Tapahtumatiedot

Asiakas on ollut matkalla Virossa. Asiakkaalla on tullut 27.10.2016 äkillinen ja pitkäkestoinen ylävatsakipu sekä pahoinvointi, joten asiakas on hakeutunut paikalliseen sairaalaan 28.10.2016. Asiakkaalla on tutkimuksissa todettu sappikivilöydös ja kolekystiittiin viittaavaa. Asiakkaalla on diagnosoitu sappikivitauti. Asiakas ja hänen miehensä ovat palanneet erityisjärjestelyin laivalla Suomeen 28.10.2016. Asiakkaan hoitoa on jatkettu sairaalassa kotimaassa 29. – 31.10.2016. Myöhemmin 31.1.2017 asiakkaalle suoritettiin sappirakon poistoleikkaus. Asiakas on hakenut korvausta aiheutuneista hoitokuluista sekä matkan keskeytymisestä aiheutuneista kuluista matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle aiheutuneet hoitokulut matkakohteessa ennen matkaa olleen sairauden odottamattoman pahenemisen johdosta. Vakuutusyhtiön mukaan olemassa olevan sairauden pahentumisena korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen hoito matkakohteessa. Vakuutusyhtiö ei ole korvannut kotiinkuljetuskustannuksia eikä kotimaassa annettua hoitoa.

Asiakkaan vaatimukset FINEssä ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on edelleen vaatinut korvausta matkan keskeytymisestä sekä kotimassa annetusta hoidosta ja leikkauksesta aiheutuneiden kulujen korvaamista. Asiakas kertoo valituksessaan, ettei hänellä ole aikaisemmin ollut mitään oireita tai vaivoja sappeen liittyen. Asia on tullut asiakkaalle täytenä yllätyksenä. Asiakkaan mukaan kyseessä ei voi olla jo ennen matkaa olemassa olevan sairauden paheneminen. Asiakas myös toteaa, että hän ei olisi selvinnyt kuntonsa johdosta yksin matkasta kotimaahan, joten asiakkaan miehen oli myös keskeytettävä matkansa.

Vakuutusyhtiö on vastauksessaan toistanut kielteisen päätöksensä. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan sairauden diagnoosina on ollut sappirakon tulehdus, johon sopivat löydökset todettiin leikkauksessa. Tulehduksen taustalla on vakuutusyhtiön mukaan vähitellen kehittyvä sappinesteen kulkuhäiriö, joka johtaa niin ikään vähitellen tulehduksen kehittymiseen. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä oleva sairaus on ollut olemassa jo ennen matkaa.

Sopimusehdot

Vakuutusehdot

4. Korvattavat vahinkotapahtumat

Matkasairaus

Matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana.

Vakuutuksesta korvataan sairaudenhoito vain, jos lääkärinhoito on alkanut matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä, paitsi kun kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pitempi.

Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa enintään 10 päivän ajan hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä.

Matkan peruuntuminen tai keskeytyminen

Matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti

- vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi

- vakuutetun mukana matkustavan vakuutusehdoissa määritellyn lähiomaisen vakavan, äkillisen ja odottamattoman sairauden, tapaturman tai kuoleman vuoksi

- vakuutetun vakuutusehdoissa määritellyn muun kuin mukana matkustavan lähiomaisen vakavan, äkillisen ja odottamattoman sairauden, tapaturman tai kuoleman vuoksi

- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneen odottamattoman ja merkittävän aineellisen vahingon vuoksi.

Keskeytymisen syyn pitää ilmetä matkan alkamisen jälkeen.

Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein. Omaisuusvahingoissa pakottavuus on olemassa, jos vahinko edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla.

Ratkaisusuositus

Asiakkaan tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakkaalla matkalla oireilemaan alkaneet sappikivet sekä kolekystiittiin viittaava oireilu katsottava matkasairaudeksi vai ennen matkaa alkaneen sairauden pahenemiseksi.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakkaalla on käytettävissä olevien selvitysten mukaan alkanut matkalla äkillinen ja pitkäkestoinen ylävatsakipu sekä pahoinvointi. Asiakas on hakeutunut sairaalaan, jossa hänellä on todettu sappikivet sekä myös kolekystiittiin viittaavaa. Asiakkaan diagnoosina on ollut asiakirjojen mukaan sappikivitauti. Asiakkaan sappikivitaudin hoitoa on jatkettu Suomessa, ja asiakkaalle on myös myöhemmin suoritettu sappirakon poisto.

Asiakkaalla matkalla diagnosoitu sappikivitauti, vaikka se on ollut ennen matkaa oireeton, on yleisen lääketieteellisen tiedon mukaan kehittynyt jo ennen matkaa. Koska nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana, katsoo FINE, ettei asiakkaalla diagnosoitu sappikivitauti ole vakuutusehtojen mukainen matkasairaus.

Vakuutuksen ehtojen mukaan ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa enintään 10 päivän ajan hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia.

FINEn käytettävissä olevien selvitysten perusteella asiakkaalla aikaisemmin oireettomana ollut sappikivitauti on alkanut oireilemaan matkalla äkillisesti ja odottamattomasti, joten kyseessä on katsottava olevan ennen matkaa olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen.

Nyt käsillä olevien vakuutusehtojen mukaan ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta korvataan välttämättömät ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa enintään 10 päivän ajalta. Vakuutuksen ehtojen mukaan muita kustannuksia ei korvata. Siten asiakkaan vaatimat kulut koskien sairauden hoitoa Suomessa sekä keskeytynyttä matkaa, eivät nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa tule vakuutuksesta korvattavaksi.

Edellä mainituin syin FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan päätöstään.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi