Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1944) liukastui ja kaatui 24.5.2014 ja hänelle aiheutui oikean olkaluun yläosan pirstaleinen murtuma. Vammaa hoidettiin aluksi konservatiivisesti, mutta 23.6.2015 päädyttiin olkapään tekonivelleikkaukseen. Myöhemmin kehittyi proteesi-infektio ja proteesi jouduttiin poistamaan. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokan 6 mukaan. Yhtiö katsoi, ettei proteesin poistoon johtanut infektio ollut seurausta tapaturmasta, vaan sen syynä oli tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli A:n Marevan-lääkityksestä aiheutunut verenvuotokomplikaatio. Haittakorvausta ei siten maksettu infektion seurausten eli tekonivelen poiston osalta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Tapaturman seurauksena aiheutunut olkapäävamma estää muun muassa oikealla kädellä työntämisen, tukemisen, hygienian hoidon, autolla ajamisen, ruoanlaiton, kättelemisen ja taputtamisen. A kulkee ulkona yleensä käsi liinassa ja sisällä hän pitää vasemmalla kädellä kiinni oikeasta ranteesta ja käsiä vatsan päällä. Kipulääkityksenä on kortisoni ja parasetamoli. A katsoo, että pysyvä haitta vastaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua yläraajan vaikeaa tai erittäin vaikeaa toiminnanvajausta ja että haittaluokka asettuu välille 10 ̶ 12.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Yhtiö toteaa, että A:lla on ollut ennen olkapään tapaturmaista vammautumista aorttaläppäproteesi, sydämen mitraaliläppävuoto, krooninen eteisvärinä ja pysyvä Marevan-hoito. A:lle aiheutui tapaturman 25.4.2014 seurauksena oikean olkaluun yläosan pirstaleinen murtuma, jonka johdosta tehtiin 23.6.2015 tekonivelleikkaus. Tikkien poiston jälkeen leikkaushaava alkoi vuotaa reilusti ja A otettiin yliopistollisen sairaalan päivystykseen 8.7.2015 ja osastolle seurantaan. Marevan-lääkitys kumottiin ja vuoto rauhoittui ja A kotiutui 13.7.2015. Tuolloin haavassa oli keskivaiheilla pieni vuotokohta, joka aukesi kotona lisää. Käden ääreistoiminnot olivat kunnossa. A joutui 20.7.2015 uudelleen osastolle ja sairaalassa tehtiin leikkaushaavan kirurginen tarkistus ja poistettiin iso verihyytymäkakku. Myöhemmin A:lle tuli kuumeilua ja proteesi-infektio, jonka seurauksena proteesi jouduttiin poistamaan.

Yhtiö katsoo, että pysyvän haitan korvaus tulee määrittää sen toiminnanvajauksen perusteella, jonka voidaan katsoa johtuvan oikeanpuoleisesta olkaluumurtumasta ja sen hoidoksi asetetusta tekonivelestä. A:lla on ollut muiden sairauksien vuoksi käytössä verenohennushoito, joka on aiheuttanut leikkauksen jälkeen verenvuotokomplikaation ja hyytymän, joiden vuoksi olkapäätä on jouduttu uudelleen leikkaamaan ja lopulta poistamaan infektoitunut tekonivel. Lääkityksen aiheuttama vuotokomplikaatio ja tämän seurauksena muutoin onnistuneen tekoniveltoimenpiteen jälkeen tullut infektio eivät enää ole syy-yhteydessä alkuperäiseen vahinkoon. Vuoden kuluttua olkapään tekonivelen poistosta sormissa ja kyynärnivelessä on ollut vielä liikettä.

Yhtiö pitää maksamaansa, haittaluokan 6 mukaista pysyvän haitan korvausta asianmukaisena. Kyseessä on haittaluokka-asetuksen kohdassa 1.2 tarkoitettu jäykkä olkanivel. Haittaluokka olisi ollut 6, vaikka murtuma olisi hoidettu konservatiivisesti ilman leikkausta. Onnistunut tekonivelleikkaus taas olisi todennäköisesti parantanut olkapään toimintakykyä huomattavasti. A:lla todettu myöhempi toimintakyvyn alenema johtuu tapaturmasta riippumattomista verenvuotokomplikaatiosta ja infektiosta. Tapaturmaisen pysyvän haitan vakuutusturvasta korvataan vain tapaturmaista pysyvää haittaa, ei sairaudesta tai muista syistä johtuvaa haittaa. A:n arviota haittaluokan 10 ̶ 12 tasoisesta vammasta ja hoitavien lääkärien arviota haittaluokan 9 ̶ 11 tasoisesta vammasta ei voida pitää perusteltuna, koska näin suuren haittakorvauksen edellytyksenä olisi, että käsi olisi amputoitu olkavarren yläosasta alaspäin aiheuttaen vaikean tai erittäin vaikean toiminnanvajauksen. Vaikka yläraaja kuvataankin täysin käyttökelvottomaksi, kyseessä ei ole amputoitu raaja. Lisäksi jää epäselväksi, miksi sormissa ei ole normaalia liikettä ja miten tämä olisi yhteydessä olkapäävammaan, jos se olisi voitu hoitaa ja A olisi toipunut normaalisti.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 27.9.2016 ja 2.11.2016, C-lausunto 18.3.2016 ja sairauskertomustekstejä ajalta 26.5.2014 ̶ 25.5.2016.

Yliopistollisen sairaalan traumaosaston hoitoaikaa 25. ̶ 26.5.2014 koskevan loppuarvion 26.5.2014 mukaan A:lla on sydämen eteisvärinätaipumus, aorttaläppäproteesi ja mitraaliläppävuoto ja käytössä Marevan-lääkitys. A on kaatunut ja loukannut oikean olkapäänsä ja hakeutunut yliopistollisen sairaalan päivystykseen. Röntgenkuvassa on todettu pirstaleinen olkaluun yläosan murtuma oikealla. Leikkaukseen liittyvien riskien vuoksi on yhteisymmärryksessä A:n kanssa päädytty murtuman konservatiiviseen hoitoon.

Hoitoaikaa 25. ̶ 26.6.2015 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on 8.6.2015 ollut vuosikontrollissa olkaluun murtuman vuoksi. Olkapään liikkeet on todettu reilusti rajoittuneiksi ja päädytty leikkaushoitoon. 23.6.2015 on tehty olkapään tekonivelleikkaus. Hoitoaikaa 8. ̶ 13.7.2015 koskevan tekstin mukaan leikkaushaava on alkanut vuotaa reilusti verta tikkien poiston jälkeen. Päivystyksessä 8.7.2015 on todettu reilu turvotus. Veren hyytymistä kuvaava INR-arvo on ollut 4.1. Marevan-lääkitys on tauotettu, minkä jälkeen vuoto on rauhoittunut. Leikkausalueella on kotiutettaessa ollut vielä kohtalainen turvotus. Kotiutettaessa INR on ollut hoitotasolla ja leikkaushaava siisti. A:lle on ohjelmoitu kontrollikäynti viikon päähän ja ohjeistettu Marevan-lääkityksen jatko kotiannoksella.

Sairauskertomusmerkinnän 20.7.2015 mukaan kotiutettaessa haavan keskivaiheilla ollut pieni vuotokohta on auennut lisää kotona. Haava on kaikkiaan ollut auki noin 8 cm matkalta ja siinä on todettu verihyytymää. Toimenpidekertomuksen 21.7.2015 mukaan verihyytymä on poistettu ja haavan alue puhdistettu. Loppuarvion 27.7.2015 mukaan A on ollut traumaosaston seurannassa 27.7.2015 saakka ja siirtynyt sen jälkeen kirurgisen sairaalan proteesiosastolle jatkohoitoon. Haavan puhdistustoimenpiteen jälkeen A:lla on ollut kuumetta ja CRP on 27.7.2015 ollut 152. Sairauskertomustekstin 7.10.2015 mukaan proteesi on noin 2 kuukautta aiemmin poistettu infektion takia.

Ortopedin laatiman E-lausunnon 27.9.2016 mukaan A:n oikean yläraajan ongelmana ovat käden särky ja huonot liikelaajuudet. Käsi roikkuu vartalon vieressä eikä sen nostaminen etu- tai sivukautta onnistu. Istuessa A pystyy taivuttamaan kyynärnivelen ja käyttämään jonkin verran sormia, mutta huonosti näitäkään. Sisä- ja ulkokierto puuttuvat kokonaan. A ei pysty pukeutumaan yksin. Myöskään hygienian hoito ei onnistu: A ei pysty pesemään hiuksia, harjaamaan hampaita tai ottamaan lääkepistoksia. Autoa A ei pysty ajamaan ja myös lukeminen ja syöminen on hankalaa. Ortopedi on arvioinut, että haittaluokka on vähintään 9 ̶ 10. Kirurgian erikoislääkärin E-lausunnon 2.11.2016 mukaan oikea käsi on täysin käyttökelvoton ja haittaluokka 10 ̶ 11.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin. Karjalainen toteaa, että A:lla todettiin tapaturman jälkeen oikean olkaluun yläosan pirstaleinen murtuma. Murtuman vaikea-asteisuuden ja leikkausriskien johdosta päädyttiin alkuvaiheessa konservatiiviseen hoitoon. Myöhemmin päädyttiin tekonivelleikkaukseen, josta odotettavaa hyötyä on pidettävä kyseenalaisena tilan vaikea-asteisuuden ja lihastoimintojen alentumisen vuoksi.

Karjalainen arvioi, ettei A:lla käytössä olleen verenohennuslääkityksen aiheuttamaa vuotoriskiä ja sen hoitotason vaihtelua voida pitää tekonivelleikkauksen jälkeisen leikkausalueen verenpurkauman synnyn aiheuttajana. Sen taustalla on laaja-alainen olkanivelen kudosrakenteisiin puuttuminen leikkauksissa sekä vieraan materiaalin ympärilleen aiheuttama kudosnestekertymä ja mahdolliset mobilisaatioon liittyvät pienet toistuvat vuodot, jotka liittyvät kudosrakenteiden normaaliin uudelleenmuotoutumiseen. Karjalainen arvioi, että suoritetut tutkimukset ja hoidot ovat lääketieteellisesti arvioiden perusteltuja tapaturmavamman johdosta.

Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 haittaluokitustaulukon kohdan 1.3, yläraajat kokonaisuutena, perusteella. Kyseessä on vaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 9 ̶ 10, kun yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntämiseen. A:n vammasta aiheutunut pysyvä haitta vastaa luokan alaosaa ja haittaluokkaa 9. Vamman jälkitilaan ei liity hermojen ja verisuonten vaurioita, mistä johtuen yläraajan etäisten toimintojen vahvistaminen on mahdollista ja hyödyksi raajan toiminnallisen tilan kohentamiseksi. On mahdollista, että oikea yläraaja voidaan kuntouttaa toimivaksi apukädeksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan suuruinen pysyvä haitta A:lle on aiheutunut tapaturmasta 24.5.2014.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 2.2 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Tapaturmaisen pysyvän haitan varalta otetun vakuutuksen ehtojen kohdan 40.1 mukaan vakuutetulle vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen kohdassa 2.2 tarkoitetun tapaturman aiheuttamasta pysyvästä täydestä lääketieteellisestä haitasta maksetaan kertakorvauksena koko vakuutusmäärä ja osittaisesta haitasta lääketieteellisen haitta-asteen osoittama osa siitä.

Ehtojen kohdan 41.2 mukaan jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin haitta on katsottava tapaturmasta aiheutuneeksi.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on vaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 9 ̶ 10, kun yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntämiseen. Kyseessä on erittäin vaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 11 ̶ 12, kun yläraaja on täysin käyttökelvoton tai yhtä haittaava kuin yläraajan amputaatio.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutusyhtiö puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutusyhtiö haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lle on 24.5.2014 tapahtuneen kaatumisen seurauksena aiheutunut pirstaleinen olkaluun yläosan murtuma oikealle. Murtumaa on aluksi hoidettu konservatiivisesti, mutta kesäkuussa 2016 on päädytty tekonivelleikkaukseen. Leikkauksen jälkeen leikkausalueelle on muodostunut laaja verenpurkauma ja infektio, jonka vuoksi tekonivel on jouduttu poistamaan. Uusimpien lautakunnan käytössä olevien tilankuvausten mukaan olkavarren nostaminen etu- ja sivukautta eivät onnistu ja sisä- ja ulkokierto puuttuvat kokonaan. A ei pysty pukeutumaan tai huolehtimaan hygieniastaan itsenäisesti eikä ajamaan autoa ja lukeminen ja syöminen on hankalaa.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta pitää todennäköisenä, että tekonivelleikkauksen jälkeen leikkausalueelle kehittynyt verenpurkauma on ollut seurausta itse tapaturmavamman vuoksi tarpeen olleesta leikkaustoimenpiteestä eikä A:n perussairauksista ja Marevan-lääkityksestä. Tällä perusteella lautakunta katsoo, että pysyvää haittaa arvioitaessa tulee ottaa huomioon myös epäonnistuneen tekonivelleikkauksen seurauksena jäänyt haitta. Lautakunta katsoo, että A:lle aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua yläraajan vaikeaa toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 9 ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle tämän mukaisen lisäkorvauksen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta pysyvästä haitasta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 9.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov