Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 24.5.2016 mukaan A:lle (s. 1944) määrättiin 30.3.2016 Ciprofloxacin-kuuri eturauhastulehduksen hoitoon. A:n vasen nilkka oli kipeä 5.4.2016 ja pohkeesta kuului rutinaa. Seuraavana yönä myös oikea nilkka kipeytyi takaa. Sairauskertomustekstin 6.4.2016 mukaan A:lla diagnosoitiin molempien akillesjänteiden tulehdus, mitä lääkäri piti Ciprofloxacinin haittavaikutuksena. Lääkitys lopetettiin. Kirurgian päivystyksessä todettiin 15.4.2016, että molemmat akillesjänteet olivat poikki. A haki oireiston johdosta korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä on lääkevahinkovakuutuksesta korvattava vahinko ja maksoi A:lle mm. haittaluokan 6 mukaisen korvauksen pysyvästä haitasta. Yhtiö hylkäsi A:n korvaushakemuksen ajalla 16.11.2016 ̶ 27.1.2017 annetusta fysioterapiasta sekä E-lääkärinlausunnossa 28.3.2017 ehdotetusta, kerran kuussa toteutettavasta fysioterapiasta. Yhtiö katsoi, ettei fysioterapialle ollut perustetta enää siinä vaiheessa, kun akillesjännevaurioiden toteamisesta oli kulunut yli puoli vuotta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Fysikaalisesta hoidosta on ollut apua A:n jalkojen toiminnan kannalta. Hoitojaksosta 16.11.2016 ̶ 27.1.2017 on A:lle jäänyt itse maksettavaksi Kansaneläkelaitoksen korvauksen jälkeen 780 euroa, mistä A hakee korvausta vakuutusyhtiöltä. Vakuutusyhtiölle lähetetyssä lääkärinlausunnossa on lisäksi pyydetty maksusitoumusta jatkofysioterapiaan, mitä ei ole myönnetty. A ihmettelee lisäksi, miten vakuutusyhtiön arvio pysyvästä haitasta voi poiketa hoitavan lääkärin arviosta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että sen fysioterapiasta ja pysyvästä haitasta antamat päätökset ovat olleet vakuutusehtojen mukaisia.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 23.1.2015 ̶ 28.3.2017.

Terveyskeskuksen sairauskertomusmerkinnän 30.3.2016 mukaan A on tullut vastaanotolle virtsaamisvaivan takia. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä on eturauhas- ja lisäkivestulehdus, ja määrännyt hoidoksi Ciprofloxacin-kuurin.

Sairauskertomustekstin 6.4.2016 mukaan A on ollut toisella paikkakunnalla lomamatkalla. Edellisenä päivänä oikea akillesjänne on kipeytynyt spontaanisti kävelyä haitaten ja illalla myös vasen. Vastaanotolle A on tullut hankalasti ontuen ja molempien akillesjänteiden ympärillä on todettu nestevaippaa. Akillesjänteiden toiminnot ovat olleet kunnossa ja jänteet on tunnustellen todettu aristaviksi, mutta ehjiksi. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä on akillesjänteiden tulehdus ja Ciprofloxacinin haittavaikutus. Lääkitys on lopetettu ja A:lle ohjeistettu akillesjänteiden suhteen täysi lepo ja uusi arviointi kotipaikkakunnalla.

Keskussairaalan kirurgian poliklinikan sairauskertomustekstin 15.4.2016 mukaan kävely on vastaanottokäynnin 6.4.2016 jälkeen ollut vaikeaa ja jalkaterän taivuttaminen jalkapohjan suuntaan (plantaarifleksio) on myös ollut hankalaa molempien jalkojen osalta. Molemmissa jaloissa on ollut turvotusta ja mustelmia. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu tunnon heikentyneen pohjehermon alueella. Nilkan taivutusvoimat ovat molemmin puolin olleet hyvin heikot ja Thompsonin testissä (akillesjänteen täydellisen repeämän osoittamiseen käytetty koe) nilkat eivät ole liikahtaneet ollenkaan. Tunnustellen on todettu kuoppa molempien akillesjänteiden yläosissa. Molempien akillesjänteiden on siten todettu olevan poikki, mitä on erittäin todennäköisesti pidetty Ciprofloxacinin haittavaikutuksena. A:lle on asetettu molempiin jalkoihin equinus-kipsit ja määrätty varauskielto. A on siirretty jatkokuntoutukseen terveyskeskukseen ja ohjeistettu fysioterapian aloittaminen seuraavalla viikolla. Kontrollikäynnillä 3.5.2016 kipsit on poistettu. A:lle on annettu käyttöön Walker-kävelytuet ja kyynärsauvat ja ohjeistettu varaus kivun sallimissa rajoissa. Lisäksi on ohjeistettu mobilisaatioharjoitteet ja varattu fysioterapeutin kontrolli kuuden viikon päähän.

Hoitomääräyksen 9.11.2016 mukaan terveyskeskuslääkäri on määrännyt A:lle 15 hoitokertaa fysioterapiaa lihasvoiman parantamiseksi, liikuntakyvyn parantamiseksi ja kipujen lieventämiseksi molemminpuolisen akillesjännerepeämän jälkeen.

E-lausunnossa 28.3.2017 on pyydetty maksusitoumusta fysioterapiaan kerran kuukaudessa jalkojen toimintakyvyn ylläpitämiseksi toistaiseksi. Liikkuminen on hankalaa molemminpuolisen akillesjännerepeämän vuoksi. A kävelee ilman apuvälineitä. Varpaille nousu ei onnistu ilman tukea, kantapäille nousu onnistuu. Periferisiä pulsseja ei ole saatu tunnustellen esille. Akillesjänteessä on ollut selkeä kuoppa molemmin puolin ja pohkeiden lihasmassa on selkeästi hävinnyt. Akillesjänteiden ultraäänitutkimuksessa on todettu, että ehjät jänteen päät ovat molemmilla puolilla noin 4 cm päässä toisistaan ja päiden välillä on arpikudosmassaa. Lausunnon mukaan jänteiden korjaustoimenpiteeseen ei ole mahdollisuuksia ja A:lle jää vammasta selkeä pysyvä haitta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse fysioterapian korvaamisesta sekä pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2016 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vamma tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a ̶ 2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälä säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita. Korvausta laskettaessa vähennetään etuudet, joihin vahingonkärsijällä on ilmeisesti oikeus julkisista varoista tai lakisääteisestä vakuutuksesta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain (459/2015) 85 §:n nojalla antaman asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan näitä arvioperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Haitta voi aiheutua yhden tai molempien alaraajojen toiminnanvajauksesta. Kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 ̶ 5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 6 ̶ 10, kun vahingoittuneella ilmenee ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:lle on 30.3.2016 määrätyn Ciprofloxacin-lääkekuurin seurauksena aiheutunut molempien akillesjänteiden repeämä. A:lle on 9.11.2016 määrätty 15 hoitokertaa fysioterapiaa lihasvoiman parantamiseksi, liikuntakyvyn parantamiseksi ja kipujen lieventämiseksi. Uusimman, 28.3.2017 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan fysioterapiaa on jatkossa suositeltu kerran kuukaudessa jalkojen toimintakyvyn ylläpitämiseksi. A:n liikkuminen on hankalaa molemminpuolisen akillesjännerepeämän vuoksi. A kävelee kuitenkin ilman apuvälineitä. Varpaille nousu ei onnistu ilman tukea. Kantapäille nousu onnistuu. Akillesjänteissä on selkeä kuoppa molemmin puolin ja pohkeiden lihasmassa on selkeästi hävinnyt.

1. Fysioterapia

Vakuutusyhtiö on hylännyt A:n korvaushakemuksen 9.11.2016 määrätyn 15 hoitokerran fysioterapiajakson sekä 28.3.2017 suositellun toistaiseksi jatkuvan kuukausittaisen fysioterapiakäynnin osalta. Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vakuutusehdoissa lueteltuja vahingonkorvauslain pykäliä. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen mm. tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista. Lainkohtaa koskevan hallituksen esityksen (HE 167/2003, vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §, yksityiskohtaiset perustelut) mukaan sairaanhoitokustannusten tarpeellisuutta koskevasta vaatimuksesta seuraa, että korvattavia ovat vain yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaiset tutkimukset ja hoidot.

Vakuutuslautakunta toteaa, että konservatiivisesti hoidettavien akillesjännevaurioiden korjaantuminen kestää kuukausia ja kokonaistoipuminen voi kestää jopa noin vuoden ajan. Lautakunta katsoo, että A:n tapauksessa fysioterapia on ollut perusteltua kuntoutumisen ollessa vielä kesken ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan fysioterapiakäynnit vaatimuksen mukaisesti siihen saakka, kun vahingon sattumisesta on kulunut yksi vuosi. Tämän jälkeenkin seuranta, jossa omatoimisen kuntoutuksen onnistumista voidaan arvioida, on tarpeen. Lautakunta suosittaa korvausta harvajaksoisista fysioterapeutin kontrolleista myös jatkossa.

2. Pysyvä haitta

Lääkevahingon kärsineelle korvattavalla haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä ja hankaluutta, jota vahinko eri tavoin aiheuttaa. Pääsääntöisesti edellytetään, että haitta on lääketieteellisin keinoin todettavissa. Korvattavaa haittaa ovat esimerkiksi vahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet, samoin kuin vahingosta aiheutunut fyysisistä tai psyykkisistä syistä johtuva toiminnanvajavuus. Pysyvänä haittana korvataan sellaiset henkilövahingon seuraukset, joiden voidaan korvauksen määräämishetken tietämyksen perusteella arvioida vaikuttavan vahinkoa kärsineen elämänlaatuun heikentävästi hänen loppuelämänsä ajan. Arvio haitan pysyvyydestä tehdään pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Korvaus pysyvästä haitasta suoritetaan siitä ajankohdasta alkaen, jolloin vahinkoa kärsineen terveydentila vahingon jälkeen on vakiintunut.

Pysyvän toiminnallisen haitan haittaluokan arvioinnissa käytetään vakiintuneen korvauskäytännön mukaan tapaturmavakuutuslain nojalla annettua haittaluokitusta. Haittaluokitukseen viitataan myös liikennevahinkolautakunnan normeissa ja ohjeissa, joita sovelletaan soveltuvin osin lääkevahinkovakuutuksesta maksettavaa korvausta määritettäessä. A:n henkilövahingon ilmetessä on voimassa ollut valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015.

Vakuutuslautakunta viittaa yllä olevaan kuvaukseen A:n vammoista aiheutuvasta toimintakyvyn alenemasta. Lautakunta katsoo, että A:lle aiheutunut toimintakyvyn alenema vastaa lähinnä haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua alaraajojen lievää toiminnanvajausta. Lautakunta pitää tällä perusteella vakuutusyhtiön maksamaa, haittaluokkaa 6 vastaavaa haittakorvausta riittävänä eikä suosita muutosta vakuutusyhtiön haittaa koskevaan korvauspäätökseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n fysioterapian vaatimuksen mukaisesti vuoden ajan vahingon sattumisesta lukien. Tämän jälkeiseltä ajalta lautakunta suosittaa yhtiötä korvaamaan harvajaksoiset fysioterapeutin kontrollit. Lautakunta ei suosita muutosta pysyvän haitan osalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio-Timonen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Jokelainen

Järvinen

Paakkari

Soinila