Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1994) tuli laskettelurinteessä huonosti hyppyristä alas 27.2.2022, jolloin oikea polvi vääntyi ja jalat tärähtivät kovaa. Asiakkaan oikea polvi jäi tapaturman jälkeen kipuilevaksi ja asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 13.2.2024. Asiakas haki maksusitoumusta 19.6.2024 kirjatulla lääkärinlausunnolla polvikierukan kiinnitykseen tähystyksessä sekä toimenpiteen jälkeiseen fysioterapiaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 10.7.2024, jolla korvasi 15.2.2024 tehdyn magneettitutkimuksen kulut sekä kymmenen fysioterapiakäyntiä. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei 19.6.2024 jälkeiset polven tutkimus- ja hoitokulut ole vakuutuksesta korvattavia, sillä polven oireilu ei ole syy-yhteydessä 27.2.2022 sattuneeseen tapaturmaan. Päätös ei muuttunut vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakumenettelyn 19.8.2024 antamalla ratkaisulla.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo polven olleen tapaturman jälkeen niin kipeä, ettei kuukauteen liikunnan harrastaminen ollut mahdollista. Polvi oli ennen tapaturmaa täysin terve ja oireeton, mutta tapaturmasta lähtien polvi on vaivannut.
Asiakas kertoo, että magneettitutkimuksessa todettiin oikean polven lateraalisessa nivelkierukassa vaurioita, joita kuntoutettiin fysioterapialla. Neljän kuukauden fysioterapian jälkeen oireet kuitenkin jatkuivat, joten asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle, jossa polven jatkohoidoksi määrättiin polven tähystys. Tähystysleikkauksessa todettiin nivelkierukan repeämä. Vaurioitunut osa poistettiin.
Asiakas toteaa vakuutusyhtiön evänneen korvauksen sillä perusteella, että magneettitutkimuksen löydökset eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Asiakas vetoaa leikkauskertomukseen, jossa todetaan repeämän sopivan syntyneen laskettelutapaturmassa. Asiakas huomauttaa, ettei häntä hoitaneet asiantuntijat ole missään vaiheessa viitanneet polven sairausperäiseen vaurioon, vaan lausunnoissa todetaan vamman sopivan yhteen laskettelutapaturman kanssa. Asiakas vaatii polven leikkaustoimenpidettä ja sen jälkeistä fysioterapiaa korvattavaksi vakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 11.9.2024 toimittamallaan vastineella ja toteaa, ettei 15.2.2023 tehdyn magneettitutkimuksen löydökset ole syy-yhteydessä 27.2.2022 sattuneeseen tapaturmaan, vaan löydökset ovat sairausperäisiä ja siten tapaturmasta riippumattomia. Vakuutusyhtiö toteaa, että 10.7.2024 annetulla korvauspäätöksellä on virheellisesti myönnetty maksusitoumus kymmenelle fysioterapiakäynnille, vaikka vahingon korvattavuus olisi pitänyt katkaista jo 15.2.2024 lääkärikäyntiin. Virheen vuoksi vakuutusyhtiö kuitenkin korvasi ennen leikkaustoimenpidettä syntyneet fysioterapiakulut.
Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaan tapauksessa viive hoitoon hakeutumisessa on ollut pitkä, noin kahden vuoden pituinen. Vakuutusyhtiö vetoaa hankkimaansa asiantuntijalääkärin lausuntoon ja toteaa, ettei polven oireilulla ole todennäköistä syy-yhteyttä vahinkoon. Uloimmassa nivelkierukassa on todettu kierukan alkavaan degeneraatioon sopivaa vauriota. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, ettei polven pitkittynyt oireilu ja polven nivelkierukan repeämä ole syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan oireilun ja löydösten taustalla on todennäköisemmin tapatumasta riippumaton rappeuma eli sairausperäinen muutos.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja toteaa, että 13.2.2024 ortopedin vastaanottokäynnillä asiakkaan polven taka-ulkosivulla tuntuu kuormituksenaikaista kipua. Kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan kävely oli tasapainoista, oikean polven ojennus ja taivutus olivat täydet ja polvi oli sivuttain vakaa. Polvilumpion toiminto oli normaali ja eturistiside myötäsi. Magneettitutkimuksessa todettiin ulomman nivelkierukan etukaaren vaakatasoinen repeämä. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja lihasten vahvistaminen fysioterapiassa.
Vastaanottokäynnillä 19.6.2024 oikea polvi oli vakaa, polven toiminnot olivat kunnossa, mutta oireiston vuoksi päädyttiin polven tähystykseen. 16.8.2024 tehtiin ulomman nivelkierukan osapoisto.
Karjalainen toteaa asiakkaan hakeutuneen hoitoon viiveellä, eikä ensikäynnillä ja seurannassa ja magneettitutkimuksessa todettu vaurioita. Asiakkaalla todettiin ulomman nivelkierukan rappeumaperäinen vähäinen muutos, jonka hoitoon ei Karjalaisen mukaan kuulu tähystys, eikä nivelkierukan osapoisto ollut aiheellinen. Karjalainen katsoo, että vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti lääkärissä. Karjalainen katsoo, että polven todettiin toistuvasti olevan kliinisesti normaali, eikä toimenpide näin ollen ollut aiheellinen.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) ehtokohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. […]
Ehtokohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. […]
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys asiakkaan oikean polven tähystysleikkauksen sekä sen jälkeisen fysioterapian kulujen korvaamisesta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta olemassa olevan sairauden pahentumisesta.
FINE viittaa käytössään oleviin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakas loukkasi oikean polvensa tulleessaan laskettelurinteessä huonosti alas hyppyristä 27.2.2022. Tilanteessa oikea polvi vääntyi ja jäi kipuilevaksi. Asiakas hakeutui lääkäriin 13.2.2024, jolloin polven magneettitutkimuksessa todettiin ulomman nivelkierukan repeämä.
FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmainen nivelkierukkarepeämä syntyy tyypillisesti polven äkillisessä voimakkaassa kiertoliikkeessä. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys ja isku polveen voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan.
FINE toteaa, että nyt käsillä olevaan tapaukseen liittyy huomattava, lähes kahden vuoden hoitoonhakeutumisviive, minkä yleisesti voidaan tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. Tapaturmavammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan ja johtavat varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todettu ulomman nivelkierukan repeämä on nivelkierukan rappeumasta johtuva, sairausperäinen muutos. Nämä seikat huomioon ottaen FINE katsoo, että asiakkaan oikean polven oireilu ei ole syy-yhteydessä 27.2.2022 sattuneeseen tapaturmaan.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmana sairausperäistä oireilua. Vaikka asiakkaan polvi onkin kipeytynyt tapaturman jälkeen, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisemmin tapaturmasta riippumaton nivelkierukan rakenteen rappeuma. Vamman paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Talvitie