Tapahtumatiedot

A on sopinut vuonna 2015 vakuutusyhtiön kanssa henkilövakuutuskokonaisuudesta, joka sisältää hoitokuluja korvaavan sairausvakuutuksen. Vakuutusta sovittaessa A:lla oli voimassa toisen vakuutusyhtiön myöntämä sairausvakuutus.

Ennen tämän vakuutussopimuksen solmimista vakuutusyhtiön edustaja oli 30.4.2015 lähettänyt A:lle vakuutustarjouksen, jonka sähköpostisaatteessa vakuutusyhtiön edustaja totesi: ”[vakuutuksen] hinta on [tässä vakuutuksessa] vähän korkeampi kuin [A:n aikaisemmalla vakuutusyhtiöllä], mutta sisällössä on eroja seuraavasti. Hoitokulujen korvausmäärä [on A:n aikaisemmassa vakuutusyhtiössä] 30 000 euroa ja [tarjouksen antaneessa vakuutusyhtiössä] 60 800 euroa. Sairaalan hoitopäiväkorvaus [on A:n aikaisemmassa vakuutusyhtiössä] 65 euroa vuorokaudelta ja [tarjouksen antaneessa vakuutusyhtiössä] 495 euroa vuorokaudelta. Lisäksi [tarjouksen antaneen vakuutusyhtiön tuotteessa] on aina mukana 5 000 euron henkivakuutus. Vakuutusmaksu ei nouse iän myötä. Yleensä sairauskuluvakuutuksessa on ikäkerroin, eli hinta nousee iän myötä koko ajan voimakkaammin. Siitä en ole varma onko [A:n aikaisemmassa] vakuutuksessa näin, mutta yleensä sairauskuluvakuutuksessa ikä nostaa hintaa.” A:n 5.5.2015 allekirjoittaman vakuutushakemuksen merkinnän mukaan A oli saanut 1.1.2015 alkaen voimassa olleen tuoteselosteen.

A haki vuonna 2016 korvausta harmaakaihin vuoksi tehtävästä leikkauksesta. Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen viittaamalla vakuutusehtojen rajoitukseen, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata harmaakaihin tutkimuksia tai korjauksia.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii harmaakaihista aiheutuneiden hoitokulujen korvaamista. A:n mukaan rajoituksia ei käyty läpi vakuutusta tehtäessä. Hän viittaa vakuutusyhtiön edustajan 2.5.2015 lähettämään sähköpostisaatteeseen. A kertoo, että hän on 28.4.2015 tiedustellut sähköpostilla myös sitä, ovatko hänelle tarjotussa vakuutuksessa samat korvausehdot kuin hänen aikaisemmassa vakuutuksessaan. Vakuutusyhtiö ei antanut tähän kirjallista vahvistusta. A:n mukaan hänen aikaisemmin voimassa ollut vakuutuksensa olisi korvannut harmaakaihin leikkauksen. Vakuutusyhtiö on antanut ymmärtää, että sen vakuutus on parempi kuin A:n aikaisempi vakuutus oli. Lisäksi A katsoo, että ei ole yleisesti perusteltua ottaa harmaakaihia koskevaa rajoitusta sairausvakuutukseen. Kysymyksessä on vakava sairaus.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus määritellä sairausvakuutuksen korvauspiiri. Tähän vakuutukseen sovellettavissa vakioehdoissa on harmaakaihin tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneet kustannukset rajattu korvauspiirin ulkopuolelle riippumatta niiden syystä.

Vakuutusyhtiö kiistää antaneensa A:lle vakuutuksesta harhaanjohtavia tietoja. Vakuutusyhtiön edustajan sähköpostiviestissä on verrattu vakuutusten hoitokulujen korvausmäärää, hoitopäiväkorvausta sekä kerrottu, että tässä vakuutuksessa on 5 000 euron henkivakuutus. Lisäksi A:lle on kerrottu, että vakuutusmaksu ei nouse iän myötä, kuten yleensä sairauskuluvakuutuksen vakuutusmaksu tekee. Vakuutusyhtiön edustaja on verrannut asiakkaan toimittamasta vakuutuskirjasta korvausmääriä vakuutusta tarjonneen yhtiön vastaaviin korvausmääriin. Vakuutusyhtiön edustaja ei ole ottanut viestissä kantaa yk­sittäisten korvausrajoitusten eroihin, vaan korvausvastuun rajoitukset on pääosin kerrottu myyntitilanteessa. Tarkat korvausvastuunrajoitukset vakuutettu on saanut hänelle toimitetuista materiaaleista. Sähköpostiviestin perusteella ei ole voinut syntyä käsitystä siitä, että kaikki muut ehdot olisivat samat toisen yhtiön vakuutuksen kanssa.

Vakuutustarjouksen lähettämisen jälkeen A ja vakuutusyhtiön edustaja ovat sopineet tapaamisen. Vakuutussopimus on solmittu tapaamisen yhteydessä 5.5.2015. Tapaamisessa on käyty läpi tarjous, tuotteen keskeinen sisältö ja keskeisimmät korvausvastuun rajoitukset sekä annettu vakuutetulle tuoteseloste. Myyntitilanteessa on otettu kantaa pelkästään A:n aikaisemman vakuutusyhtiön ja tarjouksen antaneen vakuutusyhtiön vakuutuksien korvaussummien väliseen eroon, ei yksittäisiin ehtoihin.

Vastineen mukaan vakuutuksen tuoteselosteessa kerrotaan vakuutukseen liittyvät keskeisimmät rajoitukset. Tuoteselosteesta ilmenee, ettei siinä ole lueteltu tyhjentävästi kaikkia korvauksen ulkopuolelle rajattuja tilanteita. Vakuutuksenottajaa kehotetaan tutustumaan tarkasti ehtojen kohtaan 2 (Korvausvastuun rajoitukset). Vakuutuksenottajalla on velvollisuus itsekin perehtyä vakuutussopimuksen sisältöön ja käydä läpi hänelle annettu kirjallinen materiaali. A:lle ei ole tarjouksen yhteydessä toimitettu vakuutusehtoja, vaan ne on toimitettu hänelle vakuutuskirjan yhteydessä. Menettely on vakuutussopimuslain 6 §:n mukainen. Vakuutuskirjan mukana toimitetaan myös saate, jossa kehotetaan tutustumaan vakuutusehtoihin. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta ei laajenna se, ettei vakuutuksenottaja ole tutustunut hänelle annettuihin tietoihin.

Vakuutusyhtiön mukaan myyntitilanteessa käydään läpi vakuutukseen sisältyvät keskeisimmät rajoitukset. Muut vakuutukseen liittyvät rajoitukset käydään läpi asiakkaan esittämien kysymysten perusteella. A ei ole myyntitilanteessa ilmaissut, että harmaakaihin korvattavuudella olisi hänelle keskeistä merkitystä. Hän ei ole myöskään ilmaissut, että haluaisi käydä läpi kaikki korvauksen ulkopuolelle jäävät tilanteet. Tilanteessa ei ole ilmennyt mitään seikkaa, jonka perusteella vakuutusyhtiön edustajan olisi tullut erikseen kiinnittää A:n huomiota harmaakaihia koskevaan rajoitukseen.

Vakuutusyhtiön mukaan se on ennen sopimuksen tekemistä kertonut A:lle, että verrattuna hänen aikaisempaan vakuutukseensa hinta on korkeampi sekä korvausmäärissävakuutusturvissa ja vakuutuksen vakuutusmaksun muodostuksessa on eroja. Vakuutusyhtiöillä on vakuutuskannoissaan monia erilaisia sairauskuluvakuutuksia erilaisilla vakuutusehdoilla. Monissa sairauskuluvakuutuksissa korvausvastuun erityisehdot poikkeavat toisistaan riippuen siitä, milloin vakuutus on otettu. Tämän vuoksi on mahdotonta, että eri vakuutusyhtiöiden työntekijät tietäisivät toisten yhtiöiden va­kuutusten korvausvastuun erityisehdoista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko vakuutusyhtiön maksaa A:lle korvausta harmaakaihin tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneista kuluista. Tapauksessa arvioidaan ensi vaiheessa sitä, onko vakuutussopimus voimassa vakiovakuutusehtojen mukaisesti vai vaikuttavatko vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuutta koskevat säännökset vakuutussopimuksen sisältöön. Tämän jälkeen arvioidaan vakuutusyhtiön korvausvastuun sisältöä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 5.1:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. --

Vakuutussopimuslain 6.1 §:n (Eräiden asiakirjojen antaminen) mukaan vakuutussopimuksen päättämisen jälkeen vakuutuksenantajan on ilman aiheetonta viivytystä annettava vakuutuksenottajalle asiakirja, johon on merkitty sopimuksen keskeinen sisältö (vakuutuskirja), sekä vakuutusehdot. --

Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakiovakuutusehtojen kohdan 2 (Vakuutusyhtiön korvausvastuun rajoitukset) alakohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta ei korvata (muun muassa) näöntarkastuksia, silmä- tai piilolasien hankkimista taikka taittovirheen, harmaakaihin tai jälkikaihin tutkimuksia tai korjaamista.

Asian arviointi

A:n mukaan vakuutusyhtiö ei ole kertonut hänelle sairausvakuutuksen rajoituksista. Hän viittaa vakuutusyhtiön edustajan 30.4.2015 lähettämään sähköpostiin ja kertoo myös, että on aikaisemmin lähettänyt vakuutusyhtiön edustajalle sähköpostitse tiedustelun siitä, ovatko tarjotun vakuutuksen korvausehdot samat kuin hänen silloisessa vakuutussopimuksessaan. Vakuutusyhtiö katsoo täyttäneensä asiassa vakuutussopimuksen tekemistä edeltävän tiedonantovelvollisuutensa. Yhtiö on kiistänyt antaneensa A:lle harhaanjohtavia tietoja vakuutussopimuksen sisällöstä.

Vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan vakuutuksenantajan on annettava ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Kyseisen lainkohdan alkuperäisen hallituksen esityksen mukaan (HE 1993 vp – HE 114, s. 27) ”rajoituksen olennaisuus arvioidaan sen mukaan, mitä tavallisen vakuutusta harkitsevan henkilön voidaan olettaa pitävän kyseisessä vakuutuksessa tärkeänä. Hakijan yksilöllisiin olosuhteisiin on kiinnitettävä huomiota silloin, kun vakuutuksen ottaminen perustuu vakuutuksen hakijan ja vakuutuksenantajan edustajan välisiin keskusteluihin”. Lisäksi hallituksen esityksessä todetaan, että ”Vakuutuksenantajan ei tarvitse antaa tietoja muiden vakuutuksenantajien vastaavista vakuutuksista. Jos vertailevia tietoja kuitenkin annetaan, vertailun on oltava niin kattavaa, ettei hakijalle synny harhaanjohtavaa kuvaa vakuutusten keskinäisestä edullisuudesta.” Hallituksen esityksessä ei ole mainittu sellaisia esimerkkejä vakuutusturvan olennaisina rajoituksina pidettävistä ehdoista, joilla olisi merkitystä tässä tapauksessa

Vakuutussopimuslain 9 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Edellä todettu merkitsee sitä, että vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuuden täyttämisen yhteydessä tekemä virhe voi vaikuttaa vakuutussopimuksen sisältöön.

Tässä tapauksessa vakuutusyhtiön edustaja on ennen sopimuksen tekemistä lähettänyt A:lle 30.4.2015 sähköpostiviestin, jossa on verrattu A:lle tarjotun ja hänen aikaisemman vakuutuksensa hinnoittelua. Tämän jälkeen edustaja on todennut ”mutta sisällössä on eroja seuraavasti” ja käsitellyt hoitokulujen korvausmäärää, sairaalan hoitopäiväkorvauksen määrää, henkivakuutuksen sisältymistä vakuutuskokonaisuuteen sekä vakuutetun iän vaikutusta vakuutusmaksuun.

Sähköpostiviestin jälkeen A sekä vakuutusyhtiön edustaja ovat tavanneet ja A on allekirjoittanut vakuutushakemuksen, jonka mukana hän on saanut vakuutuksen tuoteselosteen. Tuoteselosteen sivulla 5 on kerrottu esimerkkitilanteita, joissa sairausvakuutuksesta ei makseta korvausta. Tuoteselosteen mukaan täydelliset korvausrajoitukset löytyvät vakuutusehdoista. Silmän sairauksia tai näköä koskevista rajoituksista ei ole tuoteselosteessa mainintaa.

Vakuutusyhtiön edustaja on tiennyt, että A:lla on vakuutus toisessa vakuutusyhtiössä ja hänellä ollut käytössään A:n vakuutuskirja. Yhtiön edustaja on 30.4.2015 lähettämässään viestissä vertaillut tarjottavaa vakuutusta A:n aikaisempaan vakuutukseen. Hän on viestissään verrannut myös vakuutusten sisältöä. Viestissä ei ole käsitelty vakuutusten aineellista korvauspiiriä rajoittavien sopimusehtojen eroja eikä vakuutusyhtiö ole väittänyt, että A:n huomiota olisi muutoin kiinnitetty vapaaehtoisten sairausvakuutuksien korvauspiiriä rajoittavien ehtojen tuote- ja vakuutusyhtiökohtaisiin eroihin. Tämä seikka ei ilmene A:lle annetusta tuoteselosteesta.

Vakuutuslautakunta katsoo, että tilanteessa, jossa vakuutusyhtiön edustaja on verrannut tarjottavan vakuutuksen sisältöä toisen palveluntarjoajan vakuutukseen, vakuutuksen hakijan huomiota tulee kiinnittää myös siihen seikkaan, että vertailtavien vakuutustuotteiden aineellisessa korvauspiirissä on eroja. Kun näin ei ole tehty, on A:lle voinut hänen saamiensa tietojen perusteella jäädä asiassa se käsitys, että tarjottu vakuutus ei rajoitusehtojen sisällön osalta eroa A:n aikaisemmasta vakuutuksesta. A, jonka hyväksi on aikaisemmin ollut voimassa vapaaehtoinen sairausvakuutus, on voinut luottaa siihen, että vakuutusturvan sisältö ei tältä osin muutu vakuutusyhtiötä vaihdettaessa. Tällaisessa tilanteessa asian arvioinnissa ei ole merkityksellistä se, voidaanko harmaakaihia koskevaa rajoitusehtoa pitää vakuutusturvan olennaisena rajoituksena. Näissä olosuhteissa merkityksellistä ei ole myöskään se, onko A voinut osoittaa tunteneensa uutta vakuutusta sopiessaan hänen aikaisemman vakuutuksensa täsmällisen sisällön.

A:n esittämän selvityksen perusteella hänen aikaisemmassa sairausvakuutuksessaan ei ole ollut harmaakaihia koskevaa rajoitusta. Huomioon ottaen nyt voimassa olevasta vakuutuksesta saamansa tiedot A on voinut käsittää, että hänelle tarjotun vakuutuksen rajoitusehdot eivät sisällä sellaisia rajoitusehtoja, joita hänen aikaisemmassa vakuutuksessaan ei ole ollut. Näillä perusteilla Vakuutuslautakunta katsoo A:n vakuutuksen olevan voimassa ilman harmaakaihia koskevaa rajoitusehtoa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle harmaakaihin tutkimisesta ja hoidosta aiheutuneet kustannukset vakuutussopimuksen muun sisällön mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov