Tapahtumatiedot

Rakennusalan yrittäjänä toimiva vakuutettu A (s. 1970) oli 4.7.2016 asentamassa kylpyhuonekalusteita. A oli jo liimannut allastason silikonilla kiinni, kun huomasi, ettei taso ollut täysin oikeassa asennossa. A ryhtyi nostamaan tasoa pois paikaltaan, kun se yhtäkkiä irtosi silikonikiinnityksestään, ote lipesi ja oikeassa olkapäässä kuului rusahdus. Olkapäähän tuli tapaturman yhteydessä kipua ja liikerajoitusta. Olkapäässä todettiin tapaturman jälkeen laaja kiertäjäkalvosimen vaurio, joka hoidettiin leikkauksella 10.8.2016. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta työkyvyttömyysajan päivärahaa sekä korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö maksoi A:lle työkyvyttömyysajan päivärahaa ajalta 12.7.2016 ̶ 22.1.2017 ja korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista 30.12.2016 saakka. Vakuutusyhtiö katsoi, että paraneminen oli pitkittynyt tapaturmasta riippumattomista syistä, minkä vuoksi korvaushakemus kuluista 30.12.2016 jälkeen ja päivärahasta ajalta 23.1. ̶ 31.3.2017 hylättiin.  Tutkimus- ja hoitokulut yhtiö ilmoitti käsittelevänsä jatkossa A:n sairauskuluvakuutuksen perusteella.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Olkapään leikkauksen tehnyt lääkäri kertoi jo ennen leikkausta, että käden työkuntoon saamisessa menee noin vuosi. Vakuutusyhtiön lääkäri, jonka arvioon yhtiön päätös on perustunut, ei ole tavannut tai tutkinut A:lta. A vaatii päivärahan maksamista koko työkyvyttömyysajalta sekä sairaanhoitokulujen maksamista täysimääräisinä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että tapaturmavakuutuksesta suoritettavan korvauksen edellytyksenä on syy-yhteys tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välillä. Asiassa on riidatonta, että A:lle on sattunut tapaturmavakuutuksen perusteella korvattava tapaturma, joka on hoidettu leikkauksella. A:n oikeassa olkapäässä on todettu sekä tapaturmasta johtuvia että sairausperäisiä muutoksia. Yhtiö viittaa asiantuntijalääkärinsä kantaan, jonka mukaan olkapään jänteen kiinnitysoperaatiosta pitäisi palautua työkykyiseksi kolmen kuukauden sisällä. Se, että sairausloma pitkittyy, on osoitus siitä, että paraneminen on pitkittynyt muista kuin tapaturmaisista syistä. A:n olkapäässä todetuista muutoksista ns. SLAP II -löydös eli hauislihaksen pitkän pään jänteen irtoama olkanivelestä sekä olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan muutokset ovat sairausperäisiä. Lisäksi E-lausunnon 23.1.2017 tilankuvauksen mukaan A:n olkapäässä ei ole merkittäviä liikerajoitteita, heikkoutta tai vaikeaa kivuliaisuutta, joiden vuoksi A olisi työkyvytön.  Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturmaan syy-yhteydessä olevat olkapäävammat ja niihin liittyvän leikkaustoimenpiteen jälkeinen työkyvyttömyys on tullut riittävästi korvatuksi 22.1.2017 mennessä. Yhtiö pitää päätöstään vakuutusehtojen mukaisena ja katsoo, ettei syytä sen muuttamiseen ole.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 12.12.2016, 30.12.2016, 23.1.2017 ja 20.2.2017, magneettitutkimuslausunto 1.8.2016, sairauskertomustekstit 4.7.2016 ja 10.8.2016 sekä A-todistuksia.

Sairauskertomustekstin 4.7.2016 mukaan A on samana päivänä ollut nostamassa pesuallasta, kun oikea käsi on lipsahtanut ja oikea olka kipeytynyt. Kliinisessä tutkimuksessa taivutus on aktiivisesti onnistunut 100 astetta ja sivunosto 90 astetta, passiivisesti taivutus 140 astetta ja sivunosto 100 astetta. Ulko- ja sisäkierto ovat passiivisesti olleet täydet, aktiivisesti sisäkierto on jäänyt vyölle ja ulkokierto on ollut symmetrinen. Sivunosto ja ulkokierto ovat vastustetuissa liikkeissä aristaneet ja voima on ollut hieman alentunut. Kliinisen tilan perusteella on arvioitu, että kyseessä on kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen vamma olkapäässä. Hoidoksi on määräytynyt kipulääke ja mobilisaatio sekä kontrollikäynti viikon kuluttua jatkotoimien harkitsemiseksi.

Magneettitutkimuslausunnon 1.8.2016 mukaan A:n oikeassa olkapäässä on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen totaalirepeämä, alemman lapalihaksen jänteen yläosan repeämä ja lavanaluslihaksen jänteen osarepeämäksi sopiva löydös. Hauislihaksen pitkän pään jänteessä on myös näkynyt vaurioita (jänteensisäistä repeämäsignaalia, kulku-uran tasolla split-tyyppistä vauriota, ankkurissa repeämää SLAP II -tyyppisesti). Olkanivelen nivelkuopan rustorenkaan etualaosassa on ollut Bankart-tyyppistä repeämää ja sen alapuolella noin 20 x 15 mm lokeroitunutta paralabraalista kystaa. Rustorenkaan takaosa on ollut litistyneen muotoinen ja siinäkin on ilmeisesti ollut repeämäksi sopivaa juostetta. Leikkauskertomuksen 10.8.2016 mukaan olkapään tähystyksessä on todettu totaalinen ylemmän lapalihasjänteen repeämä ja erittäin laaja alemman lapalihasjänteen repeämä, jotka on toimenpiteessä korjattu. Hauislihaksen pitkän pään jänne on ankkurista kulku-uraan asti ollut repaleinen ja sen ankkuri on ollut irti SLAP II -tyyppisesti. Jänne on katkaistu. Rustorenkaassa on ollut vaurioita sekä etu- että takaosassa, mutta se on kuitenkin ollut tukeva.

E-lääkärinlausunnon 12.12.2016 mukaan A on palannut töihin noin viikkoa aikaisemmin. A on tehnyt kevennettyä työpäivää, mutta olkapää on siitä huolimatta alkanut kipeytyä eikä A ole pystynyt tekemään kaikkia rakennusyrittäjän töitä. Esimerkiksi ylöspäin suuntautuvat työliikkeet ovat olleet hankalia. Yösärkyjä ei ole ollut. Olkapäähän on tullut melkoista rutinaa. Kliinisessä tutkimuksessa taivutus on onnistunut noin 160 ̶ 170 astetta, sivunosto noin 160 astetta, ulkokierto noin 30 ̶ 40 astetta symmetrisesti vasemman puolen kanssa ja sisäkierto on onnistunut kolmannen lannenikaman tasolle. Ulkokiertovoima on ollut vielä alentunut verrattuna vasempaan ja sivunostovoima minimaalisesti alentunut. Ylemmän lapalihaksen jänteen oireilua mittaavat Neerin ja Hawkinsin testit ovat olleet positiiviset. Sairauslomaa on päädytty jatkamaan 2.12.2016 ̶ 1.1.2017, jotta A:lla olisi aikaa kuntouttaa olkapäätä ja saada voima paremmaksi. E-lausunnon 30.12.2016 mukaan olkapää on ollut toiminnallisesti muuten hyvä, mutta sitä ei ole vielä kyennyt rasittamaan kuin hetken. Olkapään liikeradat ovat olleet vastaavat kuin edellisellä vastaanottokäynnillä. Hauislihaksen voima on ollut hyvä ja kivuton. Sairauslomaa on jatkettu 22.1.2017 saakka ja A:ta on ohjeistettu omatoimiseen kuntoutukseen rasituksen siedon hankkimiseksi.

E-lääkärinlausunnon 23.1.2017 mukaan A ei edelleenkään ole kunnolla sietänyt rasitusta. Viikkoa aiemmin A on kokeillut rasittaa olkapäätä 6 tunnin ajan, minkä jälkeen on tullut melkoinen särky. Voiman puute on vielä lievästi haitannut tekemistä. Kliinisessä tutkimuksessa liikelaajuudet ovat olleet varsin symmetriset vasemman puolen kanssa. Sivunostovoima on ollut enää minimaalisesti huonompi kuin vasemmalla ja ulkokiertovoima selkeämmin huonompi, kuitenkin kehittynyt selkeästi viiden viikon aikana. Sairauslomaa on jatkettu vielä 19.2.2017 saakka, jotta A pystyisi kuntouttamaan olkapäätä. E-lausunnon 20.2.2017 mukaan olkapään kuntoutuminen on hiljalleen edennyt, mutta ylätason voima on edelleen ollut huonontunut, mikä aiheuttaa ongelmia raskaassa rakennusyrittäjän ammatissa. Ulkokiertovoima on ollut vielä alentunut verrattuna vasempaan. Sairauslomaa on jatkettu vielä 31.3.2017 saakka ja ohjeistettu, että A yrittää alkuun järjestää kevyempää työnkuvaa työhön palatessaan.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja toteaa lausunnossaan, että paranemisajan A:lla todetun kaltaisesta vammasta voisi määritellä esimerkiksi seuraavan kolmeen jaottelun perusteella:

Milloin kudokset ovat leikkauksen jälkeen parantuneet niin, ettei mahdollisesta rasittamisesta aiheudu ommeltujen kudosten uudelleen repeämistä?

Milloin vakuutettu on ”haitalla työkykyinen”, eli vamman jälkitilasta aiheutuva haitta on niin pieni, että vakuutetun voidaan arvioida kykenevän omaan työhönsä?

Mihin asti toiminnallinen tilanne paranee, esimerkiksi voimien palautuminen jatkuu?

Määritelmän 1 mukaan paraneminen kestää kolmisen kuukautta. Määritelmän 2 mukaan paraneminen on A:n tapauksessa olkapään liikelaajuutta ja voimia koskevien tilankuvausten perusteella kestänyt 12.12.2016 saakka. Määritelmän 3 mukainen toiminnallisen tilanteen paraneminen kestää noin vuoden leikkauksesta; eniten paranemista tapahtuu alkuvaiheessa.

Kivioja toteaa, että A:lla on tapaturman jälkeen todettu oikean olkapään kiertäjäkalvosimen laaja vaurio, joka on todennäköisesti tapaturmaperäinen. Sairausperäinen löydös on objektiivisesti arvioiden ainakin olkanivelen nivelpinnan vieressä oleva 20 x 15 mm kokoinen paralabraalinen kysta. Myös SLAP II -tyyppinen vaurio on todennäköisesti rappeumaperäinen.

Kivioja pitää asianmukaisena korvata olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tapaturman lukuun 30.12.2016 saakka ja täyttä työkyvyttömyysajan päivärahaa 22.1.2017 saakka. Kivioja huomauttaa kuitenkin, että vakuutusehtojen mukaan voidaan korvata myös osapäiväraha, jos vakuutettu on ollut osittain työkyvytön tai osittain kykenemätön suorittamaan päivittäisiä toimintojaan. Ilmeisesti vakuutusyhtiö ei alkuvuoden 2017 tilanteessa ole halunnut arvioida tilannetta osittaisena työkyvyttömyytenä, vaan arvio on ollut 100 % vastaan 0 %.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja sekä työkyvyttömyysajan päivärahaa tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

A:n tapaturmavakuutus sisältää hoitokulu-, päiväraha- ja haittakorvaukset.

Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut, äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. (…)

Ehtojen kohdan 2 mukaan vakuutus ei korvaa (…) vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…).

Tapaturmavakuutuksen päivärahaturvan ehtojen mukaan jos vakuutettu on ollut tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuen kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaista työtään tai päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle tapaturman sattuessa voimassa ollut päivärahakorvaus. Jos vakuutettu on ollut osittain työkyvytön tai osittain kykenemätön suorittamaan päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle työ- tai toimintakyvyn menetystä vastaava osa tapaturman sattuessa voimassa olleesta päivärahakorvauksesta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoi­hin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaik­kea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuva­tun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistet­tuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat il­maantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten perusteella A:lle on 4.7.2016 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka jälkeen hänen oikea olkapäänsä on välittömästi kipeytynyt. Olkapäässä on todettu laaja kiertäjäkalvosimen repeämä, joka on korjattu leikkaustoimenpiteessä 10.8.2016. Lisäksi on todettu vaurioita hauislihaksen pitkän pään jänteessä ja olkanivelen nivelkuopan rustorenkaassa. A on yrittänyt palata töihin joulukuussa 2016, mutta olkapää on kipeytynyt kevennetystä työpäivästä huolimatta eikä A ole kyennyt tekemään kaikkia rakennusalan yrittäjän töitä. Sairausloma on Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen perusteella jatkunut 31.3.2017 saakka. Vakuutusyhtiö on maksanut työkyvyttömyysajan päivärahaa 22.1.2017 saakka.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan toiminnallista toipumista, esimerkiksi lihasvoimien palautumista, kiertäjäkalvosinvammasta tapahtuu noin vuoden ajan. Lautakunta toteaa, että A:n oikeassa yläraajassa on 22.1.2017 jälkeen ollut ongelmana lähinnä alentunut ulkokiertovoima. Rakennusyrittäjän työtehtävissä ongelmia on aiheuttanut voiman alentuma ylätasolla työskennellessä. Noin kuuden tunnin työskentely on aiheuttanut haittaavan särkyoireiston. Olkapään liikelaajuudet ovat kuitenkin olleet jo symmetriset vasemman puolen kanssa. Vakuutuslautakunta ottaa huomioon A:n oikeaa olkapäätä koskevat tilankuvaukset 22.1.2017 jälkeen ja arvioi, että toipumista on tuolloin tapahtunut siinä määrin, että A:n voidaan arvioida olleen osittain työkykyinen. Alentunut lihasvoima on kuitenkin vielä estänyt tekemästä osaa rakennusyrittäjän työhön kuuluvista työtehtävistä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A on ajalla 23.1. ̶ 31.3.2017 ollut tapaturmasta aiheutuneen olkapäävamman seurauksena 50-prosenttisesti työkyvytön työhönsä ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle tämän mukaisen osatyökyvyttömyyspäivärahan. Lisäksi lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vastaanottokäynnit 23.1.2017 ja 20.2.2017.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle osatyökyvyttömyyspäivärahan 50 % työkyvyttömyyden mukaan ajalta 23.1. ̶ 31.3.2017 sekä vastaanottokäynnit 23.1. ja 20.2.2017.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi