Tapahtumatiedot
A:n (syntynyt vuonna 1951) oikea polvi oli vääntynyt liukkaalla kaatumisen yhteydessä 20.10.1989. A:lla todettiin ns. unhappy triad-vamma eli ulkosivusiteen ja ulkokierukan sekä etummaisen ristisiteen vauriot. Polvi leikattiin 2.10.1989 ja kipsi poistettiin 5.12.1989. Korvausta polven hoitokuluista on suoritettu kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksesta.
14.12.2005 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan polveen oli kehittynyt posttraumaattinen kivulias nivelrikko, jota hoidettiin NexGen-proteesilla. 29.12.2014 päivätyn lähetteen mukaan 25.8.2014 tehdyssä röntgenkuvauksessa polvilumpion nivelpinnassa oli voimakasta kulumaa. Polvinivelen yläosassa oli vaikutelma nivelirtopaloista ja leikkaushoitoa kiirehdittiin.
Polvi oli leikattu 30.4.2015, jolloin kateissa ollut polvilumpion nappi oli uusittu. 12.5.2015 päivätyn E-lausunnon mukaan oikeassa polvessa oli nestettä ja sen ympärysmitta oli noin 10 senttimetriä vasenta paksumpi. Reisilihaksiston ympärysmitta oli kuitenkin neljä senttimetriä vasenta ohuempi. Lausunnon mukaan lihaksiston oheneminen johtui pitkäaikaisesta lepohoidosta.
4.11.2015 päivätyn E-lausunnon mukaan diagnoosina oli nivelenmuovausleikkauksen jälkitila. A:lla oli ollut pitkään oikeassa polvessa virheasento, joka johti nilkan valgusasentoon. A:lle piti hankkia yksilölliset tukipohjalliset, jotta jalkaterien virheasennosta johtuva polven rasittuminen estyisi. A:lle suositeltiin lisäkuntoutusta polvituen saamisen jälkeen. Tavoitteena oli oikean polven liikuttajalihasten vahvistaminen. Suositeltava hoitotiheys oli kahdesta kolmeen kertaa viikossa. A:lle suositeltiin 15 kertaa fysioterapeuttista neuvontaa kirjallisine ohjeineen, 15 kertaa yksilöllistä terapeuttista harjoittelua sekä siihen liittyvää hierontaa ja fysikaalista hoitoa sekä 15 kertaa ergometri- tai muuta laiteharjoitusta.
23.2.2016 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan fysioterapia oli sisältänyt alkututkimuksen, myofaskiaalista käsittelyä, terapeuttisten harjoitteiden ohjaamisen ja loppututkimuksen. A:lle oli tehty kaikista harjoitteista kirjalliset ohjeet muistin tueksi. A oli hyötynyt fysioterapiasta ja polven turvotus sekä kivut oli saatu hallintaan. A:lla oli edelleen hankalana oireena lihasheikkous ja lihasten rekrytoitumisjärjestyksen muutokset, joihin A tarvitsisi fysioterapeuttista ohjausta.
Vakuutusyhtiö oli suorittanut suositellun 15 fysioterapiakerran sijaan korvauksen 10 fysioterapiakerrasta. Ergometrihoidon ja kirjallisten ohjeiden osalta vakuutusyhtiö oli evännyt korvauksen kokonaan.
Asiakkaan valitus
A on vaatinut korvausta ergometriharjoittelusta ja yksilöllisistä fysioterapiaohjeista. Lisäksi A on vaatinut korvausta kaikista määrätyistä 15 fysioterapiahoitokerrasta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on lausunut vastineessaan, että 10 fysioterapiakertaa on riittävä määrä polven vamman hoitamiseksi. Vakuutusyhtiön mukaan ergometrilaiteharjoitukset ja kirjalliset fysioterapiaohjeet eivät ole välttämättömiä eivätkä tarpeellisia oikean polven vamman hoitotoimenpiteitä.
Vakuutuksenottajan kuuleminen
Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajalle mahdollisuuden lausua asiassa. Vakuutuksenottajalla ei ollut lisättävää asiaan.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä velvollisuus suorittaa lisäkorvausta viidestä fysioterapiakäynnistä, ergometriharjoittelusta sekä kirjallisista fysioterapiaohjeista aiheutuneista kustannuksista.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vahingonkorvauslain (412/1974) 2 luvun 1 §:n 1 momentin mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.
Vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2 §:n mukaan sillä, jolle on aiheutettu ruumiinvamma tai muu henkilövahinko, on oikeus saada korvaus sairaanhoitokustannuksista ja muista vahingosta aiheutuneista kuluista, tulojen tai elatuksen vähentymisestä, kivusta ja särystä sekä viasta tai muusta pysyvästä haitasta.
Asian arviointi
Korvattaessa vahinkoa kärsineelle aiheutuneita hoitokuluja lähtökohtana ovat todellisuudessa aiheutuneet kustannukset. Korvausvelvollisuutta rajoittaa kuitenkin yleinen vahingonkorvausoikeudellinen periaate, jonka mukaan vahinkoa kärsineen on pyrittävä rajoittamaan korvattavan vahingon määrää. Tämän vuoksi oikeuskäytännössä on katsottu, että korvattavia ovat vain tarpeelliset kustannukset, vaikka vahingon sattumishetkellä voimassa olleessa vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ssä ei ollut tällaista määritelmää. Sairaanhoitokustannusten ja muiden kulujen tarpeellisuutta arvioitaessa normaalina tasona pidetään yleensä niitä kuluja, jotka syntyisivät hoidettaessa sairautta tai vammaa julkisen terveydenhuollon piirissä. Tarpeellisina sairaanhoitokustannuksina on yleensä pidetty vain yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisista tutkimuksista ja hoidoista aiheutuvia kustannuksia.
A:lle oli aiheutunut vuonna 1989 laaja polvivamma. Vakuutusyhtiö oli katsonut, että leikkaus, jonka jälkeen kuntoutus aloitettiin, oli korvattava vastuuvakuutuksesta. Vakuutuslautakunta toteaa, että ergometriharjoittelu ja fysioterapia siihen liittyvine ohjeineen ovat yleisesti hyväksyttyjä ja käytettyjä polvileikkauksien ja -vammojen kuntoutushoitomuotoja. Lautakunta toteaa, että pääsääntöisesti lääkärin määräämää lääketieteellisesti hyväksyttyä hoitomuotoa on pidettävä vamman vuoksi tarpeellisena hoitona, ellei muuta osoiteta. Tässä tapauksessa fysikaalista hoitoa oli annettu oikean polven ja nilkan virheasennon sekä polven turvotuksen ja kivun hoitamiseksi. Hoidon tarpeeseen oli vaikuttanut lisäksi kaatumisvamman jälkeisen lepohoidon aiheuttama oikean reiden lihaksiston oheneminen. 23.2.2016 päivätyn sairauskertomusmerkinnän perusteella A oli hyötynyt fysioterapiasta ja polven turvotus sekä kivut oli saatu hallintaan. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen perusteella ei voida päätellä, että annettu hoito olisi ollut tarpeetonta.
Vakuutuslautakunta katsoo, että ergometriharjoitteluna ja fysioterapiana annettu kuntoutus ohjeineen on korvattavan kaatumistapahtuman tarpeellista hoitoa. Näin ollen vakuutusyhtiöllä on velvollisuus suorittaa korvaus fysioterapiahoidosta, ergometriharjoittelusta ja kirjallisista ohjeista aiheutuneista kustannuksista.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan lisäkorvauksen viidestä fysioterapiakäynnistä, ergometriharjoittelusta sekä kirjallisista ohjeista aiheutuneista kustannuksista.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Karimäki
Sihteeri Nikunlassi
Jäsenet:
Hirviniemi
Korpiola
Rusanen