Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 4.5.2016 mukaan vakuutettu A (s. 1978) oli 2.5.2016 pakkaamassa pakettiauton työkaluja ja muita tarvikkeita, kun hän työkalulaatikkoa kantaessaan kompastui ilmeisesti laatikosta roikkuvaan porakoneen johtoon, kaatui ja sai iskun oikean käden peukaloon ja kämmeneen. Kädessä todettiin samana päivänä murtuma. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta päivärahaa tapaturman aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta.

Vakuutusyhtiö maksoi päivärahaa 2.9.2016 saakka. Tämän jälkeinen työkyvyttömyys johtui yhtiön näkemyksen mukaan tapaturmasta riippumattomasta jännetupen tulehduksesta, minkä vuoksi korvaushakemus päivärahasta hylättiin 2.9.2016 jälkeiseltä ajalta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Tapaturmassa 2.5.2016 aiheutunut vamma on estänyt työskentelyn rakennusalan yrittäjän työssä myös 2.9.2016 jälkeen. Sairauslomaa on kirjoitettu 13.11.2016 saakka, minkä jälkeenkään työskentely ei ole onnistunut. A on joutunut lopettamaan yritystoimintansa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. A:n peukalon kämmenluun murtuma on asianmukaisesti hoidettu ja normaali murtumavamman paranemisaika on neljästä viikosta kolmeen kuukauteen. Poliklinikkakäynnillä 31.8.2016 on todettu peukalon jännetupen tulehdus, joka on tapaturmasta riippumaton sairausperäinen oire. Sairausloman jatko 2.9.2016 jälkeen ei siten ole ollut ilmoitetusta tapaturmasta johtuvaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 9.9.2016, B-lausunto 2.8.2016, sairauskertomustekstejä ajalta 3.5.2016 ̶ 24.3.2017 sekä A-todistuksia.

Kirurgian sairauskertomustekstin 3.5.2016 mukaan A on edellisenä päivänä horjahtanut portaissa ja ottanut käsillä vastaan loukaten oikean kätensä. Terveyskeskuksessa tehdyssä röntgentutkimuksessa on todettu peukalon kämmenluun murtuma. Toimenpidekertomuksen 12.5.2016 mukaan murtuma on kiinnitetty kahdella K-piikillä. Leikkauksen jälkeen on kirjoitettu 2 kuukauden sairausloma. Poliklinikkakäyntiä 15.6.2016 koskevan sairauskertomustekstin mukaan kipsi on poistettu. Haavainfektio-ongelmia ei ole ollut ja peukalo on kipsin kanssa ollut enimmän aikaa kivuton. A:lle on annettu kuntoutusohjeita; vapaa mobilisaatio kivun rajoissa on ollut sallittu kahden viikon kuluttua kipsin poistosta.

B-lausunnon 2.8.2016 mukaan A:n oikean käden puristusvoima on ollut edelleen heikentynyt peukalon murtuman jälkitilan vuoksi. Käden kuntouttamista varten on ollut käynnissä fysioterapia. Kämmenen ja peukalon liikkuvuus on jonkin verran parantunut kuukauden aikana. Jatkosuunnitelmana on ollut fysioterapia 1 ̶ 2 kertaa viikossa ja omatoimiset harjoitteet päivittäin. Pikkuhiljaa on myös ollut tarkoitus kokeilla helpompia työtehtäviä ja lisätä kädelle tulevaa rasitusta. Käden puristusvoima on ollut selvästi heikentynyt ja esimerkiksi shampoopullon puristamiseen ei ole ollut tarpeeksi voimaa. Puristusote on aiheuttanut kipua peukalon tyveen. Lausunnon mukaan A tarvitsee rakennusalan yrittäjän työssä jatkuvasti oikeaa kättä eikä hän ole käden tuonhetkisen tilan johdosta kyennyt tekemään töitä täysipainoisesti, kun käsi on jo lyhyessä rasituksessa kipeytynyt. A:n sairauslomaa on jatkettu 2.9.2016 saakka.

E-lausunnon 9.9.2016 mukaan A:n peukalo on toipunut hitaasti ja vain osittain. Peukalo on jäänyt kankeaksi ja kipu on ollut lähinnä peukalohangan ja rystynivelen seudussa. Leposärkyä ei ole ollut. Jo keskiraskas kuormitus on kipeyttänyt peukalon, mutta autoa A on pystynyt ajamaan. Poliklinikkakäynnillä 31.8.2016 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa turvotusta ei ole juuri ollut ja kyynärvarren ja ranteen liikkeet ovat olleet hyvät. Peukalohangan avaus on jäänyt lievästi vajaaksi. Ensimmäisen rystynivelen kämmenpuolella oikealla on todettu koukistajajännetupessa hyvin lievä napse, mutta ei hakautumista eikä arkuutta. Puristusvoima on ollut oikealla merkittävästi alentunut. Röntgenkuvassa on nähty aavistus sijoiltaanoloa ja nivelpinnassa 1 mm pykälä. Murtumakappale on todettu luutuneeksi. Lääkäri on arvioinut, että A ei ole vielä kykenevä kirvesmiehen työhön. Sairauslomaa on jatkettu 13.11.2016 saakka.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lla on 2.5.2016 sattuneen tapaturman jälkeen todettu oikean käden ensimmäisen kämmenluun murtuma. Elo ̶ syyskuun vaihteen 2016 tilankuvauksen mukaan on epäilty sormen jännetupen tulehdusta; napsuminen on kuitenkin ollut kivutonta, eikä tiedossa ole, että tämän suhteen olisi jouduttu lisätoimenpiteisiin. Periaatteessa tuollainen jännetuppivaiva voisi liittyä sellaiseen vammamekanismiin, joka aiheuttaa A:lla todetun kaltaisen kämmenluun murtuman.

Kivioja katsoo, ettei A:n oikeassa kädessä ole käytettävissä olevilla tiedoilla ollut todettavissa tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista. A:lla todetut oikean käden löydökset (kämmenluun murtuma ja pitkittynyt toipuminen) ovat yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan tapaturmaperäisiä ja tapaturmasta 2.5.2016 johtuvia. Elo ̶ syyskuun vaihteessa 2016 oikean käden puristusvoima on ollut vielä merkittävästi alentunut ja kuntoutuminen on ollut kesken. Jonkin verran kuntoutumista ovat pitkittäneet nivelpinnalla oleva pieni pykälä ja siirtymä. Vaikka vaivoja on edelleen ollut, on katsottava yleisen lääketieteelliseen kokemukseen viitaten, että kolmen kuukauden toipumisaika on riittävä työkykyisyyden palaamiseksi, vaikkei A olekaan vielä ollut oireeton. Kivioja katsoo, että A:n työkyvyttömyyden voidaan lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsoa aiheutuneen tapaturmavammoista 2.9.2016 saakka.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:lle tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta työkyvyttömyysajan päivärahaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut, äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntynyt ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. (…)

Ehtojen kohdan 2 mukaan vakuutus ei korvaa mm. vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Päivärahaturvaan sovellettavien ehtojen mukaan jos vakuutettu on ollut tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuen kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaista työtään tai päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle tapaturman sattuessa voimassa ollut päivärahakorvaus. Jos vakuutettu on ollut osittain työkyvytön tai osittain kykenemätön suorittamaan päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle työ- tai toimintakyvyn menetystä vastaava osa tapaturman sattuessa voimassa olleesta päivärahakorvauksesta. (…)

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoi­hin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaik­kea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuva­tun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistet­tuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat il­maantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on 2.5.2016 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka seurauksena on aiheutunut oikean käden peukalon kämmenluun murtuma. Riidanalaista on vakuutetun oikeus työkyvyttömyysajan päivärahaan ajanjaksolla 3.9. ̶ 13.11.2016. Poliklinikkakäynnillä 31.8.2016 on todettu, että oikean käden puristusvoima on ollut edelleen merkittävästi alentunut, millä perusteella lääkäri on arvioinut, ettei A vielä kykene kirvesmiehen työhön.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n oikean käden pitkittynyt oireilu on ollut todennäköisesti tapaturmasta johtuvaa myös 2.9.2016 jälkeen. Elo ̶ syyskuun vaihteessa 2016 epäilty jännetupen tulehdus sopii tapaturman aiheuttamaksi. Vakuutuslautakunta katsoo tähän viitaten asiassa jäävän osoittamatta, että oireiluun ja työkyvyttömyyteen 2.9.2016 jälkeen olisi olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Ottaen huomioon A:n kirvesmiehen ammatin ja oikean käden huomattavasti alentuneen puristusvoiman vaikutuksen työkykyyn kirvesmiehenä Vakuutuslautakunta arvioi kuitenkin hankkimastaan asiantuntijalausunnosta poiketen, että A on ollut tapaturmavammojen seurauksena täysin kykenemätön työhönsä myös 3.9. ̶ 13.11.2016. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan päiväkorvauksen myös tältä ajalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle työkyvyttömyysajan päiväkorvauksen ajalta 3.9. ̶ 13.11.2016.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Laine  

Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Niklander