Tapahtumatiedot

Vakuutettu A liukastui 3.12.2016 kotonaan ja kaatui vasen olkapää edellä. Olkapäähän tuli heti kova kipu ja liikerajoitus. A hakeutui oireiden vuoksi hoitoon 5.12.2016. Magneettikuvauksessa 7.12.2016 todettiin ylemmän lapalihasjänteen repeämä ja olkapää tähystettiin 14.12.2016. A haki olkapään tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen leikkaushoidon osalta katsoen, että olkapäästä tehdyt löydökset olivat rappeumaperäisiä. Magneettitutkimuksessa oli nähty solis-lapaluunivelen iänmukaista kulumaa, sijaintinsa perusteella rappeumaperäiseksi sopiva kiertäjäkalvosinvaurio ja lievästi alaspäin kaareva lapaluun olkalisäke ns. ahdasolkaoireyhtymään sopien. Yhtiö katsoi, että kuvatun kaltainen tapaturma aiheuttaisi terveeseen olkapäähän venähdysvamman, joka paranee itsestään kahden ̶ neljän viikon kuluessa eikä vaadi jatkotutkimuksia tai -hoitoa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Hoitavien lääkärien lausuntojen mukaan A:n vasemmassa olkapäässä ei ole todettu ahtautta. Lihasmassa on ollut hyvä, mikä on sopinut tuoreeseen repeämään. A katsoo, että hänelle sattunut tapaturma on laadultaan ja voimakkuudeltaan ollut riittävä aiheuttamaan entuudestaan terveen kiertäjäkalvosimen jänteen repeämän. Olkapään leikkaustoimenpide, siihen liittyvä jälkitarkastus ja fysikaalinen hoito tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi A vaatii korvausta matkakuluista, mikäli ne vakuutusehtojen mukaan kuuluvat korvattavien kulujen piiriin.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on toimittanut lisäkirjelmän, jonka liitteenä on leikkauksen suorittaneen olkakirurgin lausunto. Lausunnon mukaan kyseessä on ollut suurienerginen tapahtuma aiemmin terveeseen olkapäähän. Kuvissa ja tähystyksessä on todettu normaalinpaksuiset jänteet eikä mitään ahtauden tai hankauksen merkkejä jänteessä. Toipuminen on sujunut odotetusti. Leikannut lääkäri pitää repeämää tapaturmaperäisenä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää tekemäänsä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena. Yhtiö toteaa, että hoitokertomuksissa mainitaan olkanivelessä olleen lievää rappeumaperäistä reunavallia. Tapaturmaisia luumuutoksia tai sijoiltaanmenoa ei ole todettu. Leikkaustoimenpiteessä olkalisäkkeen alapinta on puhdistettu ja olkalisäkkeeseen on tehty akromionplastia eli alapintaa on suoristettu luuta poistamalla, jotta olkalisäkkeen alainen tila laajenisi. Leikkauskertomuksessa ei ole mainintaa jänteen tilasta, mutta lääkäri on maininnut kysyttäessä vakuutetulle, että kiertäjäkalvosimen jänne on ollut aivan sileä eikä hankaantumiseen viittaavaa rispaantumista ole nähty.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 8.12.2016, magneettitutkimuslausunto 7.12.2016 ja sairauskertomustekstejä 5.12. ̶ 31.1.2016. Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on vielä toimittanut leikanneen lääkärin 17.8.2017 päivätyn lausunnon.

Tapaturman jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin 5.12.2016 sairauskertomustekstin mukaan A on 3.12.2016 liukastunut kotona lattialla ja kaatunut vasen olka edellä etuviistosta maahan. Olkapää on kipeytynyt heti ja jäänyt liikerajoitteiseksi eikä ole kestänyt nostoja tai kyljellä nukkumista. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu aktiivisen etunoston onnistuvan 90 asteeseen, sivunoston ja ulkokierron 80 asteeseen. Sisäkierrossa käsi on mennyt ensimmäisen lannenikaman tasolle. Ahtaumatestit ovat olleet kivuttomat. Röntgentutkimuksessa on todettu olkanivelessä lievää rappeumaperäistä reunavallia ja kiertäjäkalvosimen kiinnityskohdassa hento kalkkijuoste. Magneettitutkimuslausunnon 7.12.2016 mukaan magneettitutkimuksessa on todettu 15 mm leveä ja 14 mm pitkä ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä jänteen kiinnityskohdassa. Lihaksen massa on ollut hyvä, joten repeämä on sopinut tuoreeksi. Kiertäjäkalvosimen muut jänteet ja hauislihaksen pitkän pään jänne ovat olleet ehjät. Olkalisäke-solisluunivelessä on ollut jonkin verran nivelrikkomuutosta ja olkalisäkkeen alapinta ns. II tyyppiä (kaareva).

Leikkauskertomuksen 14.12.2016 mukaan tähystystoimenpiteessä on todettu siistit nivelpinnat, normaali olkanivelen nivelkuopan rustorengas ja normaalit hauislihaksen pitkän pään jänne ja lavanaluslihaksen jänne. Ylemmässä lapalihasjänteessä on ollut läpirepeämä. Jänne on ollut normaalin paksuinen ja terve muilta osin. Toimenpiteessä jännerepeämä on korjattu ja olkalisäkettä muovattu siten, että olkalisäkkeen alapinta on tullut suoraksi. Leikannut lääkäri katsoo lausunnossaan 17.8.2017, että kysymyksessä on ollut tapaturmainen jännerepeämä. Tapaturma on ollut suurienerginen ja johtanut olkapään välittömään toimintakyvyttömyyteen. Revennyt jänne on ollut normaalin paksuinen ja olkalisäkkeenalainen tila normaalin levyinen; ahtautta ei ole todettu. Jänteessä ei ole ollut hankaumajälkiä tai muutakaan ahtauden merkkejä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin. Karjalainen katsoo, että todettu kiertäjäkalvosimen kiinnitysalueen repeämä johtuu jännerakenteen ennen vahinkoa tapahtuneesta heikentymisestä ja olkalisäkkeenalaisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta. Kuvattu vahinkomekanismi ei ole riittävä aiheuttamaan terveen kiertäjäkalvosimen repeämän syntyä eivätkä todetut muutokset myöskään ajallisesti sovi vahinkotapahtuman aiheuttamiksi. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyvinä alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien magneettitutkimuksen 7.12.2016 ja sen kuulemiskäynnin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata tapaturmaan 3.12.2016 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan (…) tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 7 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan (…) jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan A on 3.12.2016 liukastunut lattialla ja kaatunut vasen olka edellä maahan, mistä on seurannut vasemman olkapään välitön kipeytyminen ja liikerajoitus. Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturma on lautakunnalle toimitettujen selvitysten perusteella ollut suhteellisen voimakasenerginen ja laadultaan sellainen, joka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voi aiheuttaa repeämän myös entuudestaan terveeseen kiertäjäkalvosimen jänteeseen. Lisäksi A:n vamman tapaturmaperäisyyden puolesta puhuvat oireiden välitön ilmaantuminen tapaturman jälkeen sekä se, että revennyt jänne on lääketieteellisten selvitysten mukaan ollut normaalipaksuinen ja repeämää lukuun ottamatta rakenteeltaan terve. Lautakunta katsoo näillä perusteilla, että A:lla todetun ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän tapaturmaperäisyys on tullut riittävästi näytetyksi ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan vamman hoitokuluista vakuutusehtojen mukaisen korvauksen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n olkapäävamman hoitokulut vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov