Tapahtumatiedot
A:n (s. 1961) vahinkoilmoituksen mukaan metrin pituinen metallinen farmitukin varsi lipesi ja osui A:n alaleuan alle oikealle 14.6.2024. Hammaslääkärikäynnillä 17.6.2024 todettiin lohkeamat hampaissa 21–23, 31, 32 ja 35. A haki maksusitoumusta hampaiden lohkeamien paikkauksiin, hampaan 35 juurihoitoon ja traumakontrolleihin yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö myönsi 23.7.2024 maksusitoumuksen hampaiden 21–23, 31, 32 ja 35 lohkeamien paikkaukseen sekä traumakontrolleihin yhden, kolmen, kuuden ja 12 kuukauden kohdalle tapaturman sattumisesta. Hampaan 35 juurihoidon osalta vakuutusyhtiö on katsonut, että juurihoidon tarve ei ole seurausta 14.6.2024 sattuneesta tapaturmasta, vaan aiemmasta hammassairauden hoidosta, sillä hampaassa oli ollut jo ennen tapaturmaa koko kruunun kattava täyte.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A vaatii hampaan 35 jatkohoidon kustannusten korvaamista.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
A:n 25.7.2024 käyntiä koskevan korvausvaatimuksen osalta vakuutusyhtiö on antanut 3.10.2024 uuden korvauspäätöksen, jossa se on todennut, että käynnin kustannukset ovat muodostuneet hampaan 35 kruunun tekemisestä. Kyseisen kruunun valmistus liittyy saman hampaan juurihoitoon. Vakuutusyhtiö on jo aiemmin korvannut tapaturman yhteydessä irronneen täytteen korjaamisesta aiheutuneet hoitokulut. Koska juurihoidon 14.6.2024 tarve ei ole todennäköisessä syy-yhteydessä 14.6.2024 sattuneeseen tapaturmaan, siihen liittyviä kuluja, kuten hampaan kruunutusta, ei korvata.
Selvitykset
FINEllä on ollut käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.2.2014–23.7.2024, värivalokuvat hampaiden lohkeamista sekä vakuutusyhtiön toimittamat röntgenkuvat.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.
Piironen toteaa, että A:n hampaat 21, 22, 23, 31, 32 ja 35 lohkesivat 14.6.2024 tapaturmassa teräosiltaan. Lohkeamat olivat seurausta hampaiden yhteen iskeytymisestä ja ne olivat murskatyyppisiä. Hampaassa 35 oli hyvin laajat yhdistelmämuovitäytteet ja kyse oli lähinnä paikkasysteemin lohkeamisesta.
Piironen katsoo, että hampaassa 35 todetut löydökset ovat syntyneet tapaturmassa ja vammamekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan hampaan osan lohkeamisen myös terveeseen hampaaseen. Hampaassa 35 on kuitenkin ollut ennen tapaturmaa laajat yhdistelmämuovitäytteet. Kyseistä hammasta on jouduttu korjaamaan useaan otteeseen vuoden 2017 jälkeen ja vuonna 2021 siihen on tehty laaja täyte, joka on käsittänyt neljä pintaa viidestä mahdollisesta. Kahdeksan kuukautta myöhemmin myös hampaan viides pinta jouduttiin paikkaamaan. Omaa täytesysteemiä paikoillaan pitävää (retentoivaa) hammasta on siis ollut vähän jäljellä. Hampaaseen 35 oli jo ennen tapaturmaa suunniteltu laajojen täytteiden takia proteettista kruunua. Tapaturman jälkeen hampaaseen on päätetty tehdä keraaminen kruunu, jonka pysyvyys on pyritty varmistamaan hakemalla rakenteelle tukea hampaan juurikanavasta puuttuvan hammaskudoksen takia. Hampaaseen on tehty niin sanottu retentiivinen juurihoito, jonka aihe ei ole, kuten tavallista, ollut hampaan ytimen sairaustila, vaan juurikanavapidon (retention) mahdollistaminen. Potilasasiakirjojen perusteella tapaturmassa ei ole menetetty olennaisesti hampaan retentoivaa hammaskudosta. Piironen katsoo, että hampaan 35 juurihoidon tarve johtuu jo ennen tapaturmaa sattuneesta hammaskudoksen menetyksestä, eikä juurihoito ole tapaturmaisin syin perusteltu.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.1.2022 alkaen, kohdan 5.1 mukaan tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen yhteys vakuutustapahtuman ja vamman välillä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vakuutustapahtuman sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet.
[…]
Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko hampaan 35 juurihoito korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 14.6.2024 liittyvänä. Riidatonta on, että hampaaseen 35 on aiheutunut lohkeama tapaturman yhteydessä.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
FINE viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että hampaan 35 lohkeamisessa on ollut kyse lähinnä paikkasysteemin lohkeamisesta. Ennen tapaturmaa hampaassa 35 on ollut laajat yhdistelmämuovitäytteet, ja täytesysteemiä paikoillaan pitävää omaa hammaskudosta on ollut jäljellä vähän. Jo ennen tapaturmaa hampaaseen oli suunniteltu proteettista kruunua laajojen täytteiden vuoksi. Tapaturman jälkeen hampaaseen 35 on tehty retentiivinen juurihoito, jonka tarkoituksena oli varmistaa keraamisen kruunun pysyvyys hakemalla rakenteelle tukea hampaan juurikanavasta puuttuneen oman hammaskudoksen takia. Saadun selvityksen mukaan tapaturmassa ei ole menetetty olennaisesti omaa hammaskudosta. Näin ollen FINE katsoo, että hampaan 35 juurihoidon tarve ei ole syy-yhteydessä 14.6.2024 sattuneeseen tapaturmaan, vaan juurihoidon tarve johtuu jo ennen tapaturmaa tapahtuneesta hammaskudoksen menetyksestä. Vakuutusyhtiön kielteiset korvauspäätökset hampaan 35 juurihoidon ja siihen liittyneen hampaan kruunutuksen korvattavuudesta ovat vakuutusehtojen mukaiset.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esitteijä Pulkkinen