Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1929) kaatui 23.1.2016 kotonaan portaissa ja löi kaatuessaan muun muassa päätään. A kaatui vielä uudestaan kulkiessaan portaat takaisin ylös. A hakeutui seuraavana päivänä terveyskeskukseen, josta hänet toimitettiin arvioitavaksi yliopistollisen sairaalan päivystykseen. Päivystyksessä todettiin murtuma kuudennessa kaulanikamassa, nenäluun murtuma sekä ruhjeita ja haavoja kasvojen alueella. Pään tietokonekerroskuvauksessa ei todettu vuotoja. A siirtyi 25.1.2016 jatkohoitoon terveyskeskukseen, jossa 4.2.2016 ilmeni aivoverenkiertohäiriöön sopivaa oireistoa. A:lla todettiin päivystyksessä aivoinfarkti, jonka johdosta aloitettiin liotushoito. Samassa yhteydessä todettiin takaverenkierron verisuonen repeämä. A siirtyi 9.2.2016 jatkohoitoon terveyskeskukseen, jossa kuntoutuminen aivoinfarktista ei käytännössä edistynyt, ja 22.4.2016 edelleen hoitokotiin. A kuoli 3.6.2016. Kuolintodistukseen merkittiin välittömäksi kuoleman syyksi aivovaltimoiden tukosten aiheuttama aivoinfarkti ja muuksi kuolemaan myötävaikuttaneeksi tekijäksi muun kaulanikaman murtuma. A:n omaiset hakivat yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturman jälkeen aiheutuneista tutkimus- ja hoitokuluista sekä tapaturman aiheuttamasta kuolemasta.

Vakuutusyhtiö maksoi tutkimus- ja hoitokuluja kaularangan murtuman jälkeisen kovakaulurihoidon ajalta eli 20.3.2016 saakka. A:lla 4.2.2016 todettu aivoinfarkti ei yhtiön kannan mukaan johtunut tapaturmasta, vaan siitä riippumattomasta sairaudesta. Tällä perusteella hakemus kuluista 20.3.2016 jälkeen ja kuolemantapauskorvauksesta hylättiin.

Asiakkaan valitus

A:n omaiset ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytävät asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Vaatimuksena on 410,40 euron hoitokulujen ja kuolemantapauskorvauksen maksaminen.

A:lla ei ole ollut mitään sellaista sairautta, joka olisi aiheuttanut aivoinfarktin. Kaatumiset 23.1.2016 olivat rajuja ja A oli ensimmäisen kaatumisen jälkeen tajuttomana ainakin 15 minuuttia. Tapaturman jälkeen päivystyksessä tutkittiin niskaa, mutta muuhun pään alueeseen ei kiinnitetty riittävästi huomiota. A:n omaiset pitävät todennäköisenä, että tukos on lähtenyt liikkeelle kaatumisesta ja edennyt hiljalleen. Ilman tapaturmaa A olisi edelleen elossa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. A:lla on todettu tapaturman jälkeen niskanikaman murtuma, joka vaatii kovakaulurihoitoa kahdeksan viikon ajan, mutta ei sairaalahoitoa. Yhtiö on kuitenkin katsonut kohtuulliseksi korvata hoitoa 20.3.2016 saakka. Sen sijaan hoidon tarve tämän jälkeen ja A:n kuolema ovat aiheutuneet tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta eli aivoinfarktista. Yhtiö pitää antamiaan päätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 24.1.2016 ̶ 19.8.2016.

Yliopistollisen sairaalan päivystyksen sairauskertomustekstin 24.1.2016 mukaan A on tullut päivystykseen ambulanssilla kaatumistapaturman takia. Tekstin mukaan A:lla on ollut perussairauksina verenpainetauti ja kohonneet veren kolesteroliarvot ja vuonna 2012 hänellä on epäilty aivoverenkiertohäiriötä. A on sairaalaan saapumista edeltäneenä iltana kello 18 kaatunut portaissa huimauksen vuoksi ja pudonnut portaita alas lyöden päätään kaappiin. Ylös mennessä A on kaatunut vielä uudelleen. Seuraavana päivänä A on hakeutunut terveyskeskukseen, josta hänet on edelleen lähetetty päivystykseen arvioon. Päivystyksessä on todettu, että molemmat silmät ovat olleet umpeen turvonneet ja silmien ympärillä on ollut mustelmat. Vasemmassa silmäkulmassa nenänvarressa on ollut pieni pinnallinen haava, oikeassa poskessa syvä, noin 5 cm pitkä haava ja oikealla otsassa silmän yläpuolella myös syvä haava. Molemmin puolin poskipäissä on todettu verenpurkaumaa ja kaularangassa aristusta. Lisäksi vasemmassa peukalossa on todettu pinnallinen haava ja oikeassa kämmenselässä turvotusta ja tunnusteluarkuutta. A:lle on tehty laajalti kuvantamistutkimuksia, joissa on todettu murtuma kaularangassa sekä nenäluun murtuma. Pään tietokonekerroskuvauksessa ei ole todettu pään sisäisiä vuotoja. Kaularangan murtuman osalta on päädytty 8 viikon ympärivuorokautiseen kovakaulurihoitoon.

Terveyskeskuksen hoitoaikaa 25.1. ̶ 4.2.2016 koskevan loppuarvion mukaan A on ollut terveyskeskuksessa kuntoutumassa kaularangan murtuman jälkeen. A:lla on 4.2.2016 todettu aivoinfarktioireet eli katseen deviaatio oikealle ylös, vasemman suupielen roikkuminen, vasemman yläraajan velttous ja puheen epäselvyys. A on lähetetty yliopistolliseen sairaalaan. Siellä on 4.2.2016 tehty pään ja kaula- ja aivovaltimoiden varjoainetehosteinen tietokonekerroskuvaus, jossa kuvauslausunnon mukaan on todettu tukos oikealla aivojen keskivaltimon suonitusalueella. Lisäksi on todettu vasemmalla kolmannen kaulanikaman tasolla nikamavaltimon seinämän repeämään sopiva löydös. A:lle on päivystyksessä aloitettu liuotushoito. Neurologian sairauskertomustekstin 5.2.2016 mukaan aivojen kontrollitietokonekerroskuvauksessa on verisuonitukoksen lisäksi nähty melko kookas tuore verenvuoto tukosalueella. Nikamavaltimon seinämän repeytymän ei ole arvioitu vaativan jatkotoimenpiteitä. Neurologian osaston hoitoaikaa 7. ̶ 9.2.2016 koskevan loppulausunnon mukaan A:n vireystaso seurannassa on ollut vaihteleva. Aivoinfarkti on liuotushoidosta huolimatta kehittynyt laajaksi ja sen komplikaationa on kehittynyt verenvuoto. A on 9.2.2016 siirretty terveyskeskukseen jatkohoitoon ja siirtovaiheessa hän on ollut virkistynyt ja orientoitunut aikaan, paikkaan ja tilanteeseen ja vastaillut kysymyksiin adekvaatisti. A on ollut nopeasti väsyvä ja vasemmalta puolelta halvaantunut. Kaularangan murtuman suhteen on edelleen jatkettu kovakaulurihoitoa aiemman ohjeistuksen mukaisesti.

Terveyskeskuksen hoitoaikaa 9.2. ̶ 22.4.2016 koskevan loppuarvion mukaan kuntoutuminen aivoinfarktista ei ole vuodeosastohoidon aikana edistynyt. A on ollut pääosin vuoteeseen hoidettava, päivittäistoiminnoissa täysin avustettava ja nukkunut hyvin paljon. Oikeassa yläraajassa on ollut jonkin verran liikettä, vasemmalla ei lainkaan. Kovakaulurihoitoa on jatkettu kahdeksan viikon ajan. Terveyskeskuksesta A on siirtynyt hoitokotiin. Kuolintodistuksen 19.8.2016 mukaan A:n yleistila on edelleen heikentynyt hoitokodissa. A on hoitokotihoidon aikana ollut huonosti reagoiva ja sairastanut keuhkokuumeen. Tulehdusarvo on saatu laskemaan suonensisäisellä antibioottihoidolla, mutta yleistila on kuitenkin heikentynyt edelleen ja A on kuollut 3.6.2016. Välittömäksi kuolemansyyksi kuolintodistukseen on merkitty aivovaltimoiden tukosten aiheuttama aivoinfarkti ja muuksi kuolemaan myötävaikuttaneeksi tilaksi muun kaulanikaman murtuma.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta.

Marinkovic viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A on ollut monisairas ja hänellä on ollut taustalla vaskulaarisia riskitekijöitä eli verenpainetauti ja korkeat kolesteroliarvot. Kaatumisen 23.1.2016 jälkeen A on kattavasti tutkittu yliopistollisen sairaalan päivystyspoliklinikalla, missä A on ollut orientoitunut ja hyvässä kontaktissa. Neurologisessa statuksessa ei kirjausten mukaisesti ole ollut osoitettavissa poikkeavaa. Tuolloin siis ensiarviossa pään vamman jälkeen ei ole tehty neurologisia löydöksiä eikä kliinisesti ole herännyt epäilyä aivoinfarktista. Kuvantamistutkimuksissa on todettu nenämurtuma ja kaularangan nikamien murtumia. Pään tietokonekerroskuvauksessa ei ole ollut nähtävissä aivokudoksessa poikkeavaa. Kaulavaltimoiden tietokonekerroskuvausta ei ole tässä vaiheessa tehty.

Uutena oireena A:lla ilmeni 4.2.2016 kliinisesti aivoverenkiertohäiriöön sopivaa oireistoa, joka sopi aivojen keskivaltimon suonitusalueen akuuttiin aivoverenkiertohäiriöön tai aivoinfarktiin oikealla. Päivystyspoliklinikalla päädyttiin liuotushoitoon. Kaulavaltimoiden kuvauksessa todettiin sivulöydöksenä takaverenkierron verisuonen (nikamavaltimon) repeämä, joka on mahdollisesti aiheutunut tapaturman 23.1.2016 seurauksena. Aivojen keskivaltimo kuuluu aivojen etuverenkiertoon. Marinkovic toteaa, että jos A:lla olisi tapaturman yhteydessä tullut etukiertoon kuuluvien verisuonien vamma eli etukiertoon kuuluvien kaulavaltimoiden repeämä, olisi tällaisen vamman seurauksena voinut syntyä todetun kaltainen aivoverenkiertohäiriö. Tällaista vammaa ei kuitenkaan ole todettu. Takaverenkiertoon kuuluvan nikamavaltimon repeämä ei ole voinut aiheuttaa aivoinfarktia, kun A:lla ei ole todettu ylimääräisiä poikkeavia yhteyksiä etu- ja takakierron välillä. Tällaiset olisivat olleet todettavissa A:lle tehdyssä aivovaltimoiden kuvauksessa. Marinkovic katsoo, ettei kaatumistapaturmaa voida pitää todetun aivoinfarktin aiheuttajana.

Marinkovic toteaa, että A on sairastunut aivoinfarktiin suuren suonen tukoksen seurauksena. Vaikka A on saanut protokollan mukaisesti liuotushoidon, on kehittynyt selkeä infarkti ja vielä komplikaationa infarktialueen sekundaarinen verenvuoto, joka on merkittävästi vaikuttanut A:n loppuennusteeseen. Marinkovic katsoo, että aivoinfarkti ja sen seurauksena syntynyt verenvuoto on ollut A:n peruskuolemansyy. Kaatumisella ja aivoinfarktilla ei käytettävissä olevan selvityksen perusteella ole yhteyttä. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta 20.3.2016 jälkeen sekä siitä, tuleeko korvaus tapaturmaisesta kuolemasta maksaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 2.9.2015 ̶ 31.7.2016 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2015 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. Vakuutuskirjan 8.9.2015 mukaan A on ollut vakuutettuna yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisältää tapaturman hoitokuluturvan, tapaturmaisen haitan turvan ja tapaturmaisen kuoleman turvan.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan (…) korvausta ei makseta (…) tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa (…).

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle.

A:lle sattui 23.1.2016 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui kotinsa portaikossa ja löi päätään. Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturman jälkeisiä tutkimus- ja hoitokuluja kaularankamurtuman vuoksi annetun kovakaulurihoidon ajan eli 20.3.2016 saakka. Tapauksessa on riitaa A:lla 4.2.2016 todetun aivoinfarktin ja sen seurauksena kehittyneen sekundaarisen aivoverenvuodon syy-yhteydestä tapaturmaan, 20.3.2016 jälkeen aiheutuneiden hoitokulujen korvattavuudesta sekä kuolemantapauskorvauksesta.

A:lla on Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen lääketieteellisten selvitysten mukaan todettu 4.2.2016 aivoverenkiertohäiriöön sopineet kliiniset löydökset. A:lle on aloitettu liuotushoito, mutta tästä huolimatta on kehittynyt selkeä infarkti ja siihen liittynyt sekundaarinen verenvuoto. Tukos on ollut aivojen etuverenkiertoon kuuluvan keskivaltimon suonitusalueella. A:lle tehdyssä kaulaverisuonten varjoainetehosteisessa tietokonekerroskuvauksessa on lisäksi todettu takaverenkiertoon kuuluvan nikamavaltimon seinämän repeämä. Etukierron kaulavaltimoissa ei ole todettu vammoja. Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei syy-yhteyttä tapaturman ja aivoinfarktin välillä ole osoitettu. Takaverenkiertoon kuuluvan nikamavaltimon seinämän repeämä ei sovi aiheuttamaan tukosta etuverenkierrossa, kun A:lla ei ole todettu ylimääräisiä poikkeavia yhteyksiä etu- ja takaverenkierron välillä.

Vakuutuslautakunta katsoo käyttöönsä toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin viitaten, ettei A:n hoidon tarve 20.3.2016 jälkeen ole enää johtunut kaatumistapaturmasta, vaan sen syynä on ollut tapaturmasta riippumaton sairaus eli 4.2.2016 todettu aivoinfarkti. Myös A:n kuolema on käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja asiassa hankitun asiantuntijalausunnon perusteella johtunut aivoinfarktista ja sen seurauksena syntyneestä verenvuodosta. Kyseessä ei ole ollut tapaturmainen kuolema. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 20.3.2016 jälkeen syntyneiden hoitokulujen ja kuolemantapauskorvauksen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov