Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1954) oli 31.7.2023 poistamassa räystäskouruja. Hänen seisoessaan tikkailla ampiaiset olivat hyökänneet hänen kimppuunsa, minkä seurauksena asiakas putosi tikkailta maahan ja loukkasi vasemman polvensa. Asiakas hakeutui lääkäriin 17.8.2023 polven kivun vuoksi. Magneettikuvauksessa 14.9.2023 ei havaittu tapaturmaan viittaavia löydöksiä. Sen sijaan polvilumpiossa todettiin olevan rakkuloita (kystia). Hoidoksi suositeltiin kortisoni-injektiota. Kortisoni- ja puuduteainepistos annettiin 26.9.2023 olleella lääkärikäynnillä.

Polven oltua edelleen kivulias, asiakas hakeutui 23.9.2024 omakustanteisesti polven 3T-magneettikuvaukseen. Tutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan yläpintaan ulottuva repeämä ja vauriot ulottuivat myös nivelkierukan alapinnalle. Asiakas haki 26.9.2024 päivätyllä lausunnolla maksusitoumusta vasemman polven tähystystoimenpiteeseen. 

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle vasemman polven hoito- ja tutkimuskuluja magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 19.9.2023 saakka. Vakuutusyhtiö katsoi, etteivät tämän jälkeinen oireilu ja vamma ole syy-yhteydessä 31.7.2023 sattuneeseen vahinkotapahtumaan, vaan kyse oli sairausperäisistä muutoksista.  

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmät

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas on kertonut, että tapaturmassa 31.7.2023 vasen polvi vääntyi ja kipeytyi, minkä vuoksi hän hakeutui lääkärin vastaanotolle 17.8.2023. Ortopedi oli epäillyt sisemmän nivelkierukan repeämää, ja tilaa jäätiin seuraamaan kuuden viikon ajaksi. Asiakas oli ottanut uudestaan yhteyttä lääkäriin, koska oire ei helpottanut. Hän sai lähetteen magneettitutkimukseen (1.5T laite). Radiologin lausunnon mukaan kierukat olivat paikoillaan ja ehjän näköiset ja asiakkaalla epäiltiin kapselivauriota, johon lääkäri suositteli kortisoni-injektiota kapselin pintaärsytykseen. Vastaanotolla 26.9.2023 polveen annettiin puudutuspiikki ja kortisonipistos.

Vakuutusyhtiö korvasi ensimmäisen lääkärikäynnin ja magneettitutkimuksen kulut, mutta ei 26.9.2023 käynnin kuluja, jolloin asiakas oli kuullut magneettitutkimuksen tulokset ja saanut kortisonipistoksen. Vakuutuslääkärin perustelujen mukaan magneettikuvissa ei ollut todettu tapaturmaperäisiä muutoksia, ruhjevammat paranevat muutaman viikon kuluessa tapaturmasta, eikä kortisonipistos ollut oikea tapa hoitaa kyseistä vammaa. Asiakkaan oikeustajuun ei sovi, että kahden lääkärin suosituksista huolimatta kortinopistosta ei olisi pitänyt ottaa. Asiakas on myös pohtinut, mikä on hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin sanavalta hoitovasteen arvioinnissa.

Asiakas on kertonut hakeutuneensa uudestaan magneettitutkimuksiin 20.9.2024, koska hän oli vakuuttunut siitä, että polvessa oli edelleen jokin vikana. Tarkemmalla, 3T-kuvauslaitteella todettiin repeämä, joka hoitavan lääkärin mukaan voitaisiin korjata tähystysleikkauksessa.

Saatuaan tiedoksi vakuutusyhtiön antaman vastineen, asiakas on toimittanut FINElle aiemmin vakuutusyhtiölle lähettämänsä vastineet ja uudelleenkäsittelypyynnöt. Niissä asiakas on kuvannut olleensa aktiivinen liikkuja, ja että hänellä on hyvä kivunsietokyky, minkä vuoksi hän ei hakeutunut hoitoon heti tapaturman jälkeen. Hän on harrastanut juoksua, hiihtoa ja suunnistusta, eikä polvi ole oireillut millään tavalla. Asiakas katsoo tapaturman ja siitä aiheutuneen kivun välisen syyseuraussuhteen olevan ilmeinen.

Vakuutusyhtiölle lähettämässään 11.11.2024 päivätyssä vastineessa asiakas on kertonut hakeutuneensa hoitoon ensimmäisen kerran 17.8.2023 ja toisen kerran 14.9.2023, koska polvi ei ollut parantunut. Vakuutusyhtiö oli myöntänyt maksusitoumuksen magneettitutkimukseen. Asiakas oli mennyt 19.9.2023 kuulemaan magneettitutkimuksen tulokset. Hän ei ollut hakenut käyntiin maksusitoumusta, koska hän oletti käynnin ja hoidon sisältyvän automaattisesti myönnettyyn maksusitoumukseen. Magneettitutkimuksessa ei todettu repeämää. Joko kuvauslaitteen tarkkuus ei ollut riittävä tai radiologi ei ollut osannut tulkita kuvia oikein, sillä nivelkierukan oikea tila ei ollut selvinnyt. Sen sijaan 23.9.2024 tarkemmalla 3T-kuvauslaitteella repeämä havaittiin. Asiakkaan näkemyksen mukaan, jos hän olisi hakeutunut heti ensimmäisellä kerralla tarkempaan 3T-kuvaukseen, olisi vamman laatu heti havaittu ja vakuutusyhtiö olisi oletettavasti antanut maksusitoumuksen sen hoitamiseen.

Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon, asiakas on esittänyt oman näkemyksensä asiantuntijalle esitettyihin kysymyksiin ja toteamuksiin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on kiistänyt asiakkaan vaatimukset. Yhtiö katsoo, että annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Asiassa ei ole esitetty mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi syytä muuttaa. Perustelujan osalta yhtiö toistaa asiassa aikaisemmin lausumansa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että lääkärikäynnillä 17.8.2023 asiakkaalla epäiltiin vasemmassa polvessa sisemmän nivelkierukan repeämää kliinisen kuvan perusteella. 14.9.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei tullut esiin tapaturmaan viittaavia löydöksiä. Polvilumpion todettiin olevan kaksiosainen ja siinä havaittiin rakkuloita (kystia). Vastaanottokäynnillä 26.9.2023 polvessa epäiltiin nivelkapselivaurion jälkitilaa ja polveen laitettiin kortikoidi- ja puuduteainepistos.

23.9.2024 tehdyssä 3T-magneettitutkimuksessa todettiin instabiili mediaalimeniskin korpuksessa yläpintaan ulottuva repeämä ja runsassignaalisuutta myös alapinnan tuntumaan. Myös polvilumpion kystat mainittiin.

Kiviojan toteaa asiakkaan hakeutuneen hoitoon runsaat kaksi viikkoa vahinkotapahtuman jälkeen, ja hänen on todettu käyneen myös suunnistamassa. 14.9.2023 tehdyn magneettitutkimuksen tuloksessa ei havaittu tapaturmaperäisiä muutoksia. Edellä mainitut seikat viittaavat Kiviojan näkemyksen mukaan lievään, venähdystyyppiseen polvivammaan. Hoitokertomuksia tai -merkintöjä ajalta 09/2023–09/2024 ei ole.

Polvessa on kuvattu ainoastaan kipuoire vaivan jatkuessa 26.9.2024, mutta ei lukkiutumista, turpoamista tai mainintaa siitä, että polvi pettäisi alta. Kliinikko oli arvioinut 23.9.2024 otetun magneettitutkimuksen perusteella repeämän olevan instabiili. Kiviojan näkemyksen mukaan oireen eli pelkän kipeytymisen perusteella instabiiliutta ei voida todentaa.

Lisäksi Kivioja toteaa, ettei magneettikuvia ole vertailtu, joten mahdollisiin laatueroihin ei voi ottaa kantaa. Vuoden aikana polveen voi kehittyä nivelkierukan vaurio, vaikka sellaista ei olisi näkynyt ensimmäisessä kuvauksessa. Magneettitutkimuksessa todetut kaksiosaisen polvilumpion kystat ovat sairausperäisiä muutoksia eivätkä ne voi syntyä tapaturman 31.7.2023 seurauksena.

Kiviojan mukaan asiakkaan hoito ja tutkimus on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua 14.9.2023 tehtyyn magneettitutkimukseen ja sen kuulemiseen saakka.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021) kohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan
(…)
Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä. Hoitokulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, niistä korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa.
(…)
Ehtokohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä. Hoitokulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, niistä korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa.
(…)
Ehtokohdan 7 (Tapaturman hoitoturva) alaehtokohdan 7.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata:
(…)

• tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa

(…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaalle yksityistapaturmavakuutuksesta vasemman polven hoidosta- ja tutkimuksesta 19.9.2024 jälkeen aiheutuneet kulut.

FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen yleisenä edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, esimerkiksi hoidon tarvetta aiheuttavan vamman, voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan.

Jotta asiakkaan hakemat ja vakuutusehdoissa sinänsä korvattaviksi määritellyt hoitokuluerät voisivat tulla vakuutuksen perusteella korvattavaksi, tulee tutkimuksen ja hoidon tarvetta aiheuttaneen tilan olla syy-yhteydessä 31.7.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna ainoastaan ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINEn arviointi asiassa perustuu käytössä oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja muihin selvityksiin sekä FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että asiakas loukkasi vasemman polvensa pudotessaan tikapuilta 31.7.2023. Hän hakeutui hoitoon 17.8.2023. Magneettikuvauksessa 14.9.2023 todettiin kaksiosaisessa polvilumpiossa olevan rakkuloita (kystia). Tapaturmaisia löydöksiä tutkimuksessa ei havaittu. Käytettävissä olevan selvityksen mukaan magneettitutkimuksen kuulemiskäynti on ollut 19.9.2023 ja kyseinen käynti on sisältynyt vakuutusyhtiön antamaan maksusitoumukseen.

FINE katsoo, että vaikka polven oireet ja hoidon tarve ovat asiakkaan esittämällä tavalla ilmenneet 31.7.2023 sattuneen tapaturman jälkeen, asiakkaalla ei ole todettu sellaisia kudosvaurioita, jotka olisivat lääketieteellisen tietämyksen mukaan tapaturmaperäisiä. Polvilumpiossa todetut rakkulat (kystat) ovat sairausperäisiä löydöksiä, eikä niiden synty ole esitetyn vammamekanismin tai kuvatun vahinkotapahtuman yhteydessä mahdollisia. Polven tilaan ei myöskään ole kuvattu liittyneen tuoreita, tapaturmavammalle tyypillisiä nivelsidevaurioita tai luuruhjeita. Tapaturman ja hoitoon hakeutumisen välillä on ollut lähes kahden viikon mittainen viive. Tapaturmaisesti aiheutuneet vammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan, mikä johtaa yleensä pikaiseen hoitoon hakeutumiseen. 23.9.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todetusta nivelkierukan vauriosta ei ole ilmennyt viitteitä 14.9.2023 otetussa magneettitutkimuksessa, ja asiantuntijalausunnon mukaan se on voinut kehittyä kuvausten välisenä aikana.

Edellä selostamillaan perusteilla FINE katsoo, että asiakkaan vasemman polven tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneiden kulujen korvaaminen on ollut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella perusteltua magneettitutkimuksen kuulemiseen 19.9.2023 saakka. Koska sen jälkeisen oireilun ja hoidon tapaturmaperäisyyttä ei voida käytettävissä olevan selvityksen perusteella todeta ja polvessa kuvatut löydökset ovat viitanneet todennäköisimmin sairausperäiseen oireiluun, FINE katsoo, että 19.9.2023 jälkeen aiheutuneet tutkimus- ja hoitokulut eivät ole vakuutuksen perusteella korvattavia.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Mäkelä