Tapahtumatiedot
Vahingonkärsinyt A (s.1945) kaatui 7.2.2014 As Oy X:n jäisellä pihamaalla seurauksin, että hän mursi useita nikamiaan. Vakuutusyhtiö katsoi vahingon johdosta korvattaviksi vammoiksi rintanikaman murtuman, laminektomian, Th VIII/IX, fiksoidut nikamat Th V-I, Th VII-VII murtumat ja myöhäisvaiheen halvausoireet. Korvausta A:n henkilövahingosta haettiin X Oy:n vastuuvakuutuksesta.
A vaati vastuuvakuutuksen aiheuttamien vammojen perusteella korvattavaksi päivittäisen kotisairaanhoidon kustannuksia sekä fysioterapiahoitoa.
Vakuutusyhtiö katsoo päätöksessään, ettei näiden voida katsoa johtuvan enää 7.2.2014 vahinkotapahtumasta, vaan siitä riippumattomista sairauksista, jotka yhtiö listaa seuraavasti: Määrittämätön kilpirauhasen vajaatoiminta, toisen asteen eteiskammiokatkos, määrittämätön pitkäaikainen munuaisten vajaa-toiminta, essentiaalinen (primaarinen) verenpainetauti, makuuhaava, selkärankareuma, lihavuus, aikuisiän diabetes, alaraajalaskimoiden vajaatoiminta ja siihen liittyvät haavaumat, toistuvat oikean ala-raajan ruusuinfektiot.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
Valituksessaan A kertaa asian tapahtumatiedot ja viittaa asiassa esittämäänsä lääketieteelliseen selvitykseen. Hän kertoo kuinka hän on joutunut vahinkotapahtuman seurauksena turvautumaan toistuvasti kotihoidon apuun. A on tapaturman jälkeen myös joutunut käyttämään pyörätuolia. Lisäksi hän on vahinkotapahtumasta aiheutuneiden vammojen seurauksena kärsinyt pidätyskyvyttömyydestä.
A:n näkemyksen mukaan kotihoidon ja fysioterapian tarve ovat syntyneet vasta 7.2.2014 tapaturman seurauksena ja sen vuoksi ne on korvattava tämän vahinkotapahtuman lukuun.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja tapaukseen sovellettavat vakuutusehdot.
Vastineen mukaan A:lle tapaturmasta aiheutunut vastuuvakuutuksesta korvattava vamma on rintanikaman murtuma. Vastuuvakuutuksesta voidaan maksaa korvausta niistä kustannuksista, jotka johtuvat vastuuvakuutuksen perusteella korvattavasta vammasta.
Yhtiö toteaa, että A:lla on monia sairauksia, joiden takia hän tarvitsee ulkopuolista tukea ja apua arkipäivän toiminnoissa. Vastuuvakuutuksesta ei ole korvattu kotisairaanhoidon kustannuksia, koska kotisairaanhoidon tarve ei rintarangan jäykistysleikkauksesta toipumisen jälkeen lääketieteellisesti arvioituna johdu enää tapaturmavammasta (rintanikaman murtuma), vaan vahinkoa kärsineen tapaturmasta riippumattomista perussairauksista, joita ovat muun muassa alaraajalaskimoiden vajaatoiminta, haavaumat, ruusuinfektiot, diabetes.
Yhtiö toteaa, että A:lle on tehty tapaturmassa saadun rintanikaman murtuman takia rintarangan jäykistysleikkaus. Vastuuvakuutuksesta ei ole korvattu fysioterapian kustannuksia, koska fysioterapiahoidon tarve ei rintarangan jäykistysleikkauksen jälkeen lääketieteellisesti arvioituna johdu tapaturmavammasta, vaan liittyy vahinkoa kärsineen omatoimisuuden tukemiseen ja tapaturmasta riippumattomiin sairausperäisiin muutoksiin ja oireisiin. Onnistuneen jäykistysleikkauksen jälkeen fysioterapiahoito ei ole lääketieteellisesti perusteltua, eikä sillä ole saavutettavissa mitään lisähyötyä tapaturmavamman osalta.
Edellä mainituilla perusteilla vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei annettua korvauspäätöstä ole aihetta muuttaa.
Vakuutuksenottajan lausuma
Vakuutuksenottajana olevalla As Oy X:llä ei ollut asiassa lausuttavaa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta.
Pohjolainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin. Pohjolainen toteaa, että A:lle on sattunut 7.2.2014 kaatumistapaturma, jossa hän on saanut selkärangan instabiilit Th VII ja Th VIII nikamamurtumat. Ennen kaatumistapaturmaa A on liikkunut yhden kepin avulla. Instabiilin murtuman seurauksena A on saanut selkäydinvamman ja alavartalon halvauksen eli paraplegian, joka on ollut jo ainakin noin neljä viikon ajan ennen 4.4.2014 tehtyä leikkaustoimenpidettä.
Dekompressiotoimenpide on lievittänyt alaraajojen lihasheikkoutta mutta se ei ole parantanut täysin vakuutetun selkäydinvammaa. Selkärangan luudutustoimenpide on stabiloinut selkärankaa mutta sillä ei ole ollut parantavaa vaikutusta vakuutetun selkäydinvammaan ja siitä aiheutuneeseen paraplegiaan.
Selkäydinvammaan kuuluvat edellä kuvatut vakuutetun selän ja alaraajojen neuropaattiset kivut, alaraajojen lihasvoimaheikkoudet, tuntohäiriöt ja krampit, liikuntakyvyn ja päivittäisissä toiminnoissa selviytymisen heikentyminen, virtsan pidätyskyvyttömyys ja ulosteen pidätyskyvyn häiriö. Pohjolaisen mukaan edellä mainitut oireet ja löydökset ovat lääketieteellisesti erittäin todennäköisesti syy-yhteydessä 7.2.2014 saatuihin Th VII ja Th VIII nikamamurtumiin ja niistä aiheutuneeseen selkäydinvammaan.
Pohjolainen toteaa, että A:n oireet ja kivut sekä niiden johdosta määrätty fysioterapia ja kotihoidon tarve ovat erittäin todennäköisesti syy-yhteydessä 7.2.2014 sattuneeseen vahinkoon.
Niin ikään Pohjolainen katsoo, että selkäydinvammaan liittyviin selän ja alaraajojen neuropaattisiin kipuihin, alaraajojen lihasvoimaheikkouksiin, tuntohäiriöihin ja kramppeihin, virtsan pidätyskyvyttömyyteen ja ulosteen pidätyskyvyn häiriöön eivät ole myötävaikuttaneet sairausperäiset syyt. Sydämen ja alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnasta johtuvaa alaraajojen turvotusta vakuutetulla on ollut jo ennen vahinkotapahtumaa. Selkäydinvamman seurauksena tapahtunut liikuntakyvyn heikentyminen ja alaraajojen lihastoiminnan väheneminen on pahentanut alaraajojen turvotusta. Vakuutetun ihorikkoumat ja haavat ovat pääosin sairausperäisiä. Pohjolaisen mukaan A:n oireilu ei olisi todennäköisesti kehittynyt vastaavaksi ilman 7.2.2014 sattunutta tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, miltä osin A:n fysikaalisen hoidon tarve on syy-yhteydessä 7.2.2014 vahinkotapahtumaan. Lisäksi kysymys on siitä onko A:n kotiapu ja kotisairaanhoito syy-yhteydessä 7.2.2014 vahinkotapahtuman seurauksena syntyneisiin vammoihin.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 332.1 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuskirjassa mainitun kiinteistön omistajana toiselle aiheutetun henkilö- ja esinevahingon. joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on vastuussa voimassaolevan oikeuden mukaan.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on kaatunut 7.2.2014 seurauksin, että hän sai instabiilit Th VII ja Th VIII nikamamurtumat. Instabiilin murtuman seurauksena A on saanut selkäydinvamman ja alavartalon halvauksen eli paraplegian, joka on ollut jo ainakin noin neljä viikon ajan ennen 4.4.2014 tehtyä leikkaustoimenpidettä. A vaati korvattavaksi fysikaalista hoitoa sekä kotisairaanhoitoa vahinkotapahtumasta johtuvina. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei kotisairaanhoidon tarve johdu 7.4.2014 kaatumisesta, vaan nykyinen avuntarve johtuu muista tapaturmasta riippumattomista perussairauksista (muun muassa alaraajalaskimoiden vajaatoiminta, haavaumat, ruusuinfektiot, diabetes). Yhtiön mukaan fysioterapia ei ole enää lääketieteellisesti perusteltua tilanteessa, jossa rintaranka on onnistuneesti jäykistetty komplikaatioiden välttämiseksi.
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa, jonka mukaan A:lle on kehittynyt tapaturman seurauksena selkäydinvamma ja paraplegia. Selkärangan luudutustoimenpide on stabiloinut selkärankaa, mutta sillä ei ole ollut parantavaa vaikutusta vakuutetun selkäydinvammaan ja siitä aiheutuneeseen paraplegiaan. Selkäydinvammaan liittyviin selän ja alaraajojen neuropaattisiin kipuihin, alaraajojen lihasvoimaheikkouksiin, tuntohäiriöihin ja kramppeihin, virtsan pidätyskyvyttömyyteen ja ulosteen pidätyskyvyn häiriöön eivät ole myötävaikuttaneet sairausperäiset syyt, eikä oireisto olisi lausunnon mukaan todennäköisesti kehittynyt vastaavaksi ilman 7.2.2014 tapaturmaa.
Vakuutuslautakunta viittaa A.:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, että vaikka A:lla on ollut ennen 7.2.2014 vastuuvahinkoa useita yleiskuntoon vaikuttavia perussairauksia, niin ei hänen tilansa olisi kehittynyt nyt vaadittua hoitoa vastaavaksi ilman tapaturmaa. Lautakunta katsoo, että A:n selkäydinvammasta aiheutuva fysioterapian ja kotihoidon tarve ovat syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan.
Lopputulos
Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle fysioterapiakulut sekä kotihoidosta aiheutuneet kustannukset.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Karimäki
Rusanen
Toimi