Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1975) joutui tapaturmaan 30.8.2010, kun hevonen potkaisi häntä päähän. A oli yksin tapahtumahetkellä ja havahduttuaan pystyi hän itse soittamaan ambulanssin. Sairaalassa A:lla todettiin CT-tutkimuksessa vasemmalla otsassa hyväasentoinen avomurtuma, joka hoidettiin konservatiivisesti. Tapaturman jälkeen A:lla oli pitkiä muistiaukkoja ja myös haju- ja makuaistin vääristymiä. Vahingon sattuessa A toimi hevosalan yrittäjänä, mutta tapaturman jälkeen aivovammasta johtuva oireisto teki työn jatkamisesta mahdotonta.

A oli vakuutettuna henkilövakuutuksessa, johon sisältyy muun muassa lainaturvavakuutus, jonka vakuutusmäärä maksetaan vakuutetulle, mikäli hänet todetaan vakuutuksen voimassa ollessa ehtojen tarkoittamalla tavalla pysyvästi työkyvyttömäksi. A haki vakuutuksesta kertakorvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä. Näkemyksensä tueksi vakuutettu viittaa häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja erityisesti siihen, että hänellä on todettu 30.8.2010 tapaturman seurauksena haitta-luokkaa 8 vastaava pysyvä haitta aivovamman johdosta.

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei vakuutettu ole ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla pysyvästi täysin työkyvytön. Yhtiön näkemyksen mukaan A:n väitetty työkyvyttömyys ei myöskään ole jatkunut vuotta vakuutuksen voimassa ollessa. Nyt käsillä oleva vakuutus on päättynyt 31.12.2016. Näin ollen korvausta ei ole maksettu.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessa sekä lisäkirjelmissään A viittaa ensisijaisesti häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin, joista kiistatta ilmenee, että hän on aivovammasta johtuen täysin kyvytön tekemään työtään. Myöskään mahdollisuuksia uudelleenkouluttautumiseen ei ole ottaen huomioon aivovamman aiheuttama merkittä neuropsykologinen oireisto. Erityisesti A viittaa neurologin lausuntoon vuodelta 2014, josta edellä todettu ilmenee selkeästi. Lisäksi hän toteaa saaneensa tapaturmaeläkettä 1.2.2014 lähtien. A:n käsityksen mukaan vakuutusehdoissa ei myöskään edellytetä 100 % työkyvyttömyyttä, jotta korvaus voidaan suorittaa. Selvyyden vuoksi A toteaa vielä, ettei tapaturman jälkeisillä raskausajan seurantaa koskevilla merkinnöillä ole mitään tekemistä työkyvyttömyyttä koskevan asian kanssa.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeen antamassa lisäkirjelmässään A kiinnittää huomion lausunnossa esiintyviin virheellisyyksiin ja etenkin siihen, että tapaturmapäivä on lausunnossa merkitty virheellisesti. Näillä perustella A katsoo, että asiantuntijalausunto tulisi jättää huomiotta asiaa ratkaistaessa. Samassa yhteydessä hän toimitti vielä lisää lääketieteellistä selvitystä, muun muassa psykologin lausunnon 12.4.2017 ja B1 lausunnon 23.5.2017, joita lautakunnan asiantuntijalääkärillä ei ole ollut käytössään.

Lopuksi A toteaa vielä, että päinvastoin kuin asiantuntijalausunnossa annetaan ymmärtää, on hänen toimintakykynsä huonontunut ajan kuluessa. Hänen työkykynsä ei ole missään vaiheessa palautunut ennalleen, eikä myöskään palaa. Hän on myös joutunut luopumaan suurimmasta osasta hevosiaan niin, että niitä on enää neljä jäljellä tiettyjen maataloustukien ylläpitämiseksi.

Edellä kertomillaan perusteilla A vaatii edelleen yhtiötä suorittamaan hänelle korvauksen pysyvästä työkyvyttömyydestä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja korvauskäsittelyn kulun sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Yhtiö toteaa edelleen, että jotta kertakorvaus pysyvästä työkyvyttömyydestä voitaisiin maksaa, tulee vakuutetun olla vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla pysyvästi työkyvytön. Toisin sanoen vakuutetun tulee olla kykenemätön kaikkeen työhön ja tällaisen täyden työkyvyttömyyden on tullut jatkua yhden vuoden ajan vakuutuksen voimassa ollessa. A:n olisi pitänyt lopullisesti menettää työkykynsä kaikkeen työhön viimeistään 31.12.2015, jotta vuoden odotusaika täyttyisi, koska vakuutus on päättynyt 31.12.2016.

Yhtiö toteaa vastineessaan, että Mela on myöntänyt A:lle ainoastaan 70 %:n tapaturmaeläkkeen. Lääkärinlausuntojen mukaan A on kyennyt osallistumaan tilan töihin. A ei ollut lopullisesti menettänyt ehtojen tarkoittamalla tavalla työkykyään vielä ainakaan 3.6.2016, eikä hän niin ollen vakuutuksen voimassa ollessa ole ollut yhden vuoden ajan ehtojen tarkoittamalla tavalla työkyvytön. Lausunnon mukaan vakuutettu on edelleen vuonna 2016 tehnyt tilan töitä. Hän on myös saanut työstään kohtuullisen toimeentulon, sillä vuonna 2014 hänen ansiotulonsa olivat 31.000 euroa ja vuonna 2015 melkein 30.000 euroa. Ottaen huomioon, että tapaturmaeläke on alkanut 1.9.2016, yhtiö katsoo että A on työllään pystynyt myös hankkimaan itselleen kohtuullisen toimeentulon.

Selvyyden vuoksi yhtiö toteaa vielä, että A:n raskauksien aikaisiin sairauskertomustietoihin on viitattu tässä yhteydessä vain sen esiintuomiseksi, että vakuutettu on selviytynyt raskauksista ja pienten lasten hoidosta sekä koko ajan tehnyt tilan töitä. Tämä tukee yhtiön käsityksen mukaan myös sitä, että alkuvaiheen tietojen ja tutkimustulosten sekä aivovammapoliklinikan arvion mukaisesti aivovamma on korkeintaan keskivaikea eikä vakuutettu ole täysin työkyvytön.

Edellä selostetuin perustein Vakuutusyhtiö pitää asiassa antamaansa päätöstä asianmukaisena ja katsoo, ettei sitä ole aihetta muuttaa.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään sairauskertomuksia ajoilta 30.8.2010 – 16.2.2015, E-lausuntoja 18.2.2012 – 23.12.2014, B1-Iääkärinlausuntoja ajoilta 1.2.2014 – 23.5.2017, neuropsykologian kuntoutuskertomus 12.12.2014 sekä psykologin lausunto 12.4.2017.

E-lausunnon 18.2.2012 mukaan A:n posttraumaattisen amnesian kesto ollut useita tunteja ja pään MRI-kuvauksessa oli nähtävissä heti alkuvaiheessa selkeä vamman aiheuttama kallonsisäinen kuvauslöydös, eli vasemmanpuoleinen frontaalinen kontuusio pään MRI-kuvauksessa ja haju- ja makuaistin puutos potilaalla todettavissa edelleenkin reilu vuosi vammautumisesta ja neuropsykologisessa tutkimuksessa selkeät frontaaliseen aivokontuusioon korreloivat ongelmat. Huomioiden pään MRI-kuvauksenkin löydös kysymyksessä on keskivaikean aivovamman jälkitila.

Neuropsykologisessa tutkimuksessa 11.12.2013 ja 16.12.2013 todettiin kielellisten piirteiden sopivan vasemman frontaalilohkon vaurioon. Tutkimuksissa neurologi oli todennut myös molemminpuolisen hajuaistin aleneman. Lausunnossa neurologi katsoi A:n olevan työkyvytön lähinnä psyykkisen kuormittuneisuuden ja muistihäiriöiden ja väsyneisyyden takia. Lausunnon mukaan A:n neurologinen status on ollut koko ajan normaalin puitteissa hajuaistin alenemaa lukuun ottamatta. Neuropsykologisen kuntoutuksen tutkimuksissa arveltiin aivovammaa vaikea-asteiseksi aivovammapoliklinikalla keskivaikeaksi.

B-lausunnossa 1.2.2014 todetaan A:n työkyvystä, ettei A kykene hoitamaan maatalousyrittäjän tehtäviään asianmukaisella tavalla, tulee unohduksia, laskuja jää maksamatta. Väsyneisyys ja kuormittavuus korostavat ongelmia jo arjessa. Uudelleenkouluttautuminen ei ole realistinen vaihtoehto huomioiden neuropsykologisessa tutkimuksessa kuvatut ongelmat. Lausunnon mukaan A on katsottu toistaiseksi kykenemättömäksi tekemään työtään 1.2.2014 alkaen.

Neurologisessa tutkimuksessa vuonna 2014 A:lla on todettu hajuaistin puutos, mutta muutoin sinulla ei ole todettu poikkeavaa aivohermotasolla, lihasvoimissa, koordinaatioissa, tasapainosta tai heijasteissa.

B-lausunnossa 30.5.2014 A on katsottu olevan työkyvytön 31.12.2014 saakka. lausunnon mukaan A toimii edelleen ravihevosten kasvatustöissä maatalousyrittäjänä. Lisäksi maatilalla on viljeltävää peltoa. Työn luonteeseen kuuluu pitkin päivää monenlaisia työtehtäviä, yritystoimintaan liittyvät paperityöt. Aivovammaan liittyen A:lla on lisääntyvässä määrin väsyneisyyttä, väsyy työssä erittäin helposti. Äitiyslomalta töihin palattuaan A on havahtunut työtehtävien vaatimuksiin. A:lle suositetaan lausunnossa pysyvää työkyvyttömyyseläkettä.

E-lausunnossa 23.12.2014 todetaan, että A:lla tapaturman jälkeen todetut suurimmat ongelmat ovat heikko muisti ja väsyminen. Yöunta nukkuu minimi 10 tuntia ja lisäksi tarvitsee 2-3 krt päivässä -1 tunnin päiväunen. Kuormittuessa tulee sekava olo. Yleinen organisointikyky on todella heikko, on aloitteeton eikä oikein osaa toimia. Kuvaa olemisen olevan lähinnä ”hölmötystä”. Rasitus johtaa päänsärkyyn. Tilalla on jaksanut tehdä pakolliset perustyöt, kuten eläinten ruokkimiset, mutta esim. hevosten ajaminen on kokonaan jäänyt tekemättä, vaikka ravihevosia pitäisi totuttaa ajoon varsasta lähtien. Joskus on kävelyn lievää puoltamista ja tasapainon epävarmuuden tunnetta. Neuropsykologisissa tutkimuksissa on toistuvasti ja johdon­mukaisesti todettu neuropsykologinen oirekuva, jossa keskeistä voimakas väsyvyys, kognitiivinen kuormittuneisuus sekä muistin ja keskittymisen vaikeudet. Suoriutuminen on odotusarvoja hitaampaa, muistisuoriutumisessa häiriintyvyyttä korostuneesti ja viiveen jälkeen muistettavan aineksen unohtumista, työmuisti helposti kuormittuvaa ja oppimiskyky normaalia tehottomampaa. Neuropsykologinen oireisto heikentää selvästi työssä selviytymistä eikä uudelleenkouluttautuminen ole realistista kognitiivisen suorituskyvyn heikkouden ja väsyvyyden vuoksi.

Lääkärinlausunnossa 3.6.2016 on kuvattu A:n työkykyä siten, että A edelleen suunnittelee hevosten varsomisen ja niiden seurannat, varsomisen valvonnan ja valitsee hevoset. Vakuutettu on lääkärinlausunnon mukaan myös hoitanut itse tilan kirjanpidon. Lausunnossa todetaan muutoin A:n yleistilan olevan hyvä, liikkuminen sujuvaa, tasapaino hyvä ja Rombergin testi (staattista tasapainoa mittavaa) ei kaada. Tandem-seisonta onnistuu ja koordinaatiokokeet normaalit. Raajavoimien kuvataan olevan symmetriset, vahvat. A:lla ei ole todettu vilkastuneita jänneheijasteita, eikä niissä myöskään ole puolieroa. Keskustelussa A:n todetaan olevan asiallinen, rauhallinen ja ei puheentuoton ongelmia. Lausunnon mukaan A ei ole kokenut masentuneisuutta. Lausunnon mukaan A:n kuntoutus jatkuu edelleen. Lausunnon mukaan A on edelleen työkyvytön ja uudelleenkouluttautumisen mahdollisuutta pidetään epätodennäköisenä. Työkykyyn vaikuttavana sairautena lääkärinlausunnossa mainitaan keskivaikea aivovamma.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteen professori, neurologian erikoislääkäri ja vakuutuslääketieteen dosentti Juhani Juntuselta.

Juntunen viittaa käytettävissään olleeseen lääketieteelliseen aineistoon ja toteaa, että A on 30.8.2010 saanut hevosen potkusta aivovamman vasemman aivolohkon alueelle.

A:lla esiintyi tapaturman jälkeen väsymysoireita ja muistihäiriöitä, joiden perusteella häntä pidettiin työkyvyttömänä. Juntusen mukaan jälkikäteisarvioinnit potilaan tilasta tällaisissa tapauksissa ovat aina ongelmallisia, koska ne perustuvat potilaan omiin arvioihin ja kertomisiin. Luotettavinta ovat arvioinnit varsin pian tapaturman jälkeen.

Juntunen katsoo, että tapahtumatietojen perusteella kyseessä ei ole ollut erityisen voimakasenerginen isku päähän. A on toiminut loogisesti välittömästi tapaturmaan jälkeen. Hankalimmat väsymysoireet ja muistihäiriöt olivat ilmaantuneet hieman myöhemmin. A:n elämäntilanne (pieni lapsi, taustalla oleva avioero, nykyinen aviomies työtön) saattaa myös vaikuttaa tilanteeseen.

Vastauksena siihen, onko vakuutetun työkyvyttömyys vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla pysyvää, on Juntunen todennut sen olevan mahdollista, mutta hänen käsityksensä mukaan toipumista voi myös vielä tapahtua. Juntunen toteaa, että A on kyennyt jatkamaan työssään tapaturman jälkeen alkuaikoina ja hänen ansiotasonsa ei ollut tuolloin merkittävästi alentunut.

Juntusen mukaan A:n työkyvyttömyyden mahdollisen pysyvyyden alkamisajankohtaan on mahdotonta ottaa kantaa, koska A:n elämäntilanteen muuttuessa on mahdollista, että työkyky palautuu vielä.

Lopuksi Juntunen toteaa vielä, että A:n kliininen tila on ollut normaali koko seurannan ajan. Aivovammaan viittaavat väsymys ja muistihäiriöt ovat subjektiivisia ja perustuvat A:n kertomiin oireisiin. Keskivaikea aivovamma sinänsä on kiistaton kuvantamistutkimustenkin perusteella.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko A:lla oikeus pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 19.1.1 mukaan vakuutetulla on oikeus pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen, jos vakuutettu tämän vakuutuksen voimassa ollessa on tullut sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja sanotunlainen työkyvyttömyys vakuutuksen edelleen voimassa ollessa jatkunut vähintään vuoden.

Vakuutusehtojen kohdan 19.1.2 mukaan pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, jos hän on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuul-lisen toimeentulon turvaavana.

Vakuutuskirjan mukaan pysyvän työkyvyttömyyden varalta myönnetyn vakuutuksen vakuutusaika on ollut 31.12.2006 - 31.12.2016.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan oikeus korvaukseen pysyvästä työkyvyttömyydestä syntyy, jos vakuutettu vakuutuksen voimassa ollessa tulee sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja työkyvyttömyys vakuutuksen edelleen voimassa ollessa on jatkunut vähintään vuoden.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa A:n vakuutus pysyvän työkyvyttömyyden osalta on päättynyt 31.12.2016. Näin ollen A:n on täytynyt olla vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla todettu pysyvästi työkyvyttömäksi 31.12.2015 mennessä.

Vakuutusehtojen mukaan pysyvästi työkyvytön on vakuutettu, joka on lopullisesti kykenemätön tavalliseen työhönsä eikä "kaiken todennäköisyyden mukaan" kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Vakuutuslautakunta katsoo, että työkyvyttömyyden pysyvyyden arvioinnissa on otettava huomioon vakuutetun ikä ja sen myötä hänen mahdollisuutensa työllistyä johonkin muuhun koulutustaan vastaavaan työhön sekä käytettävissä olevat uudelleenkoulutusmahdollisuudet. Mikäli vakuutettu näin voisi saavuttaa työn, joka turvaa hänen kohtuullisen toimeentulonsa, ei häntä ole pidettävä vakuutusehdoissa mainitulla tavalla kaiken todennäköisyyden mukaan lopullisesti työkyvyttömänä. Lisäksi sanamuoto ”kaiken todennäköisyyden mukaan ” merkitsee sitä, että asiassa on riittävän suuri varmuus, ettei vakuutetun tilanteessa ole lainkaan kohentumisen mahdollisuutta.

A on kirjelmissään todennut myös, ettei tapauksessa sovellettavan ehtokohdan mukaan edellytetä 100 %:sta työkyvyttömyyttä, vaan ainoastaan, että työkyvyttömyyden tulee olla pysyvä. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen sanamuoto edellyttää vakuutetun menettäneen lopullisesti kykynsä tehdä tavallista työtään. Vakuutuslautakunta katsoo, että ehdon sanamuoto viittaa täyteen, pysyvään työkyvyttömyyteen. Lautakunta ei pidä ehdon sanamuotoa tulkinnanvaraisena ja pitää vakuutusyhtiön tulkintaa asiassa vakuutusehtojen mukaisena.

Lautakunta pitää sinänsä riidattomana, että A:lle on aiheutunut 30.8.2010 tapaturman seurauksena aivovamma, josta on jäänyt hänelle pysyvää haitta, joka vastaa keskivaikean aivovamman jälkitilaa. Arvioitavana on sen sijaan se, onko haitan jälkitila sellainen, että A on pysyvästi työkyvytön viimeistään 31.12.2015 mennessä omaan ja kaiken todennäköisyyden mukaan myös muuhun työhön, jota voidaan A:n ikä ja koulutustaso huomioiden pitää hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevista selvityksistä ilmenee, että A on koulutukseltaan merkonomi, joka tapaturmahetkellä hoiti pääasiassa ravihevosia ja hevosiin liittyvää liiketoimintaa. A:n väsymys- muut neuropsykologiset oireet ovat jatkuneet ja pahentuneet 30.8.2010 tapaturman jälkeen. Tapaturman jälkeen A on joutunut vähentämään hevosia, joita nykyisellään on enää neljä joiden maataloustukien ylläpitämiseksi. MELA on myöntänyt A:lle 70%:sen työkyvyttömyyseläkkeen 1.9.2016 alkaen. A:ta koskevien lääkärinlausuntojen mukaan A on neuropsykologisen oireistonsa vuoksi työkyvytön tapaturmasta lähtien. B1-lausunnossa 3.6.2016 A arvioidaan pysyvästi työkyvyttömäksi. Neuropsykologisen oireiston ja keskittymiskyvyn puutteen vuoksi A:n mahdollisuuksia uudelleenkoulutukseen ei pidetä todennäköisenä.

Arvioitaessa A:n jäljellä olevaa työkykyä nykyiseen työhönsä tai muuhun kohtuullisen toimeentulon turvaavaan työhän ovat ratkaisevina tekijöinä A:n ikä, ammattitaito ja mahdollisuus uudelleenkoulutukseen. A on syntynyt vuonna 1975. Selvityksen mukaan hän on koulutukseltaan merkonomi. A on työskennellyt ravihevosalalla ja myös hoitanut tilan kirjanpidon sekä muut juoksevat asiat. Tapaturman jälkeen A:lla on vielä ollut vuosina 2014 ja 2015 noin 30.000 euron ansiotulot. Tämän lisäksi E-lausunnossa 3.6.2016 A:n on kuvattu osallistuneen vielä tilan töihin, jolloin hän on muun muassa tehnyt tilan kirjanpidon.

A:n työkyvyn arvioimiseksi lautakunta on myös pyytänyt asiantuntijalausuntoa neurologian erikoislääkäri, professori Juhani Juntuselta, joka on lausunnossaan katsonut, että käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ei voida varmuudella todeta A:n olevan pysyvästi työkyvytön. Juntusen näkemyksen mukaan on mahdollista, että A:n elämäntilanteen muuten helpottaessa tämän terveydellinen tilanne vielä parantuu.

Asiantuntijalausuntoon liittyen A on kiinnittänyt huomiota professori Juntusen lausunnossa esiintyneeseen päivämäärävirheeseen, kun tapahtumapäiväksi oli merkitty 20.8.2010 30.8.2010 sijaan. Lisäksi A on korjannut lausuntoon muita hänen käsityksensä mukaan siinä esiintyviä virheellisyyksiä. Vakuutuslautakunta toteaa, että Juntusen asiantuntijalausunnon päivämäärävirhe ei vaikuta lausunnon asianmukaisuuden arviointiin nyt käsillä olevassa asiassa. Lautakunta katsoo, että asiassa ei ole estettä Juntusen asiantuntijalausunnon liittämiselle tapauksen käsittelyaineistoon.  

Vakuutuslautakunta toteaa, että ottaen huomioon asiantuntijalausunnossa lausutun ja erityisesti sen, että A on muun muassa vielä 3.6.2016 lausunnon mukaan kyennyt osallistumaan ravitilan töihin, ei asiassa voi pitää selvitettynä, että A olisi ollut viimeistään 31.12.2015 alkaen vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla pysyvästi työkyvytön tavalliseen työhönsä ja kaiken todennäköisyyden mukaan myös kaikkeen muuhun työhön, jota voidaan A:n ikä ja koulutustaso huomioiden pitää hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä Vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen 

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Koskinniemi

Kummoinen

Niklander

Rahijärvi