Uppgifter om händelseförloppet

A (f. 1976) hade år 2012 kommit överens om att teckna en låneskyddsförsäkring som innefattade dödsfallsskydd. En förutsättning för beviljande av försäkringen var att en hälsoutredning lämnades. I den hälsoutredning som A undertecknade 30.4.2012 sades följande:

Jag försäkrar att jag är frisk och arbetsför och att jag
- inte är sjukledig eller åtnjuter invaliditetspension
- inte under de fem senaste åren har haft hjärt- eller blodcirkulatIonssjukdomar, blodtryckssjukdomar, cancer, annan elakartad tumör eller HIV-smitta.
- inte förordnats skötsel eller uppföljning på grund av någon sjukdom, fynd eller symptom för längre än två efter varandra kalendermånaders tid av en läkare
- inte under de fem senaste åren besökt mottagningen på grund av mentala problem, alkoholmissbruk eller missbruk av annat berusande medel eller på grund av sjukdom som föranletts av dessa
- inte under de två senaste åren förordnats inta medicin för längre än en månads tid med undantag av medicin mot nedsatt sköldkörtelfunktion och säsongartad allergi

A avled i december 2014. Försäkringsbolaget vägrade betala ut livförsäkringsersättning. Bolaget ansåg att A hade försummat sin upplysningsplikt när han lämnade hälsoutredningen. A hade besökt en privat läkarcentral 26.4.2012 på grund av höga blodtrycksvärden som han hade mätt hemma. Han hade haft hosta en längre tid och lidit av långvariga ryggsmärtor. Man tog då blodprov på honom. Dessutom hade A berättat att han kände sig tröttare än vanligt. A fick tid till en läkare följande dag. Ytterligare prov och en thoraxröntgenbild togs. Han ordinerades att följa upp sina blodtrycksvärden hemma i 2–3 veckor. Läkaren upptäckte att röntgenbilden visade en förändring och konstaterade att ytterligare undersökningar behövdes. Läkarcentralen försökte ringa A 30.4.2012 men A svarade inte på telefon då. Om A hade lämnat korrekta uppgifter i hälsoutredningen skulle beslutet om beviljande av försäkring ha senarelagts fram till att undersökningarna hade blivit slutförda. Eftersom undersökningarna resulterade i att A hade en lungtumör skulle försäkring inte ha beviljats honom.

Kundens klagomål

Delägaren i dödsboet efter A yrkar på att ersättning i enlighet med försäkringsavtalet betalas. Enligt klagomålet försummade A inte sin upplysningsplikt när han lämnade hälsoutredningen.

A hade sökt läkare 26.4.2012 på grund av snuva, slemhosta och högt blodtryck. På läkarmottagningen 27.4.2012 var blodtrycksvärdena inte så höga att läkaren skulle ha misstänkt någon sjukdom. Vid läkarbesöken 26.4.2012 och 27.4.2012 har A inte haft anledning att tro att han hade cancer. Enligt patientjournalen 27.4.2012 var A ”perusterve, ei lääkitystä, ei allergioita” (i grunden frisk, ingen medicinering, inga allergier).

Snuva och slemhosta, som A hade i april 2012, är vanliga förkylningssymptom bland människor året runt. Det är rutin att ta thoraxröntgen vid ett läkarbesök när förkylningssymptom förekommer. Högt blodtryck är också vanligt hos rökare. Ryggsmärtor har ingen relevans för hälsoutredningens innehåll.

A hade 30.4.2012 inte konstaterats ha blodtryckssjukdomar, cancer eller elakartade tumörer. Han hade inte ordinerats någon uppföljning för längre än två på varandra följande kalendermånaders tid. Fallet bör bedömas utgående från vad A visste 30.4.2012. A fick 4.5.2012 veta att han skulle på fortsatta kontroller, och vid läkarbesöket 7.5.2012 fick han veta att de var nödvändiga.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget bestrider dödsboets yrkande. Bolaget upprepar det som det framfört angående A:s besök på den privata läkarstationen 26.4 och 27.4.2012. I hälsoutredningen kunde A inte försäkra att han var frisk, eftersom han redan tidigare hade haft symptom och han hade besökt läkare några dagar tidigare. Man hade tagit en röntgenbild på hans lungor, vilket han inte uppgav i samband med att han lämnade hälsoutredningen. Försäkringsbolaget hänvisar också till en strecksats i hälsoutredningen som handlar om skötsel eller uppföljning för längre än två efter varandra följande kalendermånader.

A borde ha meddelat att han inte kan underteckna en hälsoutredning där han försäkrar att han är frisk; då skulle han ha fått fylla i en mer omfattande hälsoutredning. I den skulle det ha ställts närmare frågor om symptom, läkarbesök, sjukdomshistorik och andra väsentliga omständigheter. Om försäkringsbolaget hade fått korrekta uppgifter skulle det inte ha meddelat försäkringsskydd förrän A:s symptom hade utretts.

Medicinska utredningar

Som medicinsk utredning har Försäkringsnämnden tillgång till patientjournaler från perioden 30.5.2011–22.5.2012.

Enligt en besöksanteckning 30.5.2011 hade A sjukskrivits för perioden 28.5.2011–8.6.2011. Diagnoserna var andra ryggsjukdomar som ej klassificeras annorstädes och muskelöveransträngning.

Enligt sjukhusrespons som gällde en poliklinikkontroll 14.6.2011 var det fråga om en i grunden frisk person som ungefär 1,5 månader tidigare hade utfört en rotationsrörelse i arbetet, vilket lett till smärtor i ryggslutet. I anteckningarna konstaterades att det inte fanns någon tanke på operation och att ytterligare undersökningar inte planerades in.

Anteckningen 20.10.2011 gäller flunsa. Enligt den hade A haft feber som börjat tre dagar före läkarbesöket. CRP-värdet mättes och var under 8.

Enligt anteckningar från ett besök hos en sjuksköterska 26.4.2012 hade A mätt blodtrycket hemma några dagar och det hade varit högt varje gång. Han har inte haft huvudvärk och ingen svindel annat än när han stiger upp hastigt från stolen. Hemma hade blodtrycket varit 180–185/78–116 och pulsen alltid över 100. Ibland har han känt av hjärtklappningar. Vid mätningarna nu var blodtrycket 162/92 (pulsen 109) och 161/89 (pulsen 110). A är annars frisk. Enligt journalen från 26.4.2012 har A lite snuva för tillfället och lite slemhosta, inga andra förkylningssymptom och ingen feber. Han röker 10 cigaretter per dag. Han berättar att han har hostat en längre tid, även nattetid, och att det river i bröstet då han hostar. Ibland sjukt i bröstet av hostan, sticker. CRP-prov och prov för blodstatus (”lilla blodbloden”) togs, svaren ges i morgon av läkaren. Enligt besöksanteckningen 26.4.2012 känner sig A tröttare än vanligt. Läkaren kommer i morgon att ta ställning till blodtrycket, lyssna på lungorna och ge labbsvar. A mäter blodtrycket morgon och kväll. I journalen nämns också att en hälsogranskning eventuellt ska bokas in. A sjukskrevs för dagen 26.4.2012.

Enligt en journalanteckning med dateringen 27.4.2012 hade A utifrån anamnesen tidigare varit i grunden frisk. Han hade ingen medicinering och inga allergier. Han rökte en halv ask cigaretter dagligen. Tidigare hade han rökt 3–4 askar. På grund av makans sjukdom hade en blodtrycksmätare skaffats till hemmet. A hade prövat på att mäta sitt blodtryck och det hade varit av storleksordningen 180/90. A ansåg själv att han var frisk och fri från symptom. Han nämnde å andra sidan att han ofta varit flunsig på den senaste tiden. Enligt journalen är CRP och blodstatus OK. Nu tas en thoraxröntgenbild och laboratorieprov. Blodtrycket följs upp hemma i 2–3 veckor och sedan ska A besöka mottagningen på nytt. Diagnosen essentiell hypertoni angavs.

Enligt en anteckning som daterats 30.4.2012 har man från läkarcentralen försökt ringa A angående fortsatt uppföljning och en hälsokontrolltid. Han svarar inte. En kallelse att komma till mottagningen 21.5.2012 skickas.

En anteckning som gjordes 4.5.2012 gäller svaret på en uppmaning till A att ringa. En röntgenbild på A togs 27.4.2012. I anteckningen står det med stora bokstäver ”katso lausunto”, dvs. se vad det står i utlåtandet. A får en tid till läkare 7.5.2012.

Enligt en anteckning från besöket 7.5.2012 upptäcktes en skarpt avgränsad tumörliknande förändring på lungröntgenbilden.

Beslutsrekommendation

Frågeställning och processuellt avgörande

I fallet är det fråga om A:s upplysningsplikt vid ingående av försäkringsavtal.

Tillämpliga lagrum och försäkringsvillkor

Enligt 22 § (Försäkringstagarens och den försäkrades upplysningsplikt) i lagen om försäkringsavtal ska försäkringstagaren och den försäkrade innan försäkringen meddelas ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsgivarens frågor vilka kan vara av betydelse för bedömningen av försäkringsgivarens ansvar. Försäkringstagaren och den försäkrade ska dessutom under försäkringsperioden utan obefogat dröjsmål rätta upplysningar som han gett försäkringsgivaren och därefter konstaterat vara oriktiga eller bristfälliga.

Enligt 24 § 2 mom. (Försummelse av upplysningsplikten vid personförsäkring) i lagen om försäkringsavtal är försäkringsgivaren fri från ansvar, om försäkringstagaren eller den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har åsidosatt sin upplysningsplikt och försäkringsgivaren inte över huvud taget skulle ha meddelat försäkring i det fall att han hade fått korrekta och fullständiga svar. Om försäkringsgivaren visserligen skulle ha meddelat försäkring men endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, begränsas försäkringsgivarens ansvar till vad som motsvarar den avtalade premien eller de villkor på vilka försäkringen skulle ha meddelats.

Bedömning

Försäkringsnämnden konstaterar att försäkringssökanden enligt 22 § i lagen om försäkringsavtal är skyldig att ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsgivarens frågor i hälsoutredningen. Om försäkringssökanden inte fullgör denna i lag fastställda upplysningsplikt, ska påföljderna av försummelsen bedömas i enlighet med 24 § i lagen om försäkringsavtal. Enligt lagen är försäkringsgivaren fri från ansvar, om försäkringstagaren uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har åsidosatt sin upplysningsplikt och försäkringsgivaren inte över huvud taget skulle ha meddelat försäkring i det fall att han hade fått korrekta och fullständiga svar.

Försäkringstagarsidans i 22 § avsedda upplysningsplikt gäller upplysningar som försäkringsgivaren har ställt frågor om innan försäkringen beviljats. När det bedöms huruvida försäkringstagaren gjort sig skyldig till försummelse av upplysningsplikten och av vilket slag hans eventuella oaktsamhet varit gäller det att bland annat beakta den information som han hade tillgång till när han ansökte om försäkringen och de omständigheter som rådde då. Dessutom gäller det att fästa vikt vid arten av och tydligheten hos försäkringsgivarens frågor. Det kan anses att oaktsamhet inte förekommer eller att oaktsamheten är ringa till exempel om försäkringsgivarens fråga har varit så allmänt hållen eller mångtydig att det är svårt att ge ett exakt och fullständigt svar.

I det här fallet har försäkringsgivaren formulerat hälsoutredningen så att ett gemensamt svar, ja eller nej, ska ges i fråga om samtliga strecksatser i den. Om försäkringstagaren inte kan meddela att han eller hon är frisk i överensstämmelse med frågorna, uppmanas han eller hon att lämna försäkringsbolaget en mer omfattande hälsoutredning.

A undertecknade hälsoutredningen 30.4.2012. I den sägs ”Jag försäkrar att jag är frisk och arbetsför och att jag”, varpå fem strecksatser som gäller försäkringssökandens hälsotillstånd följer. Enligt försäkringsbolaget skulle A inte ha kunnat underteckna en hälsoutredning där han försäkrar att han är frisk. Dessutom hänvisar bolaget i sina skrivelser till den tredje strecksatsen i hälsoutredningen, enligt vilken den försäkringssökande ”inte förordnats skötsel eller uppföljning på grund av någon sjukdom, fynd eller symptom för längre än två efter varandra följande kalendermånaders tid av en läkare”.

Av den medicinska utredning som nämnden har tillgång till framgår inte att A skulle ha ordinerats uppföljning för längre än två efter varandra följande kalendermånaders tid på grund av sjukdom, fynd eller symptom. I ärendet gäller det därmed att bedöma huruvida A har kunnat försäkra att han är frisk. Av utredningen framgår inte att A skulle ha haft ont i ryggen år 2012. Av betydelse för bedömningen av fallet är därmed de omständigheter som hänför sig till besöken 26.4.2012 och 27.4.2012.

A besökte en sjukskötare 26.4.2012. Orsaken till mottagningsbesöket var högt blodtryck. A hade mätt blodtrycket hemma i några dagar. Vid mätningarna på mottagningen var blodtrycksvärdena förhöjda. A berättade att han hade hostat en längre tid, även nattetid. ”Det river i bröstet då han hostar.  Ibland sjukt i bröstet av hostan, sticker”, enligt besöksanteckningarna. A hade snuva och slemhosta och han kände sig tröttare än vanligt. Prov togs för bestämning av CRP-värdet och blodstatus.

A besökte en läkare 27.4.2012. Enligt journalanteckningarna ansåg A själv att han var frisk och fri från symptom, men han berättade visserligen att han ofta varit flunsig på den senaste tiden. På basis av journalanteckningarna förekom inget avvikande i CRP-värdet och blodstatus. En thoraxröntgenbild och laboratorieprov togs. Enligt journalen skulle blodtrycket följas upp hemma i 2–3 veckor, och efter det skulle A komma till mottagningen.

Försäkringsnämnden konstaterar att det i den hälsoutredning som det är fråga om inte frågas huruvida den som ansöker om försäkring har outredda symptom eller undersökningar som är på gång. Faktorer av det slaget kan ändå utgöra en omständighet som är sådan att försäkringssökanden inte kan försäkra att han eller hon är frisk.

På basis av den tillgängliga utredningen hade läkarstationen 30.4.2012 försökt kontakta A, men utan att lyckas. Kontakt med honom fick man 4.5.2012. I anteckningen om samtalet hänvisas det till röntgenutlåtandet. Av den utredning som står till förfogande framgår det inte att A 30.4.2012 skulle ha haft vetskap om de iakttagelser som gjorts utgående från lungröntgenbilden.

Några dagar innan A undertecknade hälsoutredningen hade han sökt sig till mottagningen på grund av förhöjt blodtryck. Läkaren hade ordinerat uppföljning av blodtrycket hemma och ett kontrollbesök. Enligt en anteckning som hälsovårdaren gjort rev det i A:s bröst när han hostade. Ibland hade han ont i bröstet av hostan. A hade berättat att han ofta varit flunsig på sistone och att han kände sig tröttare än vanligt. A hade tidigare varit storrökare. En thoraxröntgenbild togs, resultaten från den undersökningen hade han ännu inte fått. Han hade också haft snuva och slemhosta. Trots att A enligt läkarens journalanteckningar hade känt sig frisk 27.4.2012 var hans hälsotillstånd vid det laget förknippat med ovisshet som måste betraktas som väsentlig och som han var medveten om. Denna ovisshet hade inte undanröjts 30.4.2012 när A lämnade hälsoutredningen. På dessa grunder anser nämnden att A när han 30.4.2012 lämnade hälsoutredningen inte hade goda grunder för att försäkra att han var frisk. A försummade sin upplysningsplikt.

A:s försummelse hänför sig till besöken och undersökningarna som företagits några dagar tidigare. Försummelsen av upplysningsplikten kan inte anses vara ringa. Enligt det förfarande för ansvarsval som försäkringsbolaget iakttar borde A ha lämnat en mer omfattande hälsoutredning. Nämnden anser att det är uppenbart att A på basis av den inte skulle ha beviljats en försäkring, eftersom svaren från de undersökningar som utförts 27.4.2012 fattades. Med beaktande av det som konstateras ovan är försäkringsbolaget fritt från ansvar.

Slutresultat

Försäkringsnämnden anser att försäkringsbolagets avgörande är förenligt med lag. Försäkringsbolaget är fritt från ansvar.

I givandet av denna beslutsrekommendation deltog ordförande Luukkonen och medlemmarna Niklander, Rahijärvi och Sibakov. Medlemmen Kummoinen anmälde avvikande mening, och henne yttrande har bifogats till beslutsrekommendationen.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Ordförande Luukkonen
Sekreterare Tuomas Korkeamäki