Tapahtumatiedot
A (s. 1980) putosi hevosen selästä 17.4.2015. Päivystyspoliklinikan merkinnän mukaan A oli kaatunut maahan oikea puoli edellä ja vartalon yläosasta oli kuulunut rusahdus. Hän oli lyönyt myös päätään maahan. Merkinnän mukaan kaatumisen jälkeen olivat alkaneet välittömästi kovat kivut lanneselässä, niskassa, rintarangassa ja oikeassa olkapäässä. A:lla todettiin vahinkotapahtuman jälkeen oikean olkavarren yläosan murtuma, jota hoidettiin konservatiivisesti. Lisäksi A:lla on todettu oikean kainalohermon vaurio. A on aikaisemmin pudonnut hevosen selästä vuonna 2005 ja hänelle on jäänyt tuosta vahinkotapahtumasta kaularangan toiminnanvajauksena ilmenevä pysyvä haitta.
A haki yksityistapaturmavakuutuksesta haittakorvausta 17.4.2015 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle haittaluokan neljä (4) mukaisen pysyvän haitan korvauksen. Yhtiön mukaan se on arvioitu haittaluokituksen nimikkeen ”Yläraajat kokonaisuutena” perusteella.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii, että hänelle maksetaan 17.4.2015 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella haittaluokan kahdeksan (8) mukainen pysyvän haitan korvaus. Hän kertoo joutuneensa vahinkotapahtuman yhteydessä hetkeksi tajuttomaksi. Vahinkotapahtuman seurauksena oikea käsi jäi pysyvästi huonoon kuntoon. Sen vuoksi A jäi pysyvästi työkyvyttömyyseläkkeelle. Hänelle aiheutui myös selän vamma ja hänellä on myös muistihäiriö.
Vakuutuslautakunnan hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen toimittamassaan kirjelmässä A kertoo kärsivänsä jatkuvasta oikean lavan kivusta. Oikean käden puristusvoima on erittäin heikko.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen ja katsoo, että A:lle on aiheutunut vahinkotapahtuman 17.4.2015 seurauksena haittaluokkaa neljä (4) vastaava pysyvä haitta. Vastineen mukaan vahinkotapahtumaan 17.4.2015 liittyy vammoina oikean olkaluun pirstaleinen murtuma, olkapunoksen hermovaurio ja pään isku sekä kaularangan tai niskan venähdys taikka revähdysvamma.
Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata ennen tapaturmaa olleisiin aikaisempiin vammoihin liittyviä oireita tai vammoja. Siitä ei korvata tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä muutoksia. A:n tilaan vaikuttaa 2005 vuonna aiheutunut putoamisvamma, josta on seurannut vaikea niska- ja kaularankavamma sekä siihen liittyvät kivut ja yläraajaoireet. A:lla on ollut myös alkavaa lanneselän degeneraatiota. Hänellä on ollut aivoinfarkti vuonna 2014.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 28.9.2015, 16.5.2016, 7.6.2016, 14.10.2016 ja 20.12.2016 sekä B1-lääkärinlausunto 12.1.2016. Lautakunnalla on käytössään kuvantamislausunnot 20.5.2015, 25.5.2015, 9.7.2015, 9.10.2015 ja 9.10.2015 sekä potilaskertomusmerkintöjä ja selvityksiä ajalta 17.4.2015–20.12.2016.
Vakuutuslautakunnalla on lisäksi käytössään seuraavat A:n Vakuutuslautakunnan hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen toimittamat selvitykset, joka ovat fysiatrian sairauskertomusmerkintä 16.9.2016, fysiatrian sairauskertomusmerkintä 2.5.2017, fysiatrian sairauskertomusmerkintä 1.12.2017, fysiatrin kertomusseloste 15.6.2018, lista A:n lääkityksestä 27.8.2019 ja fysiatrin käyntimerkintä 5.8.2019 sisältäen A:n oirelistan täydennyksen.
Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla sairauksina on ollut vuonna 1995 sairastettu aivokalvontulehdus. Hänellä on ollut pitkään masennusta ja hänellä on 4.10.2008 diagnostisoitu määrittämätön toistuva masennus. A:lla on ollut verenpainetautia vuosien ajan. Vuoden 2014 loppupuolella A on sairastanut aivoinfarktin. Ensimmäinen hevosen selästä putoaminen on ollut 10.1.2005, jolloin hän on saanut kaularangan retkahdusvamman. Sitä on seurannut pitkäaikainen niskahartia-alueen kiputila.
A putosi hevosen selästä 17.4.2015 maahan oikealle puolelleen. Ylävartalolta oli kuulunut rusahdus. Putoamisen jälkeen kipua oli ollut oikeassa olkapäässä, niskassa, alaselässä oikean ristiluun alueella ja rintarangassa. A oli lyönyt myös päätään, jossa oli ollut kypärä. Sairaalan päivystyspoliklinikan asiakirjoissa ei ole mainintoja tajuttomuudesta tai muistinmenetyksestä. Päivystyspoliklinikalla A oli puhunut sairauksista sekä vammoista. Tutkimuksessa 17.4.2015 A:n lantio oli ollut stabiili. Lantion tutkimus oli aiheuttanut alaselkäkipua. Alaraajojen luut olivat vaikuttaneet olevan normaalit. Oikea olkapää oli turvonnut. Tutkittaessa olkaluussa oli murtuma, joka on todettu myös röntgenkuvissa. Päässä ei ollut kuhmuja. Niskassa oli arkuutta. Yläraajojen tunto ja verenkierto oli normaali. Yläraajojen motoriikka olkapään aluetta lukuun ottamatta oli normaali. Alaselän alueella ei ole ollut mustelmia. Vamman jälkeen tehdyssä vartalon trauma-tietokonetomografiassa on todettu oikean olkaluun kirurgisen kaulan ja tuberculum majus -alueen murtuma. Selän ja muualla vartalon alueella ei todettu traumamuutoksia. Olkaluun murtuman hoito oli konservatiivinen ja se toteutettiin rannekaulasidoksella eli ns. collar cuffilla.
A:lle oli jäänyt lanneselän alueelle ja olkapäähän kipua. Elektroneuromyografiassa (ENMG) on 25.5.2015 todettu kainalohermon käynnissä oleva hermovaurio. Hermon kontinuiteetti oli säilynyt ja denervaatio ollut 2/4. Hermojuuritasoilla C6- ja C7-juurissa oli C7-juureen painottuva venytykseen sopivaa muutosta. Hermopunosvaurioon sopivaan ei ole todettu.
Olkavarren murtuman kontrollikuvauksessa 25.5.2015 murtuman asento oli pysynyt ennallaan. Tuolloin ortopedi oli antanut luvan omatoimiseen olkanivelen liikutteluun ja tehnyt läheteen fysioterapiaan. Olkapään röntgenkuvauksessa 9.7.2015 murtumakohdan asento oli ennallaan. Olkaluun kaulaosassa todettiin hentoa kallusta [uudisluuta] alkavaan luutumiseen sopien. Yläraajan vapaa käyttölupa annettiin 9.7.2015. Ortopedin kirjauksen mukaan 31.8.2015 olkavarren eteen nosto (flexio) oli 100 ja loitonnus 90 astetta, ulkokierto oli viisi senttimetriä ja sisäkierto 10 senttimetriä vajaa. Röntgenologisesti murtuman asento oli ennallaan ja kallus oli lisääntynyt.
Oikean yläraajan kontrolli-ENMG on tehty 7.9.2015. Lausunnon mukaan kainalohermon alueella versomismuutokset ja hermoyhteys on parantunut asteeseen 3-4/5. Hermojuurimuutoksia ei ole enää ollut. Ortopedisessä tutkimuksessa 9.11.2015 murtuma-alue on ollut tukeva, loitonnus on ollut 100 astetta, eteen nostossa 15 asteen vaje ja ulkokierto normaali.
Noin puoli vuotta vamman jälkeen kirjatussa ortopedin sairauskertomuksessa todetaan, että vakuutettu pystyy syömään, kirjoittamaan tabletilla ja ulko-oven saa auki. Hän on tarvinnut apua pukemisessa, riisumisessa ja peseytymisessä. Autolla ajaminen, kassin kantaminen ja purkkien avaaminen eivät ole onnistuneet. Sairauskertomuksessa myös todetaan, että ennen vammaakin on oikeassa yläraajassa ollut runsaasti oireita.
Kaularangan magneettikuvaus tehtiin 9.10.2015. Löydökset olivat samat kuin vuonna 2010. Atlantoaksiaalinen kiertovirhe oli yhdeksän astetta. Vasemmalla C1-massa oli lateraliksessa subluksaatio. Toisen kaulanikaman dens-osa on ollut vasemmalle siirtynyt ja vasemmassa alaarinivelsiteessä oli ohentumista. Lannerangan magneettikuvauksessa 20.5.2015 on lausunnon mukaan ollut L5-S1 nikamavälilevyn rappeumamuutoksena nestepitoisuus alentuminen. Lihas- tai traumamuutoksia ei todettu.
Tammikuussa 2016 olkaluun murtuma on todettu luutuneeksi. Ortopedin kliinisen tutkimuksen 7.6.2016 mukaan olkavarren eteen nosto ja loitonnus on ollut 110 ja ulkokierto 80 astetta. Sisäkierrossa käsi on mennyt L2-tasolle. Eteen nosto-, loitonnus- ja kiertolihasvoimat olivat alentuneet. Hauis- ja deltalihakset ovat jännittyneet normaalisti. Fysiatrin lausunnon mukaan 14.10.2016 oikeassa yläraajassa on ollut motorista heikkoutta ja puristusvoima 4/22 kg, triceps -lihaksessa motorista heikkoutta, olkavarren loitonnus ja sisäkierto on ollut alle puolet normaalista sekä niskahartiaseudussa on ollut lihaskireyttä. Fysiatrin 20.12.2016 kirjaamassa tilankuvauksessa oikeassa yläraajassa on pääsegmenttien alueella motorista heikkoutta ja puristusvoima on 10/23 kg.
Fysiatrin 5.8.2019 kirjaamassa tilankuvauksessa mainitaan edelleen motorinen heikkous oikeassa yläraajassa pääsegmenttien alueella. Puristusvoimat olivat tuolloin 14/26 kg. Oikealla oli sekä nivelnastan että olkavarren alaosan alueella arkuutta tunnusteltaessa. Oikeassa olkanivelessä oli kierto- ja loitonnusrajoitusta. Lisäksi olkapään alueella oli aristusta. Vastustetuissa testeissä olkapään liikkeissä oli oikealla jonkin verran voimattomuutta vasempaan puoleen verrattuna.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LKT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta, jolla on kuntoutuksen ja kivunhoidon erityispätevyydet. Dosentti Pohjolaista on pyydetty lausumaan vahinkotapahtumasta aiheutuvan pysyvän haitan osalta muusta kuin aivovamman jälkitilana ilmenevästä pysyvästä haitasta.
Dosentti Pohjolainen toteaa, että käytettävissä olevien eri erikoisalojen sairauskertomusten ja lääkärinlausuntojen mukaan A:ll on todettu oikean, dominantin oikean olkaluun kirurgisen kaulan ja tuberculum majus -alueen murtuma sekä siihen liittyen oikean kainalohermon osittainen vaurio sekä todennäköisesti niskan venähdys ja alaselän ruhje. Kliinisissä, radiologisissa ja neurofysiologisissa tutkimuksissa kudosvauriot on todettu olkaluun yläosassa ja kainalohermossa. A:lle on dosentti Pohjolaisen asiantuntijalausunnon mukaan jäänyt vahinkotapahtumasta 17.4.2015 muuna kuin aivovamman jälkitilana ilmenevänä yleisenä lääketieteellisenä haittana haittaluokan kaksi (2) suuruinen pysyvä haitta. Haitta on arvioitu sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain perusteella haittaluokituksesta antaman asetuksen 1694/2009 nojalla ja se muodostuu oikean olkavarren yläosan murtuman aiheuttamasta olkanivelen liikerajoituksesta, kivusta ja asiakirjoissa kuvattujen yläraajan lihasvoimien alenemisesta. Asiantuntijalausunnossaan dosentti Pohjolainen huomauttaa, että A:n oireistoon ja toimintakykyyn vaikuttavat myös muut, 17.4.2015 vahinkotapahtumasta riippumattomat, vammojen jälkitilat ja sairaudet, joita ei tässä yhteydessä voida huomioida pysyvän haittaluokan arvioinnissa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, kuinka suuri yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava pysyvä haitta A:lle on aiheutunut 17.4.2015 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuma korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata [muun muassa] vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista--
Vakuutusehtojen kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antama tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haitta-luokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Korvausta ei makseta haitasta joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.--
Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksenmäärää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitus-päätöksen mukaisesti. Tässä tapauksessa haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella.
A:lle vahinkotapahtumassa 17.4.2015 aiheutuneet vammat
A on pudonnut hevosen selästä 17.4.2015. Hän osui vartalon oikea puoli edellä maahan ja myös hänen päänsä kerrotaan osuneen maahan. Ensivaiheen sairauskertomusmerkinnässä mainitaan oireina kova kipu lanneselässä, niskassa, rintarangassa ja oikeassa olkapäässä.
Selvityksestä ei ilmene, että A:lla olisi ollut välittömästi vahinkotapahtuman jälkeen aivovammaan liitettävissä olevaa neurologista oireistoa tai kuvantamislöydöksiä. Vakuutuslautakunnalle esitetyssä selvityksessä ei ole myöskään kuvattu vahinkotapahtumaan 17.4.2015 yhdistettävissä olevaa aivovamman jälkitilaan liittyvää oireistoa. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lle ei ole aiheutunut vahinkotapahtuman 17.4.2015 yhteydessä aivovammaa, josta olisi voinut jäädä aivovamman jälkitilana korvattava pysyvä haitta.
A:n lannerangassa on todettu vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä kuvantamisessa rappeumaperäinen löydös. Lannerangassa tai muualla selän alueella ei ole vahinkotapahtuman jälkeen kuvattu tapaturmavammaperäisiä löydöksiä. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lle ei ole jäänyt 17.4.2015 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena toiminnallista pysyvää haittaa lannerankaan tai muuallekaan selän alueelle.
Vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa A:n kaularangan alueella ei todettu uusia tapaturmavammaperäisiä muutoksia. A:lle syyskuussa 2015 tehdyssä kuvantamistutkimuksessa kaularangan löydökset vastasivat vuonna 2010 tehtyjä. Tapauksessa jää selvittämättä, että vahinkotapahtumasta 17.4.2015 olisi jäänyt A:lle kaularangan tai niskan alueelle toiminnallista haittaa. A:n kaularangan oireet ja niistä aiheutuva toiminnallinen haitta on seurausta vahinkotapahtumasta 17.4.2015 riippumattomista syistä.
Lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioon ottaen lautakunta katsoo, että A:lle on vahinkotapahtuman 17.4.2015 vuoksi aiheutunut oikean olkavarren murtuma ja oikean kainalohermon vaurio. A:lle vahinkotapahtumasta 17.4.2015 aiheutuvaa pysyvä toiminnallinen haitta muodostuu näiden vammojen seurauksena.
Pysyvän haitan haittaluokka
A:lle vahinkotapahtumasta 17.4.2015 aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) perusteella. Sen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan yläraajan lievässä toiminnanvajauksessa (haittaluokat 0-3) raajan karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus on vähän rajoittunut. Saman haittaluokituksen kohdan keskivaikeaa toiminnanvajausta (haittaluokat 4-8) koskevan nimikkeen kuvauksen mukaan voima on melkoisesti alentunut ja näppäryys huomattavasti alentunut. Keskivaikeaa toiminnanvajausta koskevan kuvauksen mukaan raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata. Raajan liikkuvuus on paljon rajoittunut.
Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavan pysyvän haitan haittaluokkaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tarkasteltavasta tapaturmasta aiheutuneet vammat ja niiden perusteella muodostuva toiminnallinen haitta. Näin ollen tapauksen arvioinnissa ei ole ratkaisevaa se, kuinka suureksi A:n oikean yläraajan toiminnallinen haitta voidaan kokonaisuudessaan arvioida. Sen sijaan ratkaisevaa on se, miltä osin tämän toiminnallisen haitan voidaan katsoa muodostuvan 17.4.2015 sattuneessa vahinkotapahtumassa tulleista vammoista.
Arvioitaessa A:n oikean olkavarren murtuman ja oikean kainalohermon vaurion perusteella muodostuvaa pysyvää haittaa Vakuutuslautakunta kiinnittää huomiota siihen, että A:n yläraajoissa kuvataan olleen jo ennen tätä vahinkotapahtumaa oireilua. Selvityksestä ilmenee, että puristusvoima oli oikealla puolella alentunut ennen tätä vahinkotapahtumaa. Loppuvuodesta 2016 tehtyjen tilankuvauksien perusteella A:n oikeassa yläraajassa oli motorista heikkoutta, puristusvoima oli alentunut ja olkavarressa oli liikerajoituksia. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n toimittamissa vuosilta 2017–2019 tilankuvauksissa vuoden 2015 vahinkotapahtumaan liitettävissä oleva oireisto ei ole pahentunut vuoden 2016 tilankuvauksista. A:lle vahinkotapahtumasta 17.4.2015 aiheutuva pysyvä haitta muodostuu oikean olkanivelen liikerajoituksesta ja oikean yläraajan lihasvoimien alenemisesta. Oikeaan yläraajaan on jäänyt myös kipuja. Huomioon ottaen vahinkotapahtumassa 17.4.2015 aiheutuneet vammat sekä tästä vahinkotapahtumasta riippumattomien seikkojen vaikutus A:n oikean yläraajan toiminnallisen tilaan, jää nyt tarkasteltavan vahinkotapahtuman vaikutus A:n oikean yläraajan tilaan lieväasteiseksi. Hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden lautakunta katsoo, että A:lle ei vahinkotapahtuman 17.4.2015 seurauksena ole muodostunut vakuutusyhtiön jo maksamaa korvausta eli haittaluokkaa neljä (4) suurempaa pysyvää haittaa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Helenius
Niklander
Rahijärvi
Sario