Tapahtumatiedot
A (synt. 2001) kärsii kasvojen ja ylävartalon alueen aknesta. Sairausvakuutuksesta haettiin korvausta A:n kasvoille tehdystä kemiallisesta käsittelystä (TKB-hoito) ja Nd:Yag-laserhoidoista. Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen. Se katsoi, että hoidot ovat olleet vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajautuvia kosmeettisia hoitoja.
Asiakkaan valitus
A vaatii, että kemiallisen käsittelyn ja laserhoitojen kulut korvataan sairausvakuutuksesta. Aikaisemmin kokeiltu isotretinoiinilääkitys jouduttiin lopettamaan vaikeiden sivuvaikutusten johdosta. Kolmen kuukauden tetrasykliinihoidolla iho parani. Nyt annetussa hoidossa on ollut kysymys sairauden hoidosta, ei kosmeettisesta hoidosta. Tämä ilmenee käyntimerkinnästä 5.1.2017. Aktiivista aknea voidaan hoitaa myös laserilla. Kysymyksessä on ollut eri menetelmä kuin aknearpien hoitoon käytettävä laser.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Kysymyksessä on ollut kosmeettinen hoito.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään käyntimerkinnät 29.9.2015, 15.12.2015, 13.10.2016 ja 5.1.2017. Lisäksi lautakunnalla on käytössään kolme värivalokuvaa A:n kasvoista.
Käyntimerkinnän 29.9.2015 mukaan A:n akne on alkanut kuudennalla luokalla ja sen hoitoon on kokeiltu erilaisia valmisteita. Merkinnän mukaan A:n kasvoilla on punottavia näppyjä ja pieniä arpia. Myös hartioissa ja yläselässä on aknea. Hoitosuunnitelman mukaan pikainen hoito on tarpeen, koska tila arpeuttaa ihoa. Lääkemääräyksenä oli Isotretinoin Actavis 20 mg -lääkevalmiste.
Ihotautipoliklinikan käyntimerkinnän 15.12.2015 mukaan A:n hoidossa on käytetty useita antibioottikuureja ja paikallishoitoaineita. Isotretinoin annostuksella 30 mg/vrk sujui ongelmitta, mutta annostuksella 40 mg/vrk ilmeni unettomuus- ja mielialahäiriöitä. A:lla on merkinnän mukaan keskivaikea osin jo arpeutunut akne. Hoitona aloitetaan Tetralysal-lääkevalmiste.
Käyntimerkinnän 13.10.2016 mukaan A:lla ei ole aknesta aiheutuneita kystia, mutta pinta-arpia on näkyvissä. A on käyttänyt Tetralysal-lääkevalmistetta kolmen kuukauden ajan, mutta kyseistä hoitoa ei suositeltu tätä pidemmäksi ajaksi. A:n tilanne täyttää hyvin pitkälle keskivaikean aknen kriteerit ja akne on aktiivivaiheessa. Merkinnän mukaan tämän takia Nd:Yag pitkäimpulssilaserhoito (Fotona Dynamics) on varmasti hyvä valinta. A:lle suositellaan 4–6 hoitokertaa viikon kahden välein aktiiviaknea rauhoittamaan. Sen jälkeen arvioidaan tilanne, ylläpitohoitojen tarve ja selän hoidon toteutus. Käyntimerkinnän mukaan A tarvitsee lisäksi ihon puhdistusta. Tähän tarkoitukseen tehdään mikrohionta ja salisyylihappokäsittely kahta viikkoa ennen laserhoitoa. Vakuutuslautakunnalle toimitettujen laserhoitoja koskevien kuittien merkintöjen mukaan kysymyksessä on ollut ”aktiivisen aknen/aknearpien hoito”.
Merkinnän 5.1.2017 mukaan A on käynyt kahdeksan kertaa Nd:Yag (1064 nanometriä) pitkäimpulssilaserhoidossa. Kysymyksessä on ollut täsmähoito aktiiviaknen hoidossa. Laserin käyttö on tässä tapauksessa ollut vain ja ainoastaan sairauden hoitoa, ei esteettistä hoitoa. Hoidolla on saavutettu vain lievä aktiiviaknen rauhoittuminen, joten pitkäaikainen tetrasykliinilääkitys lienee hyvä vaihtoehto.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, kuuluvatko A:lle tehdyt kemiallinen käsittely ja laserhoidot sairausvakuutuksen korvauspiiriin. Vakuutusyhtiö katsoo hoidoista aiheutuneiden kulujen olevan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattuja kosmeettisia hoitoja.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 270.5.1.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Vakuutuksen perusteella korvattavia sairaanhoitokuluja ovat (muun muassa) maksut lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden vakuutetulle suorittamista sairauden tai vamman tutkimis- ja hoitotoimenpiteistä.
Vakuutusehtojen kohdan 270.6.2 (hoitokuluja koskevat rajoitukset) mukaan korvausta sairaanhoitokuluista ei makseta (muun muassa) kosmeettisista hoidoista tai leikkauksista, paitsi tapaturman aiheuttamien vammojen korjaamiseksi kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta.
Asian arviointi
Vakuutusehtojen mukaan korvausta sairaanhoitokuluista ei makseta kosmeettisista hoidoista lukuun ottamatta tapaturmatilanteita. Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen tähän rajoitukseen viitaten. Vakuutusyhtiö ei ole esittänyt, että A:lle annetut hoidot eivät olisi yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaista hoitoa.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kysymys on yleensä sairautena pidettävän tilan hoidosta, kun hoitomenetelmällä pyritään vaikuttamaan ihosairauden tilaan. Jos taas hoito tehdään kosmeettisen haitan takia, on kysymyksessä lähtökohtaisesti kosmeettinen hoito, joka rajautuu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
A on kärsinyt aknesta, jota on hoidettu muun muassa isotretinoiinilla ja antibiooteilla. A:lle annetussa laserhoitosarjassa on käytetty Nd:Yag-laseria. A:lle on tehty myös ihon kemiallinen käsittely (TKB-hoito). A:n akne on selvityksen perusteella ollut aktiivivaiheessa, kun nyt tarkasteltavat toimenpiteet on tehty.
Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan laserhoidolla voidaan pyrkiä vaikuttamaan niin aktiiviseen akneen kuin aknearpiin. Käyntimerkinnän 13.10.2016 mukaan laserhoitoa suositellaan A:lle aktiiviaknea rauhoittamaan. Hoitosarjan jälkeen kirjoitetussa merkinnässä on kerrottu, että kysymyksessä on ollut aktiiviaknen hoito. Vaikka Vakuutuslautakunnan käytössä olevissa laserhoitoja koskevissa kuiteissa hoidon kuvaukseksi on merkitty ”aktiivisen aknen/aknearpien hoito”, pitää lautakunta riittävästi selvitettynä, että A:lle annetun laserhoidon ensisijaisena tavoitteena on ollut pyrkiä vaikuttamaan A:n ihosairauden tilaan. Laserhoidossa ei A:n tapauksessa ole ollut kysymys kosmeettisesta hoidosta. Vakuutusyhtiö ei voi evätä korvausta laserhoitosarjasta esittämällään perusteella.
Vakuutuslautakunnalle esitetystä selvityksestä ei ilmene, millä tavalla A:n ihon kemiallisella käsittelyllä on pyritty vaikuttamaan A:n ihosairauden tilaan. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella kysymyksessä on TKB-hoidon osalta ollut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajautuva kosmeettinen hoito. Käytettävissä olevasta selvityksestä ei myöskään ilmene, että kemiallinen käsittely liittyisi laserhoidon toteuttamiseen tavalla, jonka perusteella näiden hoitojen korvattavuutta tulisi arvioida kokonaisuutena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle tässä tapauksessa korvauksen laserhoitosarjasta aiheutuneista hoitokuluista. Kemiallisessa käsittelyssä on ollut kysymys korvauspiirin ulkopuolelle rajautuvasta kosmeettisesta hoidosta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov