Tapahtumatiedot

Rakennusalan yrittäjänä toimiva vakuutettu A (s. 1986) nosti 26.2.2016 gyproc-levyä, jolloin jalka luiskahti, suojapressu luisti alta ja vasen polvi vääntyi. Polvessa todettiin sittemmin sisemmän nivelkierukan repeämä. Polvi tähystettiin 25.11.2016 ja siihen tehtiin nivelkierukan osapoisto. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta päivärahaa työkyvyttömyysajalta 25.11.2016 ̶ 29.1.2017.

Vakuutusyhtiö maksoi päivärahaa 31.12.2016 saakka. Yhtiö hylkäsi korvaushakemuksen tämän jälkeiseltä ajalta todeten, että polven tähystystoimenpiteen jälkeinen toipumisaika on yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan 2 ̶ 4 viikkoa. Polven sisemmän nivelkierukan repeämä ja siitä johtunut työkyvyttömyys olivat yhtiön kannan mukaan tulleet korvatuksi vapaaehtoisesta tapaturmavakuutuksesta 31.12.2016 mennessä.

Asiakkaan valitus

A pyytää asiassa ratkaisusuositusta päivärahakauden keston osalta. Tapaturmasta aiheutui sisemmän nivelkierukan repeämä. Polvessa ei ole todettu rappeumaa tai muuta sairaustilaa. Työkyvyttömyyden pitkittyminen on johtunut työnkuvan mukaisista työliikkeistä ja työasennoista, jotka vaativat polven varaamista sekä ponnistuksia kyykystä. Pääsääntöinen työnkuva on ollut lattialaatoitukset. Hoitaneiden lääkäreiden ja A:n oman arvion mukaan yksilöllinen parantuminen työkykyiseksi on kestänyt 9 viikkoa. Polven pitkittyneiden vaivojen taustalta ei ole löydetty mitään muuta syytä kuin tapaturman aiheuttama nivelkierukan repeämä ja sen johdosta tehty leikkaustoimenpide.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että korvauksen suorittamisen edellytyksenä tapaturmavakuutuksessa on lääketieteellinen syy-yhteys korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja tapaturman välillä. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain siltä osin, kuin oireilu on johtunut itse tapaturmasta.

Korvaukseen oikeuttavaksi vammaksi on hyväksytty vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut venähdysvamma, jonka vuoksi polven nivelkierukka on osittain poistettu. Asiasta saadusta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että A:lle ei tapaturman jälkeen ole kirjoitettu sairauslomaa, koska hän on saanut polven itse kiertäen tai vääntäen oireettomaksi ja työssä on ollut kiireinen jakso, jolloin A ei ole voinut jäädä sairauslomalle. Kolmen ja puolen viikon kontrollissa leikkauksen jälkeen todetaan, että polvi on parempi kuin ennen leikkausta. Ennen leikkausta A ei ole ollut sairauslomalla.

Koska tapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on rajattu vamman laajuus ja sen paranemisen pitkittyminen siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, ei korvausta makseta 31.12.2016 jälkeiseltä ajalta. Vasemman polven tähystysleikkauksesta aiheutunut työkyvyttömyys on tullut riittävästi korvatuksi viiden viikon aikana leikkauksesta lukien. Tämän jälkeen aiheutuneet hoitokulut ja työkyvyttömyys eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan, eikä niitä korvata tapaturmavakuutuksen perusteella.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 7.3.2016, 9.5.2016, 9.11.2016, 25.11.2016 ja 30.12.2016, sairauskertomusteksti 2.3.2016 sekä A-todistuksia.

Terveyskeskuslääkärin sairauskertomustekstin 2.3.2016 mukaan A on 5 päivää aiemmin työssä polviasennossa lähtenyt nostamaan levyä seinälle, kun ylös noustessa vasen polvi vihlaisi ja kipeytyi. Siitä saakka polvessa on ollut lukkiutumistaipumusta. Välillä polvi on ollut melko kivuton, mutta välillä kipeä sisäsivupainotteisesti ja rappusissa alas kävely on ollut kivuliasta. Kliinisessä tutkimuksessa ääritaivutuksessa on tullut pieni kiristys sisäpinnalle ja lumpion painelu on tuntunut vasemmalla epämiellyttävämmältä kuin oikealla. Apleyn testissä on saatu nivelkierukkavammaan viittaava löydös (polven sisäsivun kipu ja pieni napsahdus). Polvi on haitannut siinä määrin, ettei A ole kyennyt työhönsä. Terveyskeskuslääkäri on suositellut ortopedin arviota.

Ortopedin E-lausunnon 9.5.2016 mukaan A:n vasempaan polveen on 29.4.2016 tehty magneettitutkimus, jossa on todettu repeämiä sisemmässä nivelkierukassa. Polvi on vaivannut viikoittain; välillä on tullut vihlaiseva kipu, joka on mennyt polvea väännellen ja kiertäen ohi. A:lla on ollut työssä menossa kiireinen vaihe ja vaikeuksia irrottautua työstä toimenpiteeseen ja sairauslomalle. Tällä perusteella on sovittu, että jos polveen jää enemmän vaivaa, A ottaa kesän aikana yhteyttä ortopediin ja tähystystä harkitaan. E-lausunnon 9.11.2016 mukaan polvi on jäänyt oireilemaan. Parhaimmillaan se on ollut viikon suhteellisen oireeton, mutta sitten taas kipuillut niin, että työssä on ollut hyvin hankalaa. Polvi on päädytty tähystämään.

E-lausunnon 25.11.2016 mukaan polvi on tähystetty ja tehty sisemmän nivelkierukan osapoisto. Polvea on neuvottu käyttämään kivun mukaan. Koska A:n työ sisältää polvillaan oloa, on kirjoitettu sairauslomaa 26.12.2016 saakka. A-todistuksella 19.12.2016 sairauslomaa on jatkettu 31.12.2016 saakka. E-lausunnon 30.12.2016 mukaan A ei edelleenkään ole kyennyt olemaan polvillaan eikä siten ole kyennyt laatoitustyöhönsä, joten sairauslomaa on jatkettu vielä 15.1.2017 saakka. A-todistuksella 16.1.2017 sairauslomaa on jatkettu 29.1.2017 saakka.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että asiassa on kysymys nivelkierukan osapoistoon liittyvän työkyvyttömyysajan pituudesta. A on pystynyt olemaan töissä repeytyneen nivelkierukan kanssa vuoden 2016. Tavanomainen toipumisaika tähystysleikkauksessa suoritetavasta nivelkierukan osapoistosta on 2 ̶ 4 viikkoa. A:n tapauksessa ei ole esitetty selkeää lääketieteellistä perustetta sille, minkä vuoksi korvausta tulisi suorittaa pidemmältä ajalta. Kivioja katsoo, ettei A esitetyillä selvityksillä ole ollut 31.12.2016 jälkeen kykenemätön tekemään tavanomaista työtään. A:lla ei kuitenkaan ole todettu vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tapaturmassa tai niiden paranemisen pitkittymiseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n työkyvyttömyyttä tulee korvata tapaturmaan 26.2.2016 liittyvänä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 6.2.2016 ̶ 5.2.2017 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan vakuutusehtoja 1.1.2016.

Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut, äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttaman. (…)

Ehtojen kohdan 2 mukaan vakuutus ei korvaa (…) vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…).

Päivärahaturvan ehtojen mukaan jos vakuutettu on ollut tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuen kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaista työtään tai päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle tapaturman sattuessa voimassa ollut päivärahakorvaus. (…)

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että A:lle on 26.2.2016 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka seurauksena on aiheutunut vasemman polven sisemmän nivelkierukan repeämä. Riidanalaista on A:n oikeus työkyvyttömyysajan päivärahaan ajanjaksolla 1. ̶ 29.1.2017. Vastaanottokäynnillä 30.12.2016 on todettu, ettei A kykene olemaan polvillaan, mistä johtuen hänen on katsottu edelleen olevan työkyvytön rakennusyrittäjän työhönsä, joka on pääasiassa koostunut laatoitustyöstä.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n vasemmassa polvessa ei ole todettu tapaturmasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tapaturmassa tai niiden paranemisen pitkittymiseen. Lautakunta katsoo asiantuntijalausunnon perusteella, että asiassa jää osoittamatta, että A:n polven oireilulle 31.12.2016 jälkeen olisi ollut tapaturmasta riippumaton syy. Ottaen huomioon A:n työn rakennusyrittäjänä ja sen, että työ on enimmäkseen koostunut laatoitustyöstä sekä E-lääkärinlausunnon 30.12.2016, jonka mukaan A ei vielä tuolloin ole kyennyt työskentelemään polvillaan, Vakuutuslautakunta arvioi kuitenkin hankkimastaan asiantuntijalausunnosta poiketen, että A on ollut tapaturmavammojen seurauksena täysin kykenemätön työhönsä myös 1. ̶ 29.1.2017. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle päiväkorvauksen myös tältä ajalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle työkyvyttömyysajan päiväkorvauksen ajalta 1. ̶ 29.1.2017.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi