FAI:ta. A on huippu-urheilija (10-ottelija). On ilmeistä, että hänellä on rakenteellisena ominaisuutena ollut lievää epäsymmetriaa molempien lonkkanivelten pallopinnoilla, mikä on tullut esiin jäykkyytenä jo nuoruusvuosina. Tämä lievä epäsymmetria on sitten voimakkaan kuormituksen kautta johtanut oikean lonkan rustorenkaan vaurioon sekä nivelrikkoon, jolloin tila on tullut oireisena esiin kivun muodossa. Toinen seikka, joka A:n tapauksessa voi vaikuttaa varhaisen nivelrikon syntyyn, on vajaakehittynyt lonkka. Vuoden 2010 röntgenlausunnossakin mainitaan vajaakehittynyt (lievästi dysplastinen) lonkka.

Kivioja toteaa, että lonkan nivelrikko ja osteonekroosi johtuvat A:n ikäluokan potilailla tyypillisimmin mm. lonkkanivelen rakenneviasta, tapaturman jälkitilasta tai reumasairaudesta. A:n tapauksessa lonkan rustorenkaan vaurio ja lonkan nivelrikko ovat erittäin todennäköisesti ahdaslonkkaoireyhtymän seurausta. Osteonekroosi on uusi asia ja siitä on esitetty vasta epäily. Osteonekroosi eli luukuolio syntyy reisiluun pään verenkiertohäiriöstä eikä sillä ole suoraa syy-yhteyttä lonkkanivelen rakennevikaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lla todettu ahdaslonkkaoireyhtymä, lonkan nivelrikko ja mahdollinen osteonekroosi korvata eri sairauksina vai onko niiden katsottava johtuvan samasta syystä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskirjan 29.8.2009 mukaan A:n sairausvakuutuksesta korvataan hoitokuluja samasta sairaudesta tai tapaturmasta enintään vakuutustapahtuman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä.

Hoitokuluvakuutuksen ehtojen kohdan 4.1 (Oikeus hoitokorvaukseen) mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun vakuutuksen voimassaoloaikana alkaneesta sairaudesta tai sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.

Asian arviointi

Nivelrikossa ruston tuhoutuminen saa ylivallan rustoa korjaavista tekijöistä. Vaurioitunut nivelrustokudos ei parane ennalleen ja muutokset etenevät yleensä hitaasti vuosien kuluessa. Nivelrikolle tyypillistä on rustopinnan vaurioituminen ja nivelruston osittainen häviäminen nivelpinnoilta. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan nivelrikkomuutokset voivat A:n ikäluokassa johtua mm. lonkkanivelen rakenneviasta, tapaturman jälkitilasta tai reumasairaudesta.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Selvitysten mukaan A:n oikean lonkan oireilua (kipua ja liikerajoitusta) on tutkittu ja hoidettu vuodesta 2010 alkaen. A:lla on todettu rakenteellinen ahdas lonkka eli CAM-FAI sekä lonkan nivelrikkomuutoksia. Asiassa on riitaa siitä, onko nivelrikko seurausta lonkan rakenteellisesta ahtaudesta vai jostakin muusta syystä. A on lisäksi esittänyt uutena mahdollisena syynä oireille reisiluun pään osteonekroosin eli luukuolion. A on entinen aktiivikymmenottelija. A:lla ei selvitysten mukaan ole todettu reumasairautta eikä hänellä ole ollut lonkkavammoja. Mahdollisten perintötekijöiden osuudesta ei ole esitetty muuta selvitystä kuin A:n väite. Ottaen huomioon todetun ahdaslonkkaoireyhtymän, A:n aiemman kuormittavan urheiluharrastuksen ja hankkimassaan asiantuntijalausunnossa sanotun Vakuutuslautakunta pitää A:lla todettujen lonkan nivelrikkomuutosten todennäköisimpänä syynä A:lla todettua ahdasta lonkkaa (CAM-FAI). Tällä perusteella lautakunta katsoo, että ahdaslonkkaoireyhtymän ja lonkan nivelrikon hoidossa on ollut kyse saman sairauden hoidosta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä tältä osin vakuutusehtojen mukaisina.

Siltä osin kuin A on esittänyt, että osa hoidon tarpeesta mahdollisesti johtuu reisiluun pään luukuoliosta, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei luukuoliota ole todettu, vaan siitä on esitetty vasta epäilys. Nyt käytettävissä olevilla selvityksillä ei lautakunnan näkemyksen mukaan voida katsoa, että osa kuluista liittyisi luukuolioon ja että ne siten johtuisivat eri sairaudesta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov