Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1989) on kaatunut 2.4.1997 koulun välitunnilla seurauksin, että hän löi päänsä ja satutti hampaansa. Vahinkotapahtuman jälkeen A kävi hammaslääkärissä ja hampaassa d21 todettiin kruunun murtuma ja ulkoisina ruhjeina turvonneet, veriset ja nirhautuneet huulet. Asiaa käsiteltiin X:n kunnan tapaturmavakuutuksesta.

Sittemmin A kärsi edelleen erinäisistä neurologisista oireista, joiden hän katsoi olevan seurausta 2.4.1997 tapaturmasta. A kuvailee kärsivänsä muun muassa väsymyksestä, keskittymisvaikeuksista, huimauksesta, niskakivuista, opiskeluvaikeuksista ja hammaskivuista. Lisäksi A katsoo saaneen burn outin vuonna 1997 sattuneen tapaturman seurauksena. A haki korvausta myös aivovamman aiheuttamasta haitasta ja ansionmenetyksestä kunnan tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jonka mukaan A:n kuvaamien oireiden ja vuonna 1997 sattuneen tapaturman välillä ei voida katsoa olevan syy-yhteyttä. Lisäksi yhtiö viittaa vuonna 2016 tehtyihin tutkimuksiin, joiden mukaan A:n kuvaamien ongelmien ja 1997 tapaturman välillä ei vaikuttaisi olevan yhteyttä. Yhtiö toteaa, että A on hakeutunut aivovammaoireiden perusteella hoitoon vasta noin 19 vuoden kuluttua tapaturmasta. Näin ollen hoitoon hakeutumisviive on huomattavan pitkä ja esimerkiksi pään magneettitutkimuksessa ei ole todettu vanhaan vammaan viittaavia löydöksiä. Myöskään tapaturman jälkeen ei kuvata olleen aivovammaan viittaavia oireita, kuten tajunnanmenetystä, muistikatkosta tai sekavuutta. Näin ollen yhtiö ei suorita korvausta aivovamman perusteella, koska kuvattujen oireiden ei voida katsoa olevan syy-yhteydessä 2.4.1997 sattuneeseen tapaturmaan.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A kertaa tapaturman kulkua ja painottaa erityisesti sitä, ettei tapahtumahetkellä välitunnilla ollut lainkaan opettajaa tai muita valvojaa. Myöskään A:n vanhemmille ei ilmoitettu tapaturmasta mitään. Tämän vuoksi asiassa on niin pitkä viive hoitoon hakeutumisessa. A oli luullut, että hänen päävammastaan oli kerrottu jo vahingon sattumisen jälkeen.

A on itse havainnut omassa voinnissaan aivovammaan viittaavat muutokset ja hakeutunut sitten hoitoon. Aivovamma aiheuttaa A:n elämään ansionmenetystä ja pysyvää haittaa muun muassa opiskeluvaikeuksien muodossa ja A:n on kärsinyt myös burnoutista.

Valituksessa A kertoo, että tapaturman vammamekanismi on ollut suurienerginen ja että hän on kärsinyt tajuttomuudesta, päänsärystä ja muistiongelmista vahingon jälkeen. A muistelee valituksessaan tapaturman jälkeisiä hetkiä ja katsoo, että ne omalta osaltaan osoittavat aivovamman ja tapaturman välistä syy-yhteyttä. Näkemyksensä tueksi A viittaa myös häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin.

Edellä mainituin perustein A toistaa vaatimuksensa aivovamman aiheuttaman haitan, hoitokulujen ja ansionmenetykset korvaamisesta täysimääräisinä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa antamaansa korvauspäätökseen ja toistaa siinä lausutun. Yhtiön mukana A:n valitus ei anna aihetta muuttaa annettua päätöstä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu A:lle aiheutunut 2.4.1997 tapaturman yhteydessä aivovamma.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovelletaan peruskoululaisen tapaturmavakuutuksen ehtoja vuodelta 1996, jossa vakuutuksenottajana on X:n kunta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimus-tietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumista-vasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa A on katsonut, että hänelle on aiheutunut 2.4.1997 tapaturman yhteydessä aivovamma. Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on hakeutunut kuvaamiensa aivovammaoireiden vuoksi hoitoon vasta 19 vuoden kuluttua tapaturmasta. Lautakunnalle toimitetun epikriisin 26.2.2016 mukaan A:lle on tehty päänsäryn vuoksi MRI kuvaus, jossa oli ollut normaali löydös. Lausunnon mukaan A:n neurologisessa statuksessa ei ole myöskään poikkeavaa löydöstä. Epikriisin 24.3.2016 mukaan neurologi toteaa, että A:lla on ollut aikanaan kouluaikana hammastapaturma, joka on silloin hoidettu. A:n myöhemmässä elämässä ilmi tulleilla ongelmilla ei käytettävissä olevien tekstien mukaan vaikuttaisi olevan yhteyttä tähän asiaan varsinkaan, kun A:lla missään vaiheessa ole ollut aivovammatasoista tilannetta. Lausunnon mukaan neurologian klinikassa ei ole syytä selvittää asiaa tarkemmin.

Lautakunta viittaa asiassa A:ta koskevaan edellä selostettuun lääketieteellisen selvitykseen ja katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lle olisi aiheutunut aivovamma tapaturman 2.4.1997 yhteydessä.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Karimäki

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Korpiola

Rusanen

Toimi