Haku

FINE-001870

Tulosta

Asianumero: FINE-001870 (2017)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 29.08.2017

Polven vamma. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Kuinka pitkältä ajalta vakuutetun polven hoitokulut tuli korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 2001) törmäsi 30.3.2016 toisen pelaajan kanssa yhteen, jolloin toisen pelaajan polvi osui A:n vasemman polven etureunaan polven sisäpuolelle ja vasen polvi vääntyi. A kaatui selälleen ja vasen polvi iskeytyi jäähän. Polvi kipeytyi tapaturman jälkeen. Polvi leikattiin 9.6.2016. Korvausta hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi A:n vasemman polven tutkimus- ja hoitokuluja 4.4.2016 tehtyyn magneettitutkimukseen saakka. Yhtiö hylkäsi korvaushakemuksen tämän jälkeen aiheutuneista kuluista katsoen, ettei magneettitutkimuksessa tai polven tähystyksessä ollut todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä.

Asiakkaan valitus

A:n huoltajat ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytävät asiassa ratkaisusuositusta. A:lle aiheutui tapaturmassa vasemman polven nivelkierukoiden vamma, joka korjattiin tähystyksessä 9.6.2016. Tämä on ollut myös leikanneen lääkärin näkemys. Kierukan repeämät ja irtoamat eivät aina näy magneettikuvissa. Vakuutusyhtiö ei voi väittää tapaturman olleen vähäenerginen, kun sen edustaja ei ole edes nähnyt tapaturmaa. Polvessa ei ole myöskään ollut aiempia vammoja eikä siinä voi olla synnynnäistä vikaa, kun A on harrastanut jääkiekkoa nelivuotiaasta saakka. Vakuutus, josta korvausta on haettu, on ostettu jääkiekkoharrastusta varten ja sen on sopimusta tehtäessä luvattu korvaavan kaikki tapaturmat vapaa-ajalla ja jää kiekkoharrastuksessa.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A:n huoltajat ovat toimittaneet Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmän, jossa toteavat, ettei A:n polvi parantunut ilman leikkausta, vaan kipuilu paheni eikä A pystynyt juurikaan urheilemaan. Tehty polvioperaatio on ollut aiheellinen ja sen johdosta A:n polvi on parantunut ja A on pystynyt jatkamaan urheilua. A:n huoltajat vetoavat erityisesti A:n leikanneen lääkärin lausuntoihin asiassa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää asiassa antamiaan korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mu­kaisena ja viittaa päätöstensä perusteluihin. Yhtiö katsoo, että tähystyksessä 9.6.2016 todettu vasemman polven molempien nivelkierukoiden löysyys ei ole tapaturmasta korvattava vamma. Terveen normaalirakenteisen nivelkierukan repeämä aiheuttaa polveen kivuliaisuuden ja toiminnanvajeen, kun A:n polvessa ei selvitysten mukaan ole todettu liikerajoitusta, turvotusta tai ulkoisia tapaturmamuutoksia.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 7.5.2016 ja 20.5.2016, magneettitutkimuslausunto ja magneettikuvat 4.4.2016, sairauskertomustekstejä ajalta 1.4.2016-9.6.2016, leikkaustoimenpiteessä 9.6.2016 otettuja värivalokuvia sekä A:n leikanneen ortopedin muutoksenhakua varten laatimia lausuntoja (25.8.2016, päiväämätön lausunto vakuutusyhtiön 27.9.2016 antaman korvauspäätöksen johdosta, 16.1.2017). Lisäksi A:n huoltajat ovat toimittaneet lautakunnalle leikanneen ortopedin 3.7.2017 päivätyn vastineen lautakunnan pyytämään asiantuntijalausuntoon.

Vastaanottokäyntiä 1.4.2016 koskevan sairauskertomustekstin mukaan toisen pelaajan polvi on harjoituksissa 30.3.2016 osunut A:n vasempaan polveen etuosaan. Kliinisessä tutkimuksessa liikkeet ovat olleet täydet eikä polvessa ole todettu nestelisää. Polvi on ollut vakaa ja polvilumpio oireeton ja tukeva. Polvilumpiojänteen alaosassa on todettu voimakas tunnusteluarkuus. Ojennusvoima on ollut hyvä. A:ta tutkinut lääkäri on arvioinut, että kyseessä on polvilumpiojänteen alaosan repeämä tai ruhje ja ohjannut A:n magneettitutkimukseen. Magneettitutkimuslausunnon 4.4.2016 mukaan tutkimuksessa ei todettu muuta poikkeavaa kuin ns. Bakerin kysta eli polven takaosan nesterakkula. A:ta ensin tutkinut lääkäri on pyytänyt ortopedin konsultaatiota magneettikuvien johdosta. Konsultaatiovastauksen 18.4.2016 mukaan magneettikuvassa ei ole näkynyt poikkeamaa polvilumpiojänteessä. Reisiluun ulommassa nivelnastassa on näkynyt hentoa turvotusta, jonka ortopedi on arvioinut viittaavan jonkinlaiseen ruhjevammaan. Vastaavalla kohdalla ei kuitenkaan ole näkynyt pehmytkudosturvotusta. Nivelkierukoissa ei ole näkynyt selkeää viitettä vammaan. Tässä vaiheessa ortopedi on suositellut, että A lisää liikkumista polven ehdoilla. Kuitenkin, mikäli Bakerin kysta ryhtyisi pullistelemaan, ortopedi on suositellut tähystystä, koska polven nesteily voi viitata kierukkavammaan, joka ei välttämättä näy magneettikuvassa.

E-lausunnon 7.5.2016 mukaan A on ollut kontrollikäynnillä 4.5.2016. Hän on jo­tenkuten pystynyt urheilemaan kevään ajan, mutta polvi on vaivannut eikä täysipainoinen urheilu ole onnistunut. Polvilumpiossa tai polven ulkosivulla ei ole ollut juurikaan kipua, vaan kipu on ollut sisänivelraossa. Liikkeet ovat olleet

täydet ja polvi vakaa. Kun polvi ei ole parantunut itsestään, lääkäri on A:n jääkiekkoharrastuksenkin huomioiden arvioinut, että polvi tulisi tähystää. E-lausunnon 20.5.2016 mukaan polven kipu on käynyt koko ajan pahemmaksi ja liikkuminen huonommaksi ja ilman leikkausta selviäminen seuraavana syksynä alkavasta jääkiekkokaudesta on näyttänyt huonolta. Lääkäri on arvioinut, että tähystystoimenpide on tarpeen jo oireilun syyn selvittämiseksi. Leikkauskertomuksen 9.6.2016 mukaan leikkauksessa on todettu sisemmän nivelkierukan sääriluuhun kiinnittävän nivelsiteen (meniskotibiaalinen ligamentti) vaurio ja ulomman nivelkierukan takasarven epävakaus. Nämä vauriot on korjattu tähystyksen yhteydessä.

A:n leikannut ortopedi on ottanut sairauskertomustekstissä 9.6.2016 ja myöhemmin kirjoittamissaan lausunnoissa kantaa tapaturman ja tähystyksessä tehtyjen löydösten väliseen syy-yhteyteen. Lausuntojen mukaan jääkiekossa vallitsevat suuret liike-energiat ja väkivaltavoimat erityisesti kontaktitilanteissa, kuten A:n kohdalla oli asian tila. Merkittävät polvivammat eivät ole harvinaisia. Jos on seurannut jääkiekkoa kaukalon reunalla, ei voi väittää, että vauhdikkaassa kontaktitilanteessa polveen kohdistuva vääntövamma olisi lievä. Vakuutusyhtiön kanta osoittaa tietämättömyyttä kyseisessä asiassa. Kaikki vammat eivät näy magneettikuvissa. Erityisesti kierukoiden sääriluukiinnityksen vammat ovat usein todettavissa vain nivelen tähystyksessä. Epäily kierukkavammasta syntyy kliinisen tutkimuksen perusteella. Jos oireet vahvasti viittaavat kierukan vammaan kuten A:n tapauksessa, kierukkavamma diagnosoituu tähystyksessä lähes aina. Leikkauksessa todetut löydökset eivät ole olleet kierukoiden löysyyttä kuten vakuutusyhtiö on esittänyt, vaan kysymyksessä ovat olleet ulomman nivelkierukan perifeerinen repeämä ja sisemmän nivelkierukan irtoama sääriluukiinnityksestään. Jos kysymys olisi ollut vanhasta vammasta, olisi sisemmän kierukan irtoama tyypillisesti aiheuttanut kipua erityisesti kiertoväännöissä, joita urheilussa tulee tavan takaa vastaan. Aiempia oireita A:lla ei kuitenkaan ole ollut. Tähystyksessä tehdyt löydökset ovat syntyneet 30.3.2016 sattuneen tapaturman seurauksena.

Leikanneen ortopedin 3.7.2017 päivätyssä lausunnossa todetaan vielä, että kierukan kiinnitysvammoja voi tulla myös nuorille. Olisi epäloogista ajatella, että nuorelle voi tulla ristisidevamma, mutta ei kierukan kiinnityssidevammaa. Lautakunnan asiantuntijan väite perustuukin vanhaan käsitykseen. Leikannut ortopedi on tavannut samoja vammoja myös muilla nuorilla. Kierukan kiinnitys ei rikkouduttuaan korjaudu itsestään, vaan tilanne pahenee korjaamattomana nopeammin kuin silloin, kun kierukat ovat normaalisti kiinni: kierukkaan tulee ajan kanssa radiaalinen repeämä kiinni olevan ja irti olevan osan rajalle. Myös muita repeämiä tulee ja nivelpinta kärsii. Kierukoiden irtonaisuus ilmenee tavallisesti rasituskipuina, jotka häiritsevät varsinkin urheilijoita. A:n kohdalla todettujen kierukkavammojen hoito poisti rasituskivut polvesta ja A saattoi jatkaa pelaamista oireitta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LT, kirurgian, käsikirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta, jolla on myös lastenortopedian ja -traumatologian erityispätevyys.

Nietosvaara viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A on 30.3.2016 saanut vasempaan polveensa kovan iskun vastustajan polvesta (ns. polvitaklauksesta). Polvessa ei ole ollut nestettä eikä polvessa tai polvilumpiossa epätukevuutta tai liikerajoituksia kaksi päivää tapaturman jälkeen tehdyssä tutkimuksessa. Polvessa on todettu voimakas painoarkuus polvilumpiojänteen alaosassa, mutta polven ojennusvoima on kuitenkin ollut hyvä. Magneettitutkimuksessa ei ole ollut leikkauksella hoidettavaan vammaan sopivia löydöksiä, mutta radiologi on todennut ns. popliteakystan, jota lausunnossa kutsutaan virheellisesti Bakerin kystaksi. Nietosvaara arvioi magneettikuvien perusteella, että A:n sääriluun yläosassa on ehkä ollut tapaturmamuutos, joka sopii lähinnä luuruhjeeksi.

A:n leikannut ortopedi on arvioinut magneettikuvia koskevassa konsultaatio-vastauksessaan, että Bakerin kystan pullistelu tarkoittaa sitä, että polvessa on nestettä. Tämä käsitys on Nietosvaaran mukaan virheellinen. Kasvuikäisillä nämä ns. popliteakystat eivät ole juuri koskaan yhteydessä niveleen, vaan ne lähtevät polven takaosan jänteistä. Näillä kystoilla ei siis ole juuri koskaan syy-yhteyttä polven sisäisten vammojen kanssa. Ortopedi on tehnyt Alle vasemman polven tähystystutkimuksen, jossa hän on todennut A:n vasemman polven molemmissa kierukoissa vammat. Ortopedi on ottanut polvesta kuvia, joissa ei näy hänen mainitsemiaan kierukkavammoja. Esitetty kuva ulomman nivelkierukan takasarven löysyydestä kuvaa normaalia kasvuikäisen ulomman nivelkierukan takasarvea. Tätä ei olisi pitänyt kiinnittää. Lisäksi ortopedi on to­dennut A:n vasemman polven sisemmässä kierukassa ns. meniskotibiaalisen ligamentin vaurion. Tällaista vauriota ei esiinny kasvuikäisillä. Kuvatusta korjausleikkauksesta ei löydy mitään kirjallisuutta, eikä Nietosvaaran tietojen mukaan kukaan lastenortopedi ole todennut tai katsonut tarpeelliseksi hoitaa tällaisia vaurioita Suomessa tai muualla maailmassa.

Nietosvaara katsoo, että A:lla on tapaturman jälkeen todettu vasemman polven ruhjevamma. Huolimatta leikanneen ortopedin arviosta nivelkierukan vaurioita ei ole todettu. Ruhjevamma paranee itsestään oireettomaksi 2-3 kuukaudessa ja tällaisen vamman hoito on vapaa kuormitus kivun mukaan. A:lle on tehty lääketieteellisesti perusteeton molempien normaalien kierukoiden kiinnitys, joista aiheutuu usein kipua, joka pitkittää toipumista perusvammasta. A:n hoitokulujen voidaan katsoa aiheutuneen 30.3.2016 tulleesta vammasta 4.4.2016 saakka, jolloin on tehty vasemman polven magneettitutkimus ilman löydöksiä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman polven hoitokulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan vahinkohetkellä 14-vuotias A on 30.3.2016 saanut jääkiekkoharjoituksissa vasempaan polvensa kovan iskun vastustajan polvesta. A on ollut polven vaivan takia lääkärin tutkittavana ensimmäisen kerran 1.4.2016, jolloin polven liikeradat ovat olleet täydet ja polvessa ei ole todettu nestettä. Polvilumpion alaosassa on todettu voimakas tunnusteluarkuus. Magneettitutkimuksessa 4.4.2016 ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä. Polven kipuoireilun ja siitä johtuneen liikkumisen vaikeuden edelleen jatkuttua on 9.6.2016 tehty leikkaus, jossa leikannut ortopedi on todennut ulomman nivelkierukan takasarven epävakauden ja sisemmän nivelkierukan irtoamisen sääriluukiinnityksestään.

Ottaen huomioon A:n vasemmassa polvessa tapaturman jälkeisellä ensikäynnillä todetut vähäiset löydökset, magneettitutkimuslausunnon sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että A:lle olisi tapaturman 30.3.2016 seurauksena aiheutunut leikkaushoitoa vaatinut tapaturmavamma. Käytössään olevien selvitysten perusteella Vakuutuslautakunta arvioi, että A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut vasemman polven ruhje, jonka johdosta on aiheellista korvata tutkimus- ja hoitokuluja 4.4.2016 tehtyyn magneettitutkimukseen saakka. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä tämän jälkeen syntyneiden kustannusten osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Helenius

Kummoinen

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia