Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja A on tehnyt potilasvakuutuskeskukselle ilmoituksen potilasvahingosta 1.5.2015. Potilasvakuutuskeskus ei antanut itse asiassa päätöstä vaan päätyi pyytämään suoraan asiassa ratkaisusuositusta 22.4.2016 Potilasvahinkolautakunnalta.

A haki oikeusturvaetua potilasvahinkolautakunnan käsittelyä varten kotivakuutukseensa liittyvästä oikeusturvavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan asiaan ei voida myöntää oikeusturvaetua, koska asia ei ole vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla riitainen. Yhtiön toteaa, että vakuutusehtojen kohdan 191.4.1 mukainen vakuutustapahtuma on riita, joka on syntynyt, kun perusteeltaan ja määrältään yksilöidyt vaatimukset on kiistetty perusteen tai määrän osalta. Lisäksi vakuutusehdon mukaan 191.5.1 vakuutuksesta ei korvata vakuutetulle aiheutuvia kuluja asiassa, jossa vaatimuksen kiistämistä ei voida osoittaa. Yhtiö toteaa, että sille on toimitettu asiakirjajäljennökset, joissa vakuutettu on tehnyt vahinkoilmoituksen potilasvahingosta. Ilmoitukseen on kirjattu asian koskevan ongelmia näkökyvyssä, määrällistä vaatimusta ei ole esitetty. Potilasvakuutuskeskus ei ole antanut asiassa päätöstä (ei myönteistä eikä kielteistä). Sen sijaan potilasvakuutuskeskus on pyytänyt suoraan potilasvahinkolautakunnalta ratkaisusuositusta. Näin ollen yhtiö katsoo, että koska kiistämistä ei ole osoitettu ei myöskään vakuutustapahtumaa ole syntynyt.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A vaatii, että asiassa on tosiasiallisesti katsottava syntyneen riita, koska potilasvakuutuskeskus ei ole myöntänyt, että asiassa olisi käsillä potilasvahinko. Potilasvakuutuskeskus ei siis suostunut korvaamaan A:lle tapahtunutta potilasvahinkoa, vaan saattoi asian potilasvahinkolautakunnan ratkaistavaksi. A:n näkemyksen mukaan asia katsottiin riitautuneeksi 22.4.2016 vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla, kun A ei saanut vaatimuksensa mukaista ratkaisua. A ei myöskään ole edes voinut vielä esittää määrällisiä vaatimuksia, koska potilasvakuutuskeskus ei ole antanut asiassa päätöstä vaan siirtänyt asian suoraan potilasvahinkolautakunnan ratkaistavaksi.

A:n näkemyksen mukaan, jos katsottaisiin, että vakuutusehtoa on tulkittava yhtiön esittämällä tavalla, on silloin katsottava myös tämän tulkinnan johtavan kohtuuttomaan lopputulokseen vakuutetun näkökulmasta. Tallainen tulkinta tarkoittaisi sitä, että A menettäisi käytännössä tehokkaimman oikeussuojakeinonsa, eli valittamisen potilasvakuutuskeskuksen päätöksestä potilasvahinkolautakuntaan. Näkemyksensä tueksi A viittaa vakuutusyhtiöiden korvauskäytäntöihin potilasvahinkoasioissa sekä kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:ään sopimusehdon kohtuuttomuudesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja käsittelyn vaiheet sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.  

Yhtiö katsoo edelleen, ettei nyt käsillä olevassa tapauksessa ole syntynyt ehtojen tarkoittamaa riitaa, koska potilasvakuutuskeskus, jolle vaatimukset on esitetty, ei ole kiistänyt niitä miltään osin, vaan siirtänyt asian suoriaan potilasvahinkolautakunnan käsiteltäväksi, joka tulee antamaan asiassa oman ratkaisusuosituksensa. Potilasvahinkolautakunnan ratkaisusuosituksen jälkeen A:lla on käytettävissään kaikki muutoksenhakukeinonsa.

Vastineen mukaan ratkaisusuosituspyyntöasian olleessa vireillä potilasvahinkolautakunnassa, on korvauksen hakijalla halutessaan mahdollisuus esittää asiassa oma näkemyksensä ennen asian ratkaisemista lautakunnassa. Tämä ei kuitenkaan ole välttämätöntä, koska Potilasvahinkolautakunnan tehtävänä on hankkia asian ratkaisemiseksi tarpeelliset selvitykset ja vaatineet sen jälkeen, kun ratkaisusuosituksen pyytäjältä on saatu riittävät tiedot tapahtuneesta. Mikäli Potilasvakuutuskeskuksen asiassa aikanaan antama päätös on vakuutetulle kielteinen, katsotaan asian riitautuneen. Tässä vaiheessa yhtiö katsoo asian käsittelyn olevan kesken ja näin ollen A:n vaatimusta on pidettävä ennenaikaisena.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, ettei nyt sovellettavaa ehtokohtaa voida pitää kohtuuttomana. Kyseessä on vakiintuneessa korvauskäytännössä tunnettu ja yleisesti käytössä oleva oikeusturvavakuutuksen perustavanalaatuinen ydinehto, jonka ympärille koko vakuutustuote rakentuu. Oikeusturvavakuutuksen alkuperäisen, vakuutuksen perusolemusta määrittelevää vakuutusehtoa ei voida katsoa kohtuuttomaksi. Myöskään kyseisen ehdon soveltamisen ei voida katsoa johtavan kohtuuttomaan lopputulokseen tilanteessa jossa vakuutustapahtumaa ei ole sattunut.

Lopuksi yhtiö toteaa, ettei sen korvauskäytännössä ole tavattu katsoa korvattavaksi asioita, joissa oikeusturvahakemusta on pidettävä ennenaikaisena. Sinänsä potilasvahinkoa koskevat riidat ovat oikeusturvavakuutuksesta korvattavia, mikäli riita katsotaan syntyneeksi. Myöskään jossain tilanteessa mahdollisesti annettu virheellinen päätös korvattavuudesta ei tarkoita, että virhettä tulisi toistaa.

Edellä selostetuin perustein yhtiö katsoo, ettei asiassa annettua korvauspäätöstä ole aihetta muuttaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, onko tapauksessa käsillä vakuutusehtojen mukainen riita-asia. Lisäksi kysymys on siitä, johtaako riita-asian syntymistä koskevan ehtokohdan soveltaminen tässä tapauksessa kohtuuttomuuteen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan yksityishenkilön oikeusturvavakuutus koskee vakuutettua yksityiselämään liittyvissä asioissa. Vakuutuksen tarkoituksena on korvata vakuutetun välttämättömät ja kohtuulliset asianajo- ja oikeudenkäyntikulut, jotka ovat aiheutuneet lakimiesavun käyttämisestä riita-, rikos- ja hakemusasioissa kohdassa 4 tarkoitetuissa vakuutustapahtumissa.

Ehtojen kohdan 4 mukaan vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma on riita- ja hakemusasiassa riidan syntyminen. Riita on syntynyt, kun perusteeltaan ja määrältään yksilöity vaatimus on kiistetty perusteen tai määrän osalta.

Ehtokohdan 5.1 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutetulle aiheutuvia kuluja asiassa, jossa vaatimuksen kiistämistä ei voida osoittaa

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvattava on riita- ja hakemusasiassa riidan syntyminen. Riita on syntynyt, kun perusteeltaan ja määrältään yksilöity vaatimus on kiistetty perusteen tai määrän osalta.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutettu A oli tehnyt silmäleikkausta koskevassa asiassaan korvaushakemuksen potilasvakuutuskeskukselle, joka ei itse ottanut asiaa käsittelyynsä vaan päätti siirtää asian suoraan potilasvahinkolautakunnan ratkaistavaksi. Yhtiön mukaan, koska keskus ei ollut antanut asiasta päätöstä, ei asiassa voitu katsoa syntyneen ehtojen tarkoittamalla tavalla riitaa, koska A:n esittämiä vaatimuksia ei ollut sen enempää kiistetty kuin myönnettykään. A katsoi että asiaa pidettävä tosiasiassa riitautuneena, koska keskus ei myöntynyt hänen esittämiin vaatimuksiin potilasvahingon toteamisesta.

Lautakunnan käsityksen mukaan on ilmeistä, ettei potilasvakuutuskeskukselle saatetun asian siirtämistä suoraan potilasvahinkolautakunnan käsiteltäväksi voida pitää tavanomaisena menettelynä potilasvakuutuskeskuksessa. Niin ikään lautakunta katsoo, että potilasvakuutuskeskuksen ratkaisua siitä, ettei se itse käsittele asiaa ja näin pyytämällä suositusta suoraan lautakunnalta, keskus on katsonut, ettei A:n vaatimuksiin voida myöntyä. Näin ollen on nyt käsillä olevassa asiassa Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta riidasta. Vakuutuslautakunta katsoo, että potilasvahinkoasialle on ominaista se, ettei määrällistä vaatimusta voida esittää ennen sen ratkaisemista onko kysymyksessä ylipäätään potilasvahinko.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa A:lla ei ole ollut mahdollista esittää asiassa määrältään yksilöityä vaatimusta ehtojen sanamuodon edellyttämällä tavalla vastapuolestaan, eli potilasvakuutuskeskuksesta johtuvien seikkojen vuoksi. Lautakunta ottaa asian arvioinnissa huomioon myös sen, että potilasvahinkoasiassa tavanomainen muutoksenhaku kulkee nimenomaan potilasvahinkolautakunnan kautta. Mikäli asiassa on annettu potilasvakuutuskeskuksen kielteinen päätös, on asianomistajalla mahdollisuus valittaa potilasvahinkolautakuntaan ja tähän asiaan myös on yleensä myönnettävissä oikeusturvaetu. Lautakunta katsoo myös, ettei nyt käsillä olevan riita-asian kulku eroa tästä menettelystä niin merkittävästi, että tässä asiassa voitaisiin A:lta evätä oikeusturvaetu.

Asian ratketessa edellä esitetyllä tavalla, ei ehdon kohtuuttomuus ei tule tapauksessa arviotavaksi.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa myöntämään asiassa A:lle oikeusturvaedun.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Karimäki

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Hirviniemi

Korpiola

Rusanen