Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1948) astui 18.10.2012 kostean hirren päälle vauhdilla jyrkässä rinteessä ja lähti ilmalentoon. A putosi oikea lonkka edellä terävän kiven päälle ja lapaluiden kohta osui hirteen. Tapaturman jälkeen A:lla todettiin oikean pakaran alueella suuri verenpurkauma. Verenpurkauma kapseloitui ja se poistettiin leikkaustoimenpiteessä 4.3.2013. Lisäksi tapaturman jälkeen ilmeni selän alueella kipuja, arkuutta ja jäykkyyttä. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tutkimus- ja hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö korvasi pakaravamman tutkimus- ja hoitokuluja ajalta 20.10.2012 ̶ 30.3.2015 ja lisäksi ENMG-tutkimuksen 12.1.2016 sekä pakaravammasta aiheutuneen pysyvä haitan haittaluokan 1 mukaisesti. Korvausta 18.11.2013 alkaen syntyneistä rintarangan ja lanneselän tutkimus- ja hoitokuluista ei maksettu, koska vakuutusyhtiö katsoi selän tutkimuksen ja hoidon tarpeen johtuneen todennäköisesti tapaturmasta riippumattomista syistä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A on tyytymätön pakaravammasta maksetun pysyvän haitan korvauksen haittaluokkaan ja kielteiseen päätökseen koskien selän tutkimus- ja hoitokuluja.

Pakaravamma on ollut vaikeampi kuin vakuutusyhtiö on arvioinut. A hoitaa aktiivisesti kuntoaan: hän käy kuntosalilla, vesijumpassa, hiihtää, lenkkeilee ja harrastaa avantouintia. A joutuu edelleen jatkuvasti vamman vuoksi käymään lääkärin toimenpiteessä, koska vamma aiheuttaa toispuolisuutta ja lantio lukkiutuu aika ajoin, mikä aiheuttaa sietämättömän kivun ja toispuolisuuden. A on joutunut vamman vuoksi mm. käyttämään apulaista puutarhatyössä, koska ei enää vammautumisen jälkeen kykene tekemään kaikkia töitä, kun tietty asento ei vain onnistu kiputilan vuoksi. A katsoo, että hänelle on jäänyt vamman seurauksena keskivaikea toiminnanvajavuus, jota vastaava haittaluokka on 3.

Selän tutkimus- ja hoitokulujen osalta A viittaa häntä sekä ennen tapaturmaa että sen jälkeen hoitaneen lääkärin lausuntoihin, joiden mukaan tapaturmasta on aiheutunut rangan nivelten toimintahäiriö. Selkäongelmia ei ole ollut ennen tapaturmaa ja annetut fysioterapeuttiset hoidot ovat olleet välttämättömiä tilanteen parantamiseksi. A huomauttaa, että vakuutusyhtiö puhuu kirjelmissään yläselän venähdyksestä, vaikka vamma on kohdistunut lantioon ja alaselkään ja aiheuttanut lannerangan ongelmat.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö toteaa maksaneensa pakaravamman hoitokuluja 30.3.2015 saakka, minkä jälkeen pakaravamman osuus oireilusta on tullut riittävästi korvatuksi. Tapaturmasta on jäänyt A:lle pakaran toimintahäiriö, jota vastaa haittaluokan 1 mukainen pysyvän haitan korvaus. Tapaturmasta on lisäksi aiheutunut yläselän venähdysvamma, jonka osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on ollut jo ohi siinä vaiheessa, kun A on hakeutunut uudelleen hoitoon loppuvuodesta 2013. Yhtiö katsoo, ettei A:n valituksesta ilmene mitään sellaista uutta tietoa, joka antaisi aihetta muuttaa tehtyjä korvauspäätöksiä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 26.10.2012, 17.12.2013 ja 21.12.2015, magneettitutkimuslausunto 3.1.2013, ENMG-lausunto 12.1.2016, vapaamuotoiset lääkärinlausunnot 13.11.2015, 26.5.2014 ja 30.3.2015, sairauskertomustekstejä ajalta 18.10.2012 ̶ 2.3.2017 sekä A-todistus 20.10.2012. Lisäksi A on Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan toimittanut lautakunnalle leikanneen plastiikkakirurgin 9.4.2018 päivätyn lausunnon.

Kirurgian sairauskertomustekstin 18.10.2012 mukaan A on ollut kävelemässä kivikossa ja kaatunut oikealle pakaralleen. Tapaturman jälkeen A on päässyt kävelemään ja raajalle on pystynyt varamaan, mutta pakaran seutu on kuitenkin pikkuhiljaa kipeytynyt ja turvonnut. Kirurgian päivystyksessä on todettu oikeassa pakarassa huomattava verenpurkauma ja puoliero. A on otettu tarkkailuosastolle jatkohoitoon. Loppuarvion 20.12.2012 mukaan tilanne on vakiintunut osastoseurannassa ja A on pystynyt liikkumaan keppien ja rollaattorin avulla. A on kotiutunut 20.10.2012 hyvävointisena.

Kontrollikäynnillä 24.10.2012 A on kertonut, että verenpurkauma on tuntunut jo lähteneen pienentymään. Alaraajaoireita, kuten tunnottomuutta tai lihasheikkoutta ei ole ollut. Ennen tapaturmaa oikean reiden ulkosyrjällä on ollut jonkin verran puutumista, mutta tämän tilanne on ollut täysin ennallaan aiempaan nähden. A on lisäksi tuonut esiin lapojenvälisen kivun, jota ei ole alkuvaiheessa ottanut puheeksi pakaran voimakkaan kivun takia. Rangassa on ollut kauttaaltaan lievää arkutta ja lihakset vähän jumissa. Kliinisessä tutkimuksessa on edelleen todettu tunnustellen kookas, pehmeä verenpurkauma, jossa ei ole ollut todettavissa kuumotusta tai infektion merkkejä. Iholla on näkynyt verenpurkaumaa kohtalaisen laajalti pakaraseudussa. Kaularangan ja rintarangan alueella ei missään ole todettu merkittävää arkuutta, A itse on ilmoittanut lievää arkuutta laajemmaltakin alueelta. Oikeassa kyljessä on todettu lievää paineluarkuutta ja A on kuvannut molemmin puolin kipuilua olkavarsien takaosissa. Päällepäin ei näissä ole todettu poikkeavaa. Olkanivelen ja kyynärnivelten voimat ovat olleet täysin normaalit samoin kuin yläraajojen ihotunnot.

Ortopedin sairauskertomustekstin 20.12.2012 mukaan A on käynyt tapaturman jälkeen säännöllisesti fysioterapiassa. Muutamaa viikkoa ennen ortopedin arviokäyntiä pakaran keskelle on tullut merkittävä kuoppa. Lisäksi oikeassa pakarassa on tunto tuntunut jollakin tavalla heikommalta kuin vasemmalla puolella. Ortopedi on arvioinut, että kyseessä on todennäköisesti pakaralihasta hermottavan hermon ruhjevamma ja tämän seurauksena lihassurkastuma tai toisena mahdollisuutena pakaralihaksen tai -jänteen repeämä. A:lle on ohjelmoitu oikean lonkan ja pakaran magneettitutkimus. Magneettitutkimuslausunnon 3.1.2013 mukaan A:lla on todettu oikean pakaran yläosassa ihonalainen verenpurkauma isoa pakaralihasta vasten. Merkittävään lihasvammaan viittaavaa ei ole todettu ja luut ovat olleet ehjät. Plastiikkakirurgin vastaanotolla 4.2.2013 on päädytty poistumaan kapseloitunut verenpurkauma leikkaustoimenpiteessä. Toimenpide on tehty 4.3.2013.

Yleislääkäri-fysioterapeutin sairauskertomustekstin 18.11.2013 mukaan A:n rintaranka on ollut jumissa ja ristiluu-suoliluunivelessä on ollut ongelmaa. Tilannetta on pyritty hoitamaan alaselän ja niskan manipulaatiolla. Merkinnän 22.11.2013 mukaan A:lla on ollut rankajumia oikealla toisen ja kolmannen lannenikaman alueella ja niskassa toinen kaulanikama on ollut lukossa. Rankaan on kohdistettu manuaalista käsittelyä. Käyntejä on tämän jälkeen ollut sairauskertomustekstien perusteella ainakin 29.11.2013, 3.12.2013, 10.12.2013, 20.12.2013, 10.1.2014 ja 28.1.2014. Saman lääkärin yksityistapaturmavakuutuksen muutoksenhakua varten laatiman, 26.5.2014 päivätyn lausunnon mukaan A:lle on aiheutunut tapaturman yhteydessä pakaravamman lisäksi lihasten ja rangan alueen venähdysvamma. Selän kipuilu ei missään vaiheessa ole parantunut kokonaan. Ennen tapaturmaa selässä ei ollut vastaavaa oireilua. Kliinisesti tutkittaessa todettiin pikkunivelten arkuutta ja selvää jäykkyyttä. A:lla on ollut selkeä mekaaninen häiriö, joka on vaatinut rangan mobilisaatiota ja pehmytkudosten käsittelyä erilaisilla liikettä lisäävillä keinoilla, kuten hieronnalla. Tapaturma on aiheuttanut selän ja rangan nivelten pitkittyneen kiputilan ja virheasento rangassa on pitkittänyt oireistoa. Lantiossa on ollut tapaturmasta lähtien myös ristiluu-suoliluunivelen virheasento oikealla, ja tätä on fysioterapiassa aina hoidettu. Yleislääkäri-fysioterapeutin arvion mukaan A:n tapaturmalla ja sen jälkeisillä oireilla ja löydöksillä on syy-seuraussuhde.

Leikanneen plastiikkakirurgin lausunnon 30.3.2015 mukaan A on sinällään parantunut leikkauksesta hyvin, mutta on selvää, että raju tapaturma ja siihen liittyvä leikkaushoito aiheuttavat A:lle jonkinlaisen pysyvän haitan. Tutkittaessa on todettu A:n lantion alue selvästi vinoksi ja pakaravako menee vinoon, oikean puolen lihakset osin pettävät. Tämä voi osin johtua leikkauksestakin, kun verenpurkauma on jouduttu poistamaan lihaksesta, osin mukana on ruhjevamman pohjalta aiheutunutta heikkouttakin. Haava on poikittain keskellä pakaraa ja sen pituus on 11,5 cm. Sijainti huomioon ottaen haava aiheuttaa jonkinlaista kiristystä ja sen alueella on hieman kuoppaa ja kiinnikkeisyyttä alkuperäisen leikkausontelon kohdalla. Vammasta tulee jäämään pysyvä haitta arven, leikkausalueen kiinnikkeiden ja lihasvaurion pohjalta. Tilannetta voidaan helpottaa säännöllisellä fysioterapialla, mutta täysin oireettomaksi vammaa ei tulla saamaan. Ortopedin lausunnon 13.11.2015 mukaan A:n kävelyssä ei silmämääräisesti ole todettavissa selvää poikkeavuutta. Lantiossa on todettavissa jonkin verran vinoutta ja oikean pakaran lihaksisto on selkeästi surkastunut vasempaan puoleen verrattuna. Leikkaushaava on siisti, tunnustellen on todettavissa aavistuksen verran monttua. Oikean reiden ulkosyrjällä ja oikealla jalkaterän päällä on ihotunnon alentumaa.

Yleislääkärin E-lääkärinlausunnon 21.12.2015 mukaan A kärsii pitkäkestoisesta ja ajoittain pahenevasta selkäkivusta ja säteilyoireista, minkä vuoksi on suositeltu jatkotutkimuksena ENMG-tutkimusta. ENMG-lausunnon 12.1.2016 mukaan tutkimuksessa on todettu vasteissa alentumista, mutta ei hermovaurioita. Yleislääkärin tekstin 2.3.2017 mukaan hoidot ovat kohdistuneet alaselkään. Leikanneen plastiikkakirurgin lausunnon 9.4.2018 mukaan verenpurkauman kirurginen poisto on ollut perusteltu, koska A:lla todetun kaltainen, kiinteä, tuumorimainen rasvanekroosialue aiheuttaa painevaikutuksellaan potilaalle kipuoiretta, minkä lisäksi näin suuri rasvanekroosialue ei yleensä häviä itsekseen, vaan se ajan kanssa infektoituu ja saattaa esimerkiksi fistelin muodossa purkaantua ja märkiä iholle. Näin kookkaan nekroosialueen hoito on ensisijaisesti operatiivinen. Leikkaus ei ole ollut kosmeettinen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lla on tapaturman jälkeen todettu oikean pakaran ruhje ja ihonalainen verenpurkauma isoa pakaralihasta vasten. Merkittävää lihasvammaa ei ole todettu ja luurakenteet ovat olleet ehyet. Kapseloitunut verenpurkauma on sittemmin poistettu kirurgisesti. Karjalainen katsoo, ettei kapseloituneen verenpurkauman poistoa sinänsä voida pitää toiminnallisen tilan kannalta tarpeellisena eikä toimenpiteen voida katsoa kohentaneen tilannetta kosmeettisestikaan huomioiden leikkausarpi ja pehmytosapuutos sekä lihaskalvo-oireisto niihin liittyen. Vakuutusyhtiön korvaamia tutkimuksia ja hoitoja voidaan pitää varsin riittävinä pakaran ruhjeen ja verenpurkauman sekä myöhemmin käynnistyneen lanneselän venähdyksen aiheuttaman oireiston hoitona.

Tapaturmaan ei ole liittynyt lantion eikä tukirangan luisten rakenteiden tai nivelten rakenteiden vaurioita. Myöhemmin ilmennyt lanneselän ja lantion takaosan liitoksen oireisto liittyvät ennen tapaturmaa kehittyneisiin rappeumaperäisiin muutoksiin, eikä niillä ole yhteyttä tapaturmaan. Jos lantio tai tukirangan rakenne vaurioituu tapaturman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan alentuminen tai menetys. Tällainen tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi.

Karjalainen katsoo, että tapaturman jälkitilasta aiheutuvan pysyvän haitan arviointi tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 2.2, alaraajat kokonaisuutena, mukaan. Kyseessä on lievä toiminnanvajavuus, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälinen tarve ajoittaista. Ortopedin vastaanottokäynnin 30.11.2015 tilankuvauksen mukaan lantiossa on jonkin verran vinoutta, oikean pakaran lihaksisto on surkastunut vasempaan verrattuna, leikkaushaava on siisti, alaraajatoiminnoissa ei ole todettavissa poikkeavaa, pakarassa on todettavissa tunnustellen aavistuksen monttua ja ihotunto on alentunut reiden ulkosyrjällä ja jalkaterän päällä. Karjalainen katsoo, että vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa 1 on pidettävä tilankuvauksen perusteella varsin riittävänä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys selän tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta sekä pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat

Vakuutuskaudella 1.3.2012 ̶ 28.2.2013 sattuneisiin vahinkoihin sovelletaan henkilö- ja matkavakuutusehtoja 1.1.2011. A:n yksityistapaturmavakuutus sisältää turvat tapaturmavamman hoitokulujen, pysyvän haitan ja tapaturmaisen kuoleman varalta.

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Ehtojen kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja ja sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 ̶ 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa. (…)

Ehtojen kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 2.2, alaraajat kokonaisuutena, mukaan kyseessä on alaraajojen lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 ̶ 5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista.

Asian arviointi

Tutkimus- ja hoitokulujen korvaaminen

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan A:lla on 18.10.2012 sattuneen tapaturman jälkeen todettu oikean pakaran ruhje ja suuri verenpurkauma. Kontrollikäynnillä 24.10.2012 A on lisäksi tuonut esille rangan alueen aristuksen. Kudoksia rikkoviin vaurioihin viittaavaa ei kuitenkaan ole tuolloin todettu, vaan kliinisessä tutkimuksessa on todettu lähinnä lievää arkuutta ja lihasjumia rangan alueella. Selvitysten perusteella A on hakeutunut hoitoon selän ongelmien vuoksi seuraavan kerran noin vuoden kuluttua tapaturmasta. Vakuutuslautakunta viittaa lääketieteelliseen selvitykseen, jonka mukaan selän hoitoa vaatinut oireisto on kehittynyt pitkällä viiveellä tapaturman jälkeen, sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja pitää epätodennäköisenä, että syksystä 2013 alkaen hoitoa vaatineet selän oireet olisivat enää olleet syy-yhteydessä tapaturman yhteydessä aiheutuneeseen selän venähdysvammaan. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 18.11.2013 alkaen aiheutuneista selän tutkimus- ja hoitokuluista vakuutusehtojen mukaisena.

Pysyvä haitta  

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokka-asetuksen (1649/2009) mukaisesti. Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilölisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä jo sanottuun syy-yhteyden osalta ja toteaa, että pysyvä haitta määritetään pakaravamman jälkitilan perusteella. Lautakunnan käyttöön toimitettujen lääketieteellisten selvitysten mukaan A:n oikeassa pakarassa on todettavissa kuoppa leikkauskohdassa. Oikean pakaran lihasvoima on alentunut vasempaan verrattuna ja oikean reiden ulkosyrjällä ja jalkaterän päällä on ihotunnon alenemaa. Lantiossa on todettavissa jonkin verran vinoutta. A:n kävelyssä ei ole silmämääräisesti todettavissa poikkeavuutta. A itse on kertonut vammasta aiheutuvan kivuliaisuutta lantion toispuoleisuuden takia sekä vaikeuksia puutarhatyössä, kun kaikki työasennot eivät onnistu. Viitaten tilankuvauksiin, hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja haittaluokka-asetukseen 1649/2009 Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa asetuksessa tarkoitettua alaraajan lievää toiminnanvajavuutta ja korkeintaan haittaluokkaa 1. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön suorittamaa haittakorvausta riittävänä eikä suosita haittaluokan korottamista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov