Tapahtumatiedot
A (s. 1949) kaatui 11.9.2013 ja 12.9.2013 välisenä yönä ja löi päänsä penkkiin. Hänelle aiheutui aivovamma. Lisäksi A:lla ilmeni myöhemmin vasemman olkapään vamma. Hän haki pysyvän haitan korvausta aivovamman jälkitilan ja olkapään vammasta jääneen toiminnanvajauksen perusteella. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle korvausta pysyvästä haitasta haittaluokan 10 mukaan.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaati korvauksen suorittamista haittaluokan 13 mukaan. Hän viittaa hoitavien lääkärien haittaluokasta lausumaan. A:n mukaan vasen käsi ei toimi useista toimenpiteistä ja kuntoutuksista huolimatta. Vasen jalkakaan ei ole kuntoutunut toivotulla tavalla. Alkoholin käyttö ei ole vaikuttanut vakuutustapahtumaan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vakuutusyhtiö viittaa sen käyttämän asiantuntijalääkärin vamman haittaluokasta lausumaan. Hänen mukaansa tapaturmasta aiheutunut vamma vastaa haittaluokkaa yhdeksän (9). Vakuutuslautakunnalle toimitetun asiantuntijalääkärin kirjallisen lausuman mukaan A:n toipumista alkuvaiheen keskivaikeasta aivovammasta voidaan pitää suotuisana. Jälkitila vastaa keskivaikean aivovamman jälkitilaa haittaluokituksen alaosasta ja on haittaluokan kuusi (6) mukainen. Olkanivelen toiminnanvajaus vastaa haittaluokkaa neljä (4).
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunnot 24.9.2013, 15.10.2013 (korjattu), 30.1.2014 ja 16.1.2015. Lisäksi lautakunnalla on käytössään sairauskertomusmerkintöjä ajalta 17.9.2013–9.11.2015, hampaiden hoitoehdotus 24.10.2013, invalidipysäköintilupaa koskeva lausunto 1.12.2015 ja haittaluokkaa koskeva arvio 10.10.2016.
Lääketieteellisen selvityksen mukaan A oli 12.9.2013 kaatuessa lyönyt päänsä penkkiin, kaatumisen tarkka ajankohta ja mekanismi eivät ole tiedossa. Kaatumisen jälkeen A oli maannut lattialla. Ensiapuun tuotaessa kliinisessä tutkimuksessa kasvoilla todettiin uutta ja vanhaa verenpurkaumaa. Vasen silmä oli muurautunut umpeen, kielessä oli haava ja oikealla rintakehällä iso verenpurkauma. Oikeassa olkapäässä ja polvessa todettiin kipua. Vasenta kättä A ei saanut liikutettua, muut raajat liikkuivat. A oli unelias, mutta herkästi heräteltävissä. Pään tietokonekerroskuvauksessa todettiin lukinkalvonalainen verenvuoto oikealla sekä poskiontelon ja silmänpohjan murtumat ja hammasvaurioita. Kliinisesti ei todettu silmälihasten hakautumista. Polven röntgentutkimuksessa ei havaittu vaurioita. Suu- ja leukasairauksien poliklinikan arviossa päädyttiin kasvomurtumien konservatiiviseen hoitoon ja jatkossa hammasvaurioiden korjaus tehtiin hammaslääkärin toimesta. A:n kotiutettaessa 24.9.2013 liikkuminen sujuu rollaattoria apuna käyttäen.
A:lle 22.2.2014 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä ja olkaluun nousu ylöspäin. Lääkärin vastaanottokäynnillä 10.3.2014 tutkimuksessa havaittiin tunnustellen arkuutta vasemmalla ylemmän lapalihasjänteen seudussa. Aktiivinen taivutus ei onnistunut lähellekään vaakatasoa. Sivunosto onnistui vielä huonommin. Se onnistui passiivisesti vaakatasoon, minkä jälkeen tuli voimakas kipu olkanivelen seutuun. Vastustetuissa liikkeissä olkapäähän aiheutui kipua. Käden voimat olivat hyvät eikä oikeassa yläraajassa ollut poikkeavaa.
Jatkoselvittelyssä 10.4.2014 ortopedin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa olkanivelessä oli aktiivinen taivutus. Sivunosto oli 20–30 astetta, ulkokierto oli 40 astetta ja voimat olivat hyvät. Varjoainemagneettitutkimuksessa todettiin selkeä kiertäjäkalvosimen repeämä ja ylemmän lapalihaksen surkastumista. Hermoratatutkimuksessa ei todettu vaurioita.
A:lle tehtiin 10.10.2014 ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitys ja avarrus ja jänteessä todettiin yläpinnan varsin voimakasasteista hankaumaa. Hoitavan lääkärin kontrollissa 16.2.2015 olkanivelen liikelaajuudet olivat vähäiset. Merkittäviä lihasten surkastumia ei ilmennyt. Hermotustilanteen selvittämiseksi ohjelmoitiin uusi hermo-lihassähkötutkimus aivostoperäisyyden selvittämiseksi ja siinä todettiin kainalohermon ja lisähermon vauriota, joiden osalta kuluneen ajan perusteella lisäkuntoutumista ei enää odotettavissa. A:lle 9.11.2015 tehdyssä kontrollissa vasemman yläraajan tila oli ennallaan. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio. Mikäli olkanivelen tilanne etenisi lepokipujen osalta hankalaksi, voisi kyseeseen tulla myös käänteinen tekonivelleikkaus.
A:lle tehdyn neuropsykologista tutkimusta koskevan lausunnon 27.11.2014 mukaan A:n kognitiivinen toimintakyky kielellisten päättelytoimintojen osalta on vähän yli keskitasoa ja näönvaraisen päättelytoimintojen osalta keskitasoa. Näiltä osin edelliseen tutkimukseen verrattuna on tapahtunut huomattavaa toimintakyvyn kohenemista. Muistitoiminnoissa tutkittavalla oppimisprosessit ovat edelleen vammautumiseen liittyen varsin heikkoja. Yleisesti tutkittavan kyky painaa mieleen laajempia kielellisiä tai visuaalisia kokonaisuuksia on aivan lähellä normaalia. Visualisoinnissa on tapahtunut selkeää prosessointinopeuden kohenemista ja erityisesti näönvarainen konstruointi on normalisoitunut. Toiminnanohjauksen ongelmat, jotka tulivat tehtävätasolla aiemmin esille, ovat nyt huomattavalla tavalla vähentyneet. Tutkittavalla kuntoutuminen edennyt varsin hyvin ja tämänhetkinen tilanne hänellä sen kaltainen, että ei mitään merkittävämpiä kuntoutumispyrähdyksiä tule tapahtumaan eli varsin pysyvän oloisesta tilanteesta alkaa hänen kohdallaan olla kyse. Neuropsykologisen tutkimuksen perusteella A:n toimintakyky siinä määrin kohentunut ja visualisointitaidot todella parantuneet, että ajoneuvon kuljettamiseen ei tämän tutkimuksen perusteella ole mitään esteitä.
Sairauskertomusmerkinnän 16.1.2015 mukaan A:n kävely on hidasta ja vasen jalka ontuu hiukan. Kääntyminen on hidasta. Sormi-nenänpää -koe vasemmalla on epätarkka. Kohtalaisen neuropsykologisen oirekuvan ohella toinen hankala oirekuva on tasapainohäiriö.
Haittaluokkaa koskevan arvion 10.10.2016 mukaan pysyvinä oireina A:lle on jäänyt vasemman alaraajan heikkoutta ja vasemman käden huomattavaa liikevajausta. A:lla on myös lähimuistin huomattavaa ongelmaa, tasapainovaikeuksia ja keskittymisvaikeuksia. Olkanivelen etuelevaatio onnistuu vain 45 prosenttia. Tämän osalta haittaluokka on viisi (5). A:n on vaikea käyttää vasenta kättään myös autoa ajaessaan ja vilkun käyttäminen on hankalaa. Tämän nojalla todellinen haittaluokka voi olla suurempikin. Alaraajan toiminnanvajaus on kävelyä heikentävä ja sen osalta haittaluokka on kolme (3). A:lla on ollut myös vaikea aivovamma, joka aiheuttaa kognitiivisen kyvyn alentumaa, keskittymisvaikeuksia ja muistivaikeuksia Tämän osalta haittaluokka on vähintäänkin kahdeksan. A:n haitta on vähintään haittaluokan 13 mukainen.
Asiantuntijalausunnot
LT Ylinen
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa neurologian alan lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Aarne Yliseltä. LT Ylisen lausunnon mukaan A on kaatunut, lyönyt päänsä ja saanut aivovamman. Tutkimuksissa on todettu aivojen sisäinen verenvuoto, silmäkuopan murtuma sekä lukinkalvon alaista verenvuotoa ja lisäksi vasemman puoleinen halvausoireisto. LT Ylisen lausunnon mukaan A:n kuntoutuminen on ollut suotuisaa. Alyllinen suorituskyky on todettu neuropsykologisessa testissä hyväksi, mutta muistiongelmaa on esiintynyt. Ajoneuvon kuljettamiselle ei ole katsottu olevan estettä. Hänellä on esiintynyt tasapainohäiriötä. Kävely on todettu hitaaksi ja sormi-nenänpää -koe vasemmalla on todettu epätarkaksi. A:n aivovamman jälkitilaan liittyy lievä pareesioireisto, erityishäiriönä muistihäiriötä ja tasapainohäiriötä.
LT Ylisen lausunnon mukaan A:n haitta vastaa sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen (1012/1986) perusteella arvioituna keskivaikean aivovamman jälkitilaa ja aivovamman osalta haittaluokkaa kuusi (6). Hän huomauttaa, että on lausunnossaan ottanut kantaa pelkästään aivovamman aiheuttamaan haittaan.
Erikoislääkäri Karjalainen
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa ortopedian alan lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeen vasemman yläraajan oireiston arvioitiin liittyvän aivovammaan, alkuvaiheessa todettiin myös vasemman jalan heilahdusvaiheen lyhentymistä kävellessä, liikkuminen sujui rollaattorin avulla. 22.2.2014 ultraäänitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja olkaluun nousu ylöspäin, mikä viittaa vanhaan muutokseen. A:lle tehtiin varjoainemagneettitutkimus kahdeksan kuukauden kuluttua. Siinä kyseinen repeämä varmentui ja lisäksi todettiin ylemmän lapalihaksen surkastuminen, minkä synty tällä aikavälillä on mahdollinen. Toimenpiteen yhteydessä todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen yläpinnan voimakasasteinen hankauma. Uudessa hermoratatutkimuksessa puolitoista vuotta vahinkotapahtuman jälkeen ilmenivät kainalohermon ja lisähermon vauriot.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan käytössä olevien sairauskertomustietojen perusteella on pääteltävissä, että kiertäjäkalvosin on iänmukaisesti heikentynyt sekä olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman johdosta ohentunut ja ylempään lapalihakseen on kehittynyt rappeumaa ja näistä muutoksista johtuen olkaluu on noussut ylöspäin. Kaatumismekanismi ei ole tarkemmin selvillä. Olan päälle kaatumista ei voida pitää riittävänä mekanismina kiertäjäkalvosimen repeämän synnylle. Vahinkotapahtuman jälkeen todettiin vasemman yläraajan toimimattomuus, muttei vastaavan tasoista alaraajan toimintojen alentumista. Ultraäänitutkimuksessa ja myöhemmässä varjoainemagneettitutkimuksessa ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä selkeä ja operaatiolöydös sitä vastaava, kiinnitys ja avarrus tehtiin hankauman vähentämiseksi. Vahinkotapahtumaan ei liity olkanivelen sijoiltaanmenoa eikä luisten rakenteiden vaurioita ja kyseisten hermovaurioiden syntyä ei siten voida pitää kiertäjäkalvosimen repeämään liittyvänä. Erikoislääkäri Karjalaisen arvion mukaan A:n vasemman ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä on kaatumisen aiheuttama. Hän toteaa, että aivovamman osalta neurologiasiantuntija on ottanut kantaa siitä aiheutuvaan pysyvään haittaan ja siihen sisältyvään vasemman yläraajan lievään halvausoireistoon.
Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan A:n vasemman ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1012/1986 kohdan 2. (Yläraaja, paitsi sormet) nimikkeen olkanivel jäykkä, olkavarsi nousee sivutietä 0-30 astetta mukaan. Haittaluokka on tältä osin kuusi (6) ja se on arvioitu tilankuvauksen 10.4.2014 ja myöhempien kontrollien 16.2.2015 sekä 9.11.2015 perusteella. Niiden yhteydessä kiertäjäkalvosimen korjaustoimenpiteen jälkeenkin olkanivelen liikelaajuudet todettiin vähäisiksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys A:lle vuonna 2013 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella aiheutuneen pysyvän haitan korvauksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 5.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus tai hukkuminen ovat tapaturmia.
Vakuutusehtojen kohdan 5.2 (Pysyvä haitta) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen sekä vakuutuksen ostohetkellä olevan vakuutuskirjaan merkittävän [asiakkuuden] mukaan. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen (1012/86) mukaan.
Haittaluokkapäätöksen (1012/86) 2 §:n mukaan kahden tai useamman sairauden tai vamman aiheuttama yhteinen haitta on yleensä pienempi kuin yksittäisten haittojen summa. Tällöin arvioinnissa voidaan käyttää sekä sopivaa yleisempää nimikettä että yleisen toiminnanvajavuuden käsitettä. Kohtuullinen pienennys on eräissä tapauksissa pääteltävissä kaavasta:
K = A + B - A x B/20
Asian arviointi
Tarkasteltavasta vakuutuksesta voidaan maksaa korvaus tapaturman aiheuttamasta lääketieteellisestä haitasta. Korvausta määritettäessä huomioidaan vain tapaturmasta aiheutunut haitta eikä sitä määritettäessä huomioida tapaturmasta riippumattomia seikkoja. Tässä tapauksessa haitta määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen (1012/1986) perusteella.
Tässä tapauksessa A:lle on vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt aivovamman jälkitila. Tapauksessa on myös osapuolten kesken riidatonta, että A:lle on vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vasemman olkapään vammasta.
Tapaukseen sovellettavan haittaluokituksen kohdan 7. (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa selvitetään aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. On pyrittävä tarkastelemaan aivovamman aiheuttamaa kokonaishaittaa, jossa toimintakyvyn kannalta ovat tärkeimpiä psyykkiset kyky- ja persoonallisuusmuutokset sekä tunne-elämän häiriöt. Näiden lisäksi esiintyy erityishaittoina osalla aivovammaisista neurologisia pesäkeoireita ja epilepsiaa. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Ne eivät ole suorassa suhteessa vamman vaikeuteen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille.
Mainitun kohdan keskivaikean aivovamman jälkitilaa (haittaluokka 6-10) kuvaavan seikaston mukaan vamman primaarioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka kuitenkaan ei ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- tai erityishäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta.
Vahinkotapahtuma on aiheuttanut A:lle aivojen sisäisen verenvuodon ja lukinkalvonalaista verenvuotoa. Aivovamman jälkitilan vakavuutta ei yksin määritä aivovamman ensivaiheen vakavuus. A:n kuntoutuminen aivovammasta on ollut suotuisaa ja hänen älyllinen suorituskykynsä on todettu neuropsykologisessa testissä hyväksi. A:lla esiintyy kuitenkin muistiongelmaa, tasapainohäiriötä ja liikekoordinaation epätarkkuutta.
Vakuutuslautakunnan hankkiman neurologian alan asiantuntijalausunnon mukaan A:n tilaan liittyy vaikeusasteeltaan lievä pareesioireisto, erityishäiriönä muistihäiriötä ja tasapainohäiriötä. A:n aivovamman jälkitilan oireiden ja niiden vaikeusasteen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on jäänyt vahinkotapahtuman seurauksena keskivaikean aivovamman jälkitila (haittaluokat 6-10), jonka vakavuus asettuu kyseisen nimikkeen alaosaan. Lautakunta katsoo A:lle aivovamman jälkitilasta aiheutuneen pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa kuusi. Tässä aivovamman jälkitilasta aiheutuvassa haitassa on tullut huomioiduksi myös A:n vasemman yläraajan lievä halvausoireisto ja kävelyä haittaava vasemman jalan oireisto.
Tapauksessa on riidatonta, että A:lle on vahinkotapahtuman johdosta jäänyt lisäksi pysyvä haitta vasemman olkapään vammasta. Käytettävissä olevasta selvityksestä ei ilmene, että A:lle olisi tämän haitan ja aivovamman jälkitilasta aiheutuvan haitan ohella jäänyt muuta pysyvää haittaa nyt tarkasteltavan vahinkotapahtuman seurauksena.
Vakuutuslautakunta katsoo käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa ortopedian alan asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:lle on vahinkotapahtumassa aiheutunut vasemman ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Tilankuvausten perusteella A:lle on jäänyt tämän vamman seurauksena haittaluokituksen kohdan 2. (Yläraaja, paitsi sormet) nimikkeen ”olkanivel jäykkä, olkavarsi nousee sivutietä 0-30 astetta” mukaan arvioitava pysyvä haitta, jonka mukainen haittaluokka on kuusi (6). Lautakunta toteaa, että haittaluokituksen mukaan vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä luokkaa alemmat, paitsi luokassa kaksi, jota ei alenneta. Ortopedian alan asiantuntijalausunnossa todetun mukaisesti lautakunta katsoo jäävän selvittämättä, että vasemman olkapään hermotuksen oireet olisivat vahinkotapahtumaan ja korvattavaksi katsottavaan jänteen repeämään liittyviä. Muutoin vasemman olkapään nyt tarkasteltavaan vahinkotapahtumaan liittyvä toiminnanvajaus on huomioitu edellä aivovamman jälkitilan tarkastelun yhteydessä.
Haittaluokituspäätöksen mukaan yhdistettäessä eri vammoista aiheutuvaa haittaa on yhteinen haitta yleensä yksittäisten haittojen summaa pienempi.
Vakuutuslautakunta katsoo, että vahinkotapahtumasta aiheutuva yhteinen haitta tulee tapauksessa päätellä haittaluokituspäätöksestä ilmenevästä kaavasta. Sen nojalla A:lle tarkasteltavasta vahinkotapahtumasta aiheutunut yhteinen haitta ei käytettävissä olevan selvityksen perusteella ylitä haittaluokkaa 10.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario