Tapahtumatiedot
A (s. 1971) on ollut urologian erikoislääkärin hoidettavana ja hän on hakenut korvausta muun muassa Cialis-lääkevalmisteen hankkimisesta aiheutuneista kuluista. Hän on hankkinut valmistetta vuonna 2016 kuukausittain marraskuuta lukuun ottamatta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan Cialiksen hankkimisesta aiheutuneista kuluista ei makseta korvausta, koska A:lla ei ole todettu eturauhasen hyvänlaatuista liikakasvua, vaan hänellä hoidetaan pitkäaikaista eturauhastulehdusta.
Asiakkaan valitus
A vaatii Cialiksen hankkimisesta aiheutuneiden kulujen korvaamista. Valituksen mukaan hänellä on todettu hyvänlaatuista eturauhasen liikakasvua (gradus 2) käynnillä tammikuussa 2016. Tilankuva ilmenee parhaiten joulukuussa 2016 annetusta lääkärinlausunnosta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vakuutuksesta voidaan vakuutusehtojen mukaan korvata vain yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämättömät sairauden hoitamisesta aiheutuneet kulut. Gradus 2 (asteikko 1–4) ei ole eturauhasen liikakasvua. Sen sijaan A:lla hoidetaan eturauhastulehdusta tai paremminkin lantion alueen kiputilaa, johon Cialis ei ole oikea lääke.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä käyntimerkinnät 14.4.2014, 16.1.2015, 14.12.2015, 13.1.2016, 12.10.2016, 14.12.2016, 16.1.2017, 8.3.2017, 10.3.2017, tutkimuslähete 8.3.2017 ja laboratoriotutkimuksien tulokset 10.3.2017.
Käyntimerkinnän 14.4.2014 mukaan A:lla on ollut jomottelua alapäässä virtsaputken suulla. Virtsaputken suuaukko on nuppineulanpään kokoinen. Kivekset ovat ok. Eturauhanen aristaa. Ei havaintoa selkeästä ihotaudista. A:lle annettiin lääkemääräys muun muassa Cialis 5 mg -lääkevalmisteesta. Diagnoosimerkintänä oli pitkäaikainen eturauhastulehdus.
Käyntimerkinnän 16.1.2015 mukaan eturauhastulehdus jatkuu. A:lle oli määrätty kolme viikkoa aikaisemmin antibioottikuuri. Hänellä on aiemmin todettu virtsaputken aukon ahtaumaa, mutta virtsa tulee A:n mielestä hyvin. Tuseerauksessa eturauhanen todetaan olevan gr 2 sileä, koostumukseltaan tasainen ja reilusti aristeleva.
Käyntimerkinnän 14.12.2015 mukaan A:n eturauhanen on kokoa gr 2 ja se aristaa voimakkaasti. Virtsatessa kirvelyä.
Käyntimerkinnän 13.1.2016 mukaan tilanne aaltoilee. [Kipu] voi olla viikonkin poissa ja se on peniksen päässä. Muualla ei ole oireita paitsi joskus kiveksissä. A:lle annettiin lääkemääräys muun muassa Cialis 5 mg -lääkevalmisteesta.
Käyntimerkinnän 14.12.2016 mukaan A:lle on tullut Ditrim Duplo lääkevalmisteesta allerginen reaktio. Tamsumin ja Naprometin ovat ehkä hiukan auttaneet. Merkinnän mukaan seksi ei toimi. Vuoden 2015 käyntimerkinnässä mainitaan gr 2 eturauhasen kooksi, mikä on keskiasteisesti suurentunut eturauhanen. Koska syöpää ei ole, on kyseessä hyvänlaatuinen Iiikakasvu. Hyvänlaatuisen liikakasvun ja eturauhastulehduksen aiheuttamien virtsaamisoireiden erottaminen toisistaan on mahdotonta. A:lla on jomottelua, erektio on heikentynyt, mutta hänellä on myös jälkitiputtelua, mikä on tyypillinen liikakasvun oire. Lisäksi hänellä on tihentynyttä tarvetta [virtsata]. Muut lääkkeet eivät ole tehonneet. Tammikuussa 2016 Cialis auttoi. Nyt Cialis kannattaisi aloittaa uudelleen. Diagnoosimerkintöinä ovat pitkäaikainen eturauhastulehdus ja eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu.
Kirjauksen 16.1.2017 mukaan virtsa on puhdas. Vaivat ovat poissa.
Käyntimerkinnän 8.3.2017 mukaan Cialis on nyt käytössä. A:lla on ollut vaivaa vähän reilun viikon. Kun tilanne on oireeton, A:lla satunnaisesti tarve käydä tihentyneesti WC:ssä yöllä. Päivällä hän käy WC:ssä viisi kertaa. Eturauhanen aristaa ja sen koko on gr 2. Diagnoosimerkintöinä ovat pitkäaikainen eturauhastulehdus ja eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu.
Käyntimerkinnän 10.3.2017 mukaan tehdyssä flowmetriassa A:n mielestä melko normaali virtaus. Huippuvirtaama 7 ml/s, virtsattu määrä 151 ml ja jäännösvirtsaa 0 ml. Käyrän muoto on eturauhasen liikakasvuun sopiva.
Saman merkinnän mukaan ultraäänitutkimuksessa eturauhasen koko 28.5 ml, ei kalkkia, ei keskilohkoa. Xatral ei aikanaan sopinut. Ei myöskään Tamsumin. Siten hoidoksi jää Cialis ja tulehduskipulääke, pahenemisvaiheessa antibiootti. Eturauhanen on G1 asteisesti suurentunut ja flow-käyrä viittaa hyperplasiaan. Alfa-salpaajat eivät sopineet ja eturauhanen on liian pieni 5-alfa-reduktaasinestäjälle. Oirekuva on ollut samanlainen 2 vuotta, joten merkinnän mukaan Cialiksen käyttö on ollut perusteltua eturauhasen liikakasvu diagnoosilla. Diagnoosimerkintänä on eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko vakuutusyhtiön korvata A:lle Cialis-lääkevalmisteen hankkimisesta aiheutuneet kustannukset.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 70 (Vakuutuksesta korvataan) alakohdan 70.1 mukaan vakuutuksesta korvataan ne vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneet, kohdassa 70.2. mainitut vakuutetun sairaudesta tai vammasta Suomessa syntyneet kulut, joita ei korvata jonkin lain nojalla.
Alakohdan 70.2 mukaan sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Tällaisiksi sairauskuluiksi katsotaan [mm.]:
– lääkekustannukset lukuun ottamatta kohdassa 71.2 mainittuja valmisteita.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa, että vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on sovittu. Vakuutusehtojen mukaan sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden hoitamiseksi. Ehtojen perusteella tällaisiksi kuluiksi katsotaan muun muassa lääkekustannukset lukuun ottamatta ehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle rajattuja valmisteita.
Pakkausselosteen mukaan Cialis 5 mg -lääkevalmistetta käytetään erektiohäiriöiden hoitoon ja eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun aiheuttamien virtsaamisoireiden hoitoon.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien vuoden 2014 ja 2015 käyntimerkintöjen mukaan A on kärsinyt pitkäaikaisesta eturauhastulehduksesta. Hänellä on kuvattu sukuelinten alueella kiputiloja. Käyntimerkinnässä 16.1.2015 mainitaan, että A:n eturauhanen on kokoa gr 2. Kysymyksessä ei ole lautakunnan käsityksen mukaan ollut normaalin kokoinen mutta ei myöskään selvästi suurentunut eturauhanen. Lautakunta pitää selvitettynä, että A:n eturauhasen on todettu 16.1.2015 olleen jonkin verran suurentunut.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevissa vuoden 2014 ja 2015 käyntimerkinnöissä tai käyntimerkinnöissä 13.1.2016 ja 12.10.2016 ei ole kuvattu virtsan kerääntymiseen ja virtsarakon tyhjentymiseen liittyviä oireita, joiden lautakunta olisi voinut todeta liittyvän eturauhasen hyvänlaatuiseen liikakasvuun. Sen sijaan käyntimerkinnässä 14.12.2016 on mainittu oireina jälkitiputtelua ja tihentynyttä tarvetta virtsata. Myös A:n erektio on tämän käyntimerkinnän mukaan heikentynyt.
Lievän erektiohäiriön hoitamisessa on kysymys elämänlaadun parantamisesta. A:n sairausvakuutuksen ehdoissa ei kuitenkaan ole asetettu sairauden vakavuutta hoitokustannusten korvaamisen edellytykseksi. Vakuutuksessa ei myöskään ole erektiohäiriöiden hoitamiseen liittyviä erityisiä ehtoja. Vakuutuskorvaus voi tulla kysymykseen myös lääketieteellisesti lieväksi arvioitavan sairauden, kuten lieväasteisemman erektiohäiriön hoidossa.
Vakuutusehtojen mukaan sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden hoitamiseksi. Cialis-lääkevalmistetta käytetään erektiohäiriöiden hoitoon tai eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun aiheuttamien virtsaamisoireiden hoitoon. A:n tapauksessa Vakuutuslautakunnalle jää epäselväksi, mikä Cialis-lääkevalmisteen käyttöaihe on ollut ennen käyntiä 16.12.2016. Tällaisessa tilanteessa lautakunta ei ole sille esitetyn selvityksen perusteella voinut todeta ennen 14.12.2016 hankittujen Cialis-lääkevalmisteiden osalta niitä perusteita, joiden nojalla kysymyksessä olisi ollut yleisen lääketieteellisen käsityksen mukainen hoito. Lautakunta ei suosita korvausta ennen 14.12.2016 hankittujen Cialis-lääkevalmisteiden osalta.
Cialis-lääkevalmisteessa on kysymys Suomessa yleisesti käytössä olevasta lääkityksestä, ja käynnillä 14.12.2016 on kuvattu sekä erektiohäiriön että A:n jonkin verran suurentuneen eturauhasen oireiden hoitoon liittyvät käyttöaiheet. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n 14.12.2016 hankkiman lääkevalmisteen.
Mahdollisten A:n 14.12.2016 jälkeen tekemien Cialis-lääkevalmisteen hankintojen osalta A:n tulee ensi vaiheessa esittää vakuutusyhtiölle korvausvaatimus.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvamaan A:lle Cialis-lääkevalmisteen hankkimisesta 14.12.2016 aiheutuneet kulut. Lautakunta ei suosita korvausta aikaisempien tätä lääkevalmistetta koskevien hankintojen osalta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Sibakov