Tapahtumatiedot

A:n (s. 2008) huoltajan puhelimitse tekemän vahinkoilmoituksen mukaan A:n molemmat sääret kipeytyivät 31.1.2024 jalkapallopelin aikana. Kivut pahenivat 6.2.2024 jalkapalloharjoituksen aikana, jolloin A joutui keskeyttämään harjoittelun. Kivut helpottuivat 8.2.2024 fysioterapiakäynnin myötä noin kuukauden ajaksi, mutta maaliskuun 2024 alussa kivut palasivat jälleen niin, että A joutui taas keskeyttämään harjoittelun.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 2.4.2024. Vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtojen tapaturmamääritelmään ja totesi, että vahinkotapahtumasta saatujen tietojen perusteella ei ollut ilmennyt äkillistä ulkoista syytä, josta säärten oireet olisivat alkaneet. Kyseessä ei ollut myöskään yksittäinen liike tai kuormittava voimanponnistus, vaan sääret olivat tapahtumatietojen perusteella kipeytyneet normaalista liikkeestä. A oli vakuutettu myös laajennetulla tapaturmaturvalla, joka korvaa muun muassa ehdoissa erikseen lueteltuja rasitus- tai sairausperäisiä tiloja. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei vahinkotapahtuma ollut sattunut äkillisestä liikkeestä tai kuormittavasta voimanponnistuksesta, jolloin laajennetusta tapaturmaturvasta ei voitu korvata A:lla todettua rasitus- tai sairausperäistä tilaa.

A ilmoitti asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja haki siihen muutosta vakuutusyhtiöltä, joka ei muuttanut korvauspäätöstään. Tämän jälkeen A haki muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä. A totesi, että lääkärin tutkimuksissa hänellä epäiltiin penikkatautia, ja diagnoosi vahvistui magneettitutkimuksessa. A viittasi laajennettua tapaturmaturvaa koskeviin vakuutusehtoihin, joiden mukaan turvasta korvataan tapaturman, yksittäisen äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden venähdysvammojen ja ehdoissa erikseen mainittujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen hoitokuluja. Ehdoissa muun muassa penikkatauti on mainittu korvattavaksi rasitus- ja sairausperäiseksi tilaksi. A totesi, etteivät rasitusvammat synny äkillisen tapaturman seurauksena. Lääketieteellisesti arvioituna olisi järjenvastaista, että rasitusperäiseen vammaan vaadittaisiin äkillinen isku, liike, voimantuotto tai muu sellainen. Rasitusperäiset vammat, kuten erilaiset tulehdustilat, syntyvät rasituksen kautta, eivätkä äkillisesti. A katsoi, että vakuutusehdoissa nimetyt rasitusvammat kuuluvat korvattavuuden piiriin.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely antoi asiassa ratkaisun 4.10.2024. Yhtiö katsoi, että laajennetun tapaturmaturvan ehdon sanamuoto huomioiden korvattavuuden edellytyksenä on joko tapaturma, äkillinen liike tai kuormittava voimanponnistus, jotta ehdoissa listattuja tiloja voidaan korvata. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely ei muuttanut asiassa annettuja korvauspäätöksiä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A vaatii, että lääkärikäynnin, magneettitutkimuksen ja fysioterapian kulut korvataan laajennetusta tapaturmaturvasta.

A toteaa, että laajennettua tapaturmaturvaa koskevien vakuutusehtojen mukaan turvasta korvataan tapaturmien lisäksi erikseen mainittujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen hoitokuluja. Tässä listassa on mainittu erikseen penikkatauti. Rasitusperäiset vammat eivät lääketieteellisesti arvioituna koskaan synny äkillisen voiman tai iskun seurauksena, vaan nimensä mukaisesti rasituksessa eli pitkäkestoisesti ja hiljalleen. A katsoo, että tämä laajennus koskee juuri näitä nimettyjä poikkeuksia, ei kaikkia rasitusvammoja.

A katsoo, että yhteysvaatimus äkillisen iskun ja laajennetun tapaturmaturvan listassa mainitun rasitusvamman diagnoosin välillä on mahdoton. Asiassa kyseessä olevien vakuutusehtojen lauseen määreet äkillisestä vammasta ja niin edelleen eivät kosken Suomen kieliopin mukaan ja-sanan jälkeisiä sivulauseessa todettuja asioita. A katsoo, että vakuutusyhtiö tulkitsee vakuutusehtoja kieliopillisesti väärin ja epäloogisesti. A toteaa, että vakuutusyhtiö on korvannut nyt kyseessä olevan turvan perustella hänen selkänsä rasitusmurtuman syyskuussa 2023.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan korvauspäätöksissä ja sisäisen muutoksenhakumenettelyn ratkaisussa esitetyt perustelut. Lisäksi yhtiö toteaa, ettei ratkaisusuosituspyynnössä ole esitetty kustannusten osalta tarkempia tietoja, kuten tutkimus- ja hoitokäyntien päivämääriä. Valitukseen liittyvä vakuutus on päättynyt 30.5.2024, jonka jälkeen aiheutuneet kustannukset eivät voi tulla korvattavaksi vakuutuksesta. Vakuutuksessa on 150 euron omavastuu.

A:n viittamaan aiemmin korvatun selän rasitusmurtuman osalta yhtiö toteaa, että vakuutuksenottajalta tuolloin saadun selvityksen mukaan A:n selkä oli kipeytynyt äkilliseksi liikkeeksi tulkitun tilanteen yhteydessä tai sen jälkeen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 5.6.2024—14.6.2024.

5.6.2024 päivättyyn E-lääkärilausuntoon kirjatun 25.3.2024 ortopedin vastaanottokäyntiä koskevan potilaskertomuksen mukaan A pelaa jalkapalloa aktiivisesti. Edellisenä syksynä A:lla oli todettu nikamassa L5 rasitusmurtuma, joka oli parantunut konservatiivisella hoidolla. A oli palannut marraskuussa 2023 nousujohteisesti harjoituksiin. Tammikuussa A oli päässyt harjoituksiin täysipainoisesti. Tammikuun 2024 lopulla jalkapallopelissä A:n kumpikin sääri alkoi oireilla. A kävi fasciakäsittelyssä helmikuun 2024 alkupuolella, jonka jälkeen oireilu rauhoittui. Oireilu oli kuitenkin palannut maaliskuun 2024 alussa. Ortopedi arvioi, että kyse oli sääriluun keskiosan rasitusoireyhtymästä (MTSS). A sai lähetteen magneettitutkimukseen rasitusmurtumien poissulkemisesi.

Edellä mainittuun E-lääkärinlausuntoon kirjatun 25.3.2024 ortopedin etäkontaktimerkinnän mukaan A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin molemmissa säärissä sääriluun keskiosan rasitusoireyhtymään sopivat löydökset. A sai lähetteen fysioterapiaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lla molemmissa säärissä todetun sääriluun keskiosan oireyhtymän tutkimus- ja hoitokulut korvata laajennetusta tapaturmaturvasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 11 (Laajennettu tapaturmaturva) mukaan laajennetun tapaturmaturvan voi ottaa Tapaturman hoitoturvan ja Urheiluturvan lisäturvaksi. Laajennetusta tapaturmaturvasta korvattavien rasitus- ja sairausperäisten tilojen korvaamisessa sovelletaan sen Tapaturman hoitoturvan tai Urheiluturvan ehtoja, mihin laajennus on liitetty.

Laajennetusta tapaturmaturvasta korvataan tapaturmasta, äkillisesti liikkeestä tai kuormittavasta voimanponnistuksesta aiheutuneen lihaksen tai jänteen venähdysvamman ja ehdoissa erikseen mainittujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen hoitokuluina

• hoidon kannalta välttämättömän lääkärin määräämään fysioterapian kohtuulliset kustannukset kutakin tapaturmaa kohden enintään viideltä hoitokerralta
• magneettitutkimus. […]

Näitä edellä mainittuja rasitus- ja sairausperäisiä tiloja ovat:

• […]
• penikkatauti eli säären lihaspaineaitio-oireyhtymä
• […].

Asian arviointi

Asiassa kyseessä olevaan vakuutussopimukseen sisältyy tapaturman hoitoturva ja siihen liitetty laajennettu tapaturmaturva. Vakuutusehtojen mukaan laajennetusta tapaturmaturvasta korvataan tapaturmasta, äkillisesti liikkeestä tai kuormittavasta voimanponnistuksesta aiheutuneen lihaksen tai jänteen venähdysvamman ja ehdoissa erikseen mainittujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen hoitokuluina hoidon kannalta välttämättömän lääkärin määräämään fysioterapian kohtuulliset kustannukset kutakin tapaturmaa kohden enintään viideltä hoitokerralta ja magneettitutkimus. Turvassa on mainittu yhtenä korvattavana rasitus- ja sairausperäisenä tilana penikkatauti eli säären lihaspaineaitio-oireyhtymä. Käsiteltävänä olevassa asiassa on riidatonta, että A:lla kummassakin sääressä todettu sääriluun keskiosan rasitusperäinen oireyhtymä lukeutuu edellä mainittuun tilaan.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka korvauspiiri määritellään osapuolten välisessä sopimuksessa. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa kyseessä on A:n huoltajan ja vakuutusyhtiön välinen sopimus, johon sovelletaan vakuutusyhtiön laatimia, 1.1.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. Sopimukseen soveltuu kuluttajansuojalaki (20.1.1978/38). Lain 4 luvun 3 §:n (16.12.1994/1259) mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.

Penikkatauti-nimikettä käytetään usein kuvaamaan säären tai pohkeen alueella oireilevaa rasitusperäistä kipua. Penikkataudille altistavat liikuntalajit, joihin liittyy runsasta toistuvaa iskukuormitusta. Tällaisia ovat esimerkiksi juokseminen, jalkapallon pelaaminen ja luistelu. (Lähde: https://www.potilaanlaakarilehti.fi/uutiset/7-kysymysta-saaren-penikkatauti/).

Vakuutusyhtiö on esittänyt, että vakuutusehdoissa erikseen mainittujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen korvaaminen edellyttää, että tila aiheutuu tapaturmasta, äkillisesti liikkeestä tai kuormittavasta voimanponnistuksesta. Vakuutuslautakunta toteaa, että rasitusperäiset tilat aiheutuvat pidemmän ajan kuluessa, eivätkä ne ole seurausta yksittäisestä tapahtumasta. Vakuutusyhtiön esittämä ehtotulkinta hyväksymällä päädyttäisiin siihen, etteivät vakuutusehdoissa erikseen mainittujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen tutkimus- ja hoitokulut tulisi juuri koskaan korvattaviksi, koska kyseiset tilat eivät aiheudu äkillisesti.

Vakuutuslautakunta katsoo, että turvan vakuutusehtoja sanamuotonsa mukaisesti tulkitessa voidaan päätyä perustellusti käsitykseen, että turvasta korvataan tutkimus- ja hoitokuluja silloin, kun kyse on ehdoissa määritellystä yksittäisestä tapahtumasta aiheutuvasta lihaksen tai jänteen venähdyksestä, ja silloin, kun kyse on turvassa erikseen luetellusta rasitus- tai sairausperäisestä tilasta. Vakuutuslautakunnalle on lisäksi toimitettu 23.3.2023 päivätty vakuutuskirja, jossa todetaan seuraavasti laajennettua tapaturmaturvaa koskevassa kohdassa: ”Laajennetusta tapaturmaturvasta korvaamme ehdoissa mainittujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen hoitokuluja Suomessa annetusta hoidosta ja tehdyistä tutkimuksista. Lisäksi korvaamme hoitokuluina äkillisestä liikkeestä tai kuormittavasta voimanponnistuksesta aiheutuneen lihaksen tai jänteen venähdysvamman hoitokuluja.” Lautakunta katsoo, että vakuutuskirjan teksti tukee edellä esitettyä.

Vakuutuslautakunta katsoo, että edellä esitetty laajennettua tapaturmaturvaa koskeva vakuutusehto on muotoilultaan epäselvä. Koska epäselvää vakuutusehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi, Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lla todetun sääriluun keskiosan rasitusoireyhtymän tutkimus- ja hoitokulut.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lla todetun sääriluun keskiosan rasitusoireyhtymän tutkimus- ja hoitokulut vakuutussopimuksen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov