Tapahtumatiedot

Vakuutettu A potkaisi 21.2.2017 jalkapallopelissä palloa oikealla jalalla, jolloin vasen jalka petti ja naksahti kovalla äänellä. Polvi myös vääntyi. Polveen tehtiin 14.3.2017 leikkaustoimenpide, jossa siistittiin polvilumpiossa todettua rustovaurioaluetta. Polven tutkimus- ja hoitokuluista haettiin korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturmavamman tutkimuskuluna lääkärikäynnit 23.2.2017 ja 1.3.2017 sekä polveen 24.2.2017 tehdyn magneettitutkimuksen. Tämän jälkeen aiheutuneita kuluja yhtiö ei korvannut. Yhtiö katsoi, etteivät leikkauksessa tehdyt löydökset sopineet tapaturman aiheuttamiksi, vaan viittasivat polvilumpion tavantakaisen sijoiltaanmenon aiheuttamiin vaurioihin.

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A:n oikea polvi oli vaurioitunut jalkapallopelissä heinäkuussa 2016 ja leikattu elokuussa 2016. Vakuutusyhtiö korvasi tämän tapaturman. Vasemman polven tapaturma sattui helmikuussa 2017, kun A oli aloittanut harjoittelun uudelleen oikean polven leikkauksen jälkeen. A tuli juosten pelitilanteeseen ja potkaisi palloa. Potkaistessa paino siirtyi vasemmalle eli tukijalalle, joka vääntyi tässä tilanteessa ja polven rustoa murtui. Tapaturman jälkeisessä magneettikuvassa näkyi irrallinen rustonkappale.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n vasemman polven vaurio on johtunut jonkinlaisesta kehityshäiriöstä tai epämuodostumasta. A on kuitenkin harjoitellut jalkapalloa seurassa jo 4 ̶ 5-vuotiaana ja 8-vuotiaasta alkaen seuran edustusjoukkueessa. Hän on vuosikausia harjoitellut 4 ̶ 7 kertaa viikossa. A:n huoltaja ihmettelee, miten polviongelmat eivät ole tulleet esiin aikaisemmin, edes voimakkaan kasvun vuonna 2015. Leikannut lääkäri on pitänyt polven vammaa tapaturmaperäisenä.

Vakuutusyhtiö on lisäksi esittänyt kantanaan, ettei vahinkotapahtuma ole ollut vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma, johon liittyy ulkoinen tekijä. A:n huoltaja toteaa, että vammaan johtaneessa tilanteessa on ollut ainakin yksi ulkoinen tekijä, pallo. Ulkoisia tekijöitä on ollut montakin, riippuen siitä, mitä sillä tarkoitetaan: vauhtia, palloa, potkaisemista, vääntymistä tai jotakin muuta. Kyse on siitä, miten asiat halutaan nähdä ja selittää.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A:n huoltaja on vielä toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa toteaa, että vuoden 2016 korvattu tapaturma ja vuoden 2017 tapaturma ovat olleet keskenään vastaavat. Polvi on kummallakin kerralla ollut erittäin turvonnut ja hyvin kipeä. Polvessa havaittiin jonkun päivän kuluttua tapaturman sattumisesta tehdyssä magneettitutkimuksessa irtokappale, jota ei enää havaittu leikkauksessa. Jos polvessa olisi ollut pitkään irtokappale pyörimässä ja hioutumassa, A ei olisi voinut pelata eikä kävelläkään. Vuonna 2012 tehdyissä tutkimuksissa tuolloin 12-vuotiaalla A:lla ei ole todettu mitään rustonpehmentymää, vaan tuolloisissa polvioireissa oli todennäköisesti kyse vain ikäkaudelle tavanomaisesta kipuoireyhtymästä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa. Alkuvaiheen tiedoissa ei ole kuvattu sattuneen vakuutusehtojen tarkoittamaa yksittäistä, ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Leikkauskertomuksen 14.3.2017 mukaan polvilumpio on erittäin liikkuva etenkin ulko- mutta myös sisäsivun suuntaan, eli kyse on selkeästä väljyydestä. Leikkauksessa ei ole todettu irtokappaletta eikä tapaturmaan sopivaa muutosta, ei verenvuotoa eikä ruston akuuttiin repeämään sopivaa löydöstä. Näin ollen ei ole aihetta korvauspäätöksen muuttamiseen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 23.2.2017 ja 1.3.2017, magneettitutkimuslausunnot 14.2.2012 ja 24.2.2017 ja sairauskertomustekstejä ajalta 13.2.2012 ̶ 14.3.2017. Lisäksi lautakunnan käytössä on CD-levy vasemman polven magneettitutkimuksesta 24.2.2017. Vuoden 2012 selvitykset on toimitettu lautakunnalle asiantuntijalausunnon hankkimisen jälkeen.

Sairauskertomustekstin 13.2.2012 mukaan A:lla on ollut viikon verran oikean polven kipua. Kipu on alkanut nopeasti ilman tapaturmaa. Aluksi polvi on ollut hyvin kipeä eikä oikealla jalalla ole kunnolla kestänyt astuakaan. A:n oltua poissa harjoituksista kipu on lieventynyt, mutta tuntunut edelleen. A:lla on ollut tunne, että jotain olisi välissä polven sisällä. Vastaanotolla A on kävellyt normaalisti, kyykistyessä molemmin puolin polven linjaus on ollut hieman sisäsivulle painottuva ja provosoinut polvikivun sisäsivulle. Tunnustellen arkuutta on todettu lähinnä reisiluun sisänivelnastan alueella. Turvotusta ei ole todettu, liikelaajuudet ovat olleet täydet, lihasten kiinnitysalueet eivät ole aristaneet ja polvilumpion höyläys on ollut kivuton. Polvi on ollut vakaa. Sisänivelkierukan provokaatio ja Wilsonin testi ovat provosoineet jonkin verran kipua. Toisaalta kipua on tuntunut sisimmän nivelkalvopoimun alueella. Lääkäri on arvioinut kliinisen tilan perusteella, että kyseessä voi olla jopa OCD-vaurio (osteochondritis dissecans, polven nivelruston alaisen luun sairaus) tai mahdollisesti sisänivelkierukasta tai nivelkalvopoimusta peräisin oleva kipu. A:lle on tehty lähete magneettitutkimukseen, jossa ei lausunnon 14.2.2012 mukaan ole todettu nestelisää, repeämiä nivelkierukoissa tai osteokondriittipesäkkeitä. Risti- ja sivusiteet ovat olleet säännölliset, rasitusosteopatiaan tai irtokappaleisiin viittaavaa ei ole todettu ja polven ojentajamekanismi ja jännerakenteet ovat kuvantuneet tavallisina. Limapussintulehduksia, nivelkalvopoimuja tai nivelkalvotulehdukseen viittaavaa ei ole todettu. Lihasrakenteet ovat näkyviltä osin olleet tavalliset. Tutkimuksessa ei ole todettu mitään polven sisäsivun kipua selittävää. Merkinnän 16.2.2012 mukaan on arvioitu, että kipu selittynee hyvänlaatuiselta, toiminnalliselta pohjalta. Merkinnän 7.5.2012 mukaan polvi on kolme viikkoa aiemmin kipeytynyt uudelleen leirin yhteydessä. Tilannetta on pidetty ensisijaisesti SLJ-taudista eli rasitusperäisestä ns. hyppääjän polvesta johtuvana.

Sairauskertomustekstin 10.8.2016 mukaan A:n oikean polven sisäsyrjään on 13.7.2016 jalkapallopelissä taklaustilanteessa osunut isku, minkä jälkeen polvi on kipeytynyt ja turvonnut. Tapahtuneen jälkeen polvessa on ollut muljahtelua ja lukkiutumista. Magneettitutkimuksessa on todettu polvilumpion sisäsivulla reilu, osittain IV asteen rustovaurio ja senttimetrin läpimittainen ruston irtokappale nivelessä sekä toinen, pienempi rustovaurio. Polven lukkiutumisoireen vuoksi on päädytty tähystykseen, jossa rustovaurioaluetta on puhdistettu ja poistettu irralliset rustonkappaleet sekä tehty mikrofraktuuraporaukset, joilla pyritään stimuloimaan uudisruston kasvua.

Ortopedin E-lääkärinlausunnon 23.2.2017 mukaan A on kuntoutunut elokuun 2016 leikkaustoimenpiteestä ja palannut nyt jalkapalloharjoituksiin. Harjoituksissa 21.2.2017 A on potkaissut palloa oikealla jalalla, jolloin vasen tukijalka on pettänyt alta, naksahtanut ja kipeytynyt voimakkaasti. Vastaanotolla A on kävellyt vasenta alaraajaa ontuen. Polvessa on todettu nestelisää. Liikelaajuus on ollut 0 ̶ 130 astetta ja polvi on ollut vakaa. Vastustetussa polven ojennusliikkeessä on tuntunut nivelensisäistä kipua. Sääriluun kyhmyn päällä on ollut hieman verenpurkaumaa, mutta se on ollut tunnustellen täysin aristamaton. Ortopedi on epäillyt nivelensisäistä vammaa, mahdollisesti irtokappaletta, ja ohjannut A:n magneettitutkimukseen. Magneettitutkimuslausunnon 24.2.2017 mukaan tutkimuksessa on todettu polven nestelisää. Reisiluun ulomman nivelnastan nivelpinnan takaosien ja nivelkapselin välissä nivelen sisällä on näkynyt laakeanmuotoinen ja pehmeäreunainen, osin luinen ja osin rustoinen irtokappale, joka on ollut kooltaan 17 x 13 x 4 millimetriä. Kantavat rustopinnat ovat olleet siistit. Polvilumpion rustopinnalla on alaosassa todettu rustovaurioita noin 20 x 14 millimetrin kokoisella alueella. Samalla alueella on todettu epäsäännöllisyyttä luupinnassa ja vähäistä luun pinnan alaista nesteilyä. 

A on 1.3.2017 ollut oikean polven tähystyksen tehneen ortopedin vastaanotolla. E-lausunnon 1.3.2017 mukaan vasemmassa polvessa on edelleen ollut kipua ja turvotusta ja A on kävellyt jonkin verran ontuen. Polvilumpio on todettu kaikkiin suuntiin liikkuvaksi. Polvinivel on ollut tukeva. Ortopedi on ehdottanut leikkaushoitoa magneettitutkimuksessa nähdyn irtokappaleen kiinnittämiseksi tai poistamiseksi. Leikkauskertomuksen 14.3.2017 mukaan polvilumpio on todettu toimenpiteessä erittäin liikkuvaksi erityisesti ulkosivun, mutta myös sisäsivun suuntaan. Polvinivelessä on todettu jonkin verran irrallista rustokappaletta. Polvilumpion alareunassa enemmän sisäsivuun painottuen on ollut reilun senttimetrin läpimittainen IV asteen rustopuutosalue ja tämän yhteydessä rusto on ollut hapsuista ja repaleista. Magneettikuvauksessa nähtyä irtokappaletta ei ole todettu. Polvilumpion rustovaurion reunat ja pohja on siistitty ja tehty mikrofraktuuraporaukset.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, käsikirurgian dosentti, kirurgian, käsikirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta, jolla on lastenortopedian ja -traumatologian erityispätevyys. Nietosvaaralla on ollut lausuntoa laatiessaan käytössään ne lääketieteelliset ja muut selvitykset, jotka on toimitettu Vakuutuslautakunnalle 11.7.2017 mennessä.

Nietosvaara toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:n vasen polvi on kipeytynyt sen pettäessä laukaisutilanteessa. A:lle on tehty kolmen päivän kuluttua vammasta magneettitutkimus, missä näkyy pyöreäreunainen osin luinen ja osin rustoinen irtokappale. Nietosvaara katsoo, ettei kappale ole voinut muotonsa takia irrota kolmea päivää aikaisemmin. Polvilumpion nivelruston alaosassa on näkynyt rustovaurio vastaavan kokoisella alueella. Tämäkään rustovaurioalue ei ole syntynyt äskettäin ennen kuvauspäivää, vaan kuukausien kuluessa. Merkittävää tuoreeseen vammaan liittyvää hohkaluun turvotusta ei ole näkynyt.

A:lle on tehty vasemman polven tähystystutkimus kolmen viikon kuluttua vammasta, jolloin on todettu magneettikuvausta vastaavat löydökset. Pyöreäreunaista irtokappaletta ei ole löydetty; se on todennäköisimmin siirtynyt nivelen takaosiin näkymättömiin. Polvilumpion rustossa on todettu vanhaan, sairausperäiseen vaurioon sopivat löydökset. Polvilumpio on lisäksi todettu epävakaaksi. Polvessa ei ole ollut verta eikä mitään sellaisia löydöksiä, jotka olisivat voineet syntyä vain kolme viikkoa aikaisemmin.  

Nietosvaara katsoo, että A:lla on molempien polvilumpioiden epävakaus ja tähän ainakin osittain liittyvä polvilumpion nivelruston sairaus. Tämä sairaus on johtanut molempien polvilumpioiden nivelruston vaurioon ja osittaiseen irtoamiseen. A:n molemmissa polvissa on todettu kiistatta em. sairauteen sopivat löydökset tähystysleikkauksissa. Polvilumpion nivelruston osittainen luuta sisältävä, vammasta johtuva irtoaminen johtaa väistämättä verenvuotoon polviniveleen. Niveleen valuneen veren häviämiseen menee kauemmin kuin 3 viikkoa. Vammasta irronneet nivelpintakappaleet ovat teräväreunaisia ja ne pyöristyvät vasta useiden viikkojen/kuukausien kuluessa. A:n vasemman polven magneettitutkimuksessa näkyy tällainen kauan sitten irronnut kappale, joka on sitten todennäköisesti kulkeutunut polvinivelen takaosiin, eikä sitä ole tähystyksessä voitu poistaa.

Nietosvaara pitää perusteltuna korvata tutkimus- ja hoitokuluja tapaturman lukuun 1.3.2017 saakka.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n vasemman polven tutkimus- ja hoitokulut vastaanottokäynnin 1.3.2017 jälkeiseltä ajalta korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1 ̶ 200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan A on 21.2.2017 ollut jalkapalloharjoituksissa ja potkaissut palloa oikealla jalalla, jolloin vasen jalka on pettänyt, naksahtanut ja polvi on vääntynyt ja kipeytynyt. Polveen on 24.2.2017 tehty magneettitutkimus, jossa on todettu polven nestelisää, laakean muotoinen ja pyöreäreunainen osin luinen ja osin rustoinen irtokappale, rustovaurioalue polvilumpion rustopinnalla alaosassa ja samalla alueella epäsäännöllisyyttä luupinnassa ja vähäistä luun pinnan alaista nesteilyä. Polven tähystyksessä 14.3.2017 polvilumpio on todettu erittäin liikkuvaksi.  Polvinivelessä on todettu jonkin verran irrallista rustonkappaletta; magneettitutkimuksessa nähtyä irtopalaa ei ole löydetty. Polvilumpion alaosassa on ollut rustopuutosalue, jossa rusto on ollut hapsuista ja repaleista. Aluetta on siistitty ja tehty mikrofraktuuraporaukset uudisruston kasvun stimuloimiseksi.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n polvessa magneettitutkimuksessa nähty irtokappale ei muodoltaan ole sopinut kolmea päivää ennen tutkimuspäivää irronneeksi. Lisäksi ei ole ollut havaittavissa tuoreeseen vaurioon viittaavaa hohkaluun turvotusta. Polven tähystyksessä ei ole todettu verta polvinivelen sisällä, mikä myös puhuu löydöksen tuoreutta vastaan. Vakuutuslautakunta katsoo A:n polvesta tehtyjen löydösten ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella tapauksessa jäävän osoittamatta, että A:n vasemman polven tutkimuksen ja hoidon tarve 1.3.2017 jälkeen liittyisi 21.2.2017 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Lautakunta pitää tällä perusteella vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Varapuheenjohtaja Kummoinen
Sihteeri Laine

Kokoonpano:
Melander (pj.)
Ahlroth
Kummoinen (varapj.)
Niklander
Sibakov