Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas kaatui 20.12.2023 loukaten oikeata lonkkaansa ja oikeata olkapäätänsä. Tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin mm. lonkassa ruhjeita ja olkapäässä murtuma. Asiakas oli tapaturman jälkeen vuodeosastolla hoidossa ajalla 20.12.2023-10.1.2024. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan hoidon 20.12.2023–23.12.2023. Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että 23.12.2023 alkaen osastohoidon tarve ei ole enää johtunut 20.12.2023 tapaturmasta aiheutuneista tapaturmavammoista olkapäänmurtumasta ja lonkan ruhjeista, vaan muista sairauksista. Tämän takia vakuutusyhtiö ei ole maksanut korvausta hoitopäivämaksuista ajalta 24.12.2023–10.1.2024.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on pyytänyt asiassa ratkaisusuositusta katsoen, myös 23.12.2023-10.1.2024 hoitojakso tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakas kertaa tapahtumatiedot ja kertoo, että osastohoito oli tarpeellinen nimenomaan oikean jalan vamman vuoksi. Asiakas toteaa, että tapaturman jälkeen hän joutui liikkumaan pyörätuolilla kaksi ja puoli viikkoa ja vielä kotiutumisen jälkeenkin käyttämään apunaan kävelykeppiä.

Vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin päätöksiin ja vakuutuksen ehtoihin toistaa asiassa aiemman kantansa ja perustelunsa. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaalle 20.12.2023 aiheutuneiden tapaturmavammojen takia hoitopäivämaksut ajalta 20.12.2023–23.12.2023 on korvattu. Yhtiö katsoo, että osastohoito 23.12.2023 jälkeen ei ole enää johtunut kyseisestä tapaturmasta aiheutuneista tapaturmavammoista olkapäänmurtumasta ja lonkan ruhjeista, vaan muista sairauksista. Tämän takia hoitopäivämaksuista ajalta 24.12.2023–10.1.2024 ei suoriteta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

FINEn hankkimaan asiantuntijalääkärin lausuntoon antamassa lisävastineessa vakuutusyhtiö toteaa edelleen, ettei osastohoito ajalla 24.12.2023-10.1.2024 ole ollut tapaturmavamman hoidon kannalta välttämätöntä, vaan se on johtunut muista olosuhteista.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että tapaturman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan oikea olkapää oli kipeä. Käden puristusvoima oli vasenta heikompi, eikä asiakas pystynyt käyttämään kättä. Asiakas liikkui pyörätuolilla ja ylös nouseminen oli kivuliasta. Lonkan sisäkierrossa oli kipua ja lonkassa oli mustelma. Röntgentutkimuksessa asiakkaalla todettiin oikean olkaluun kaulan ja ison olkakyhmyn murtumat, mutta lonkissa ja lantion alueella ei todettu murtumia. Olkaluun murtuman hoidoksi määrättiin kantosidos ja kipulääkitys. Lonkan ruhjeen hoidoksi lääkitys ja liikeharjoittelu ja osastohoito olivat aluksi tarpeen. 22.12.2023 asiakkaan vointi oli hyvä ja asiakas pystyi varaamaan molemmille jaloille, mutta oikean lonkan kipu vaikeutti askeleiden ottamista. 27.12.2022 asiakkaan yleistila oli hyvä, mutta oikean lonkan kipu rajoitti edelleen liikkumista. Asiakas liikkui pyörätuolilla ja varaus molemmille jaloille onnistui. 10.1.2024 asiakas kotiutettiin, kun asiakas oli osastolla mobilisoitunut kyynärsauvojen turvin jonkin verran liikkuvaksi. Asiakas oli omatoiminen ja pyörätuoliin siirtyminen sujui itsenäisesti. Hoitokertomuksen mukaan kotona pyörätuolin käyttöön ei tilojen ahtauden johdosta ollut mahdollisuutta. Olkaluun murtuman hoitona jatkui passiivinen liikeharjoittelu. 1.2.2024 kontrollissa asiakkaalla oli liikkuessa kyynärsauva tukena. Oikean olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus olivat 45 astetta ja passiivisesti 80 astetta. Röntgentutkimuksessa todettiin olkaluun kaulan murtuman asennon pysyneen hyvänä ja luutuminen oli edistynyt. Lisäksi todettiin, että ison olkakyhmyn murtuma oli luutunut. 3.4.2024 röntgentutkimuksessa todettiin olkaluun kaulan murtuman luutuneen ja asento oli ennallaan.

Karjalainen katsoo, että tapaturman johdosta on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vuodeosastohoito riittävän kuntoutumisen ajan 10.1.2024 saakka. Asiakkaan oikean olkaluun murtuma esti alkuun kyynärsauvan käytön oikean lonkan ruhjeen oireiston edellyttämällä tavalla eikä pyörätuolin käyttöön kotona ollut mahdollisuutta tilojen ahtauden ollessa esteenä. Asiakkaan aikaisempi kotiuttaminen ei siten ollut mahdollinen.

Lopuksi Karjalainen toteaa, että asiakkaan yleissairaudet ja alaraajojen nivelrikkoperäinen oireisto ovat hidastaneet ja vaikeuttaneet lonkan ruhjeesta toipumista ja liikeharjoittelua.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien vapaa-ajan tapaturmavakuutusehtojen kohdan 8 mukaan vakuutuksesta korvataan ehtokohdassa 5 määritellystä tapaturmasta aiheutuvat kustannukset siltä osin, kun niitä ei korvata sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain perusteella.

 Vakuutusehtojen kohdan 8.1 Korvattavat hoitokulut mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturmavamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan tapaturmavamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Korvattavia hoitokuluja ovat:

• lääkärin antaman tai määräämän lääketieteessä yleisesti hyväksytyn tarpeellisen ja välttämättömän tutkimuksen ja hoidon kustannukset,
• lääketieteellinen hoito,
• sairaalahoito,
• sairaalassaolo,
• lääkärin määräämien lääkelaitoksen luvan perusteella myytävien   lääkkeiden kustannukset, jotka on määrätty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan tapaturman hoitoon,
• kohtuulliset ja välttämättömät matkakulut paikalliseen lääkäriin tai hoitolaitokseen,
• kuljetus lähimpään sairaalaan tai hoitolaitokseen, jossa vakuutettu voi saada tarvitsemaansa hoitoa,
• fysioterapia, enintään 10 hoitokertaa tapaturmavammaa kohti.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaan hoito osastolla 24.12.2023-10.1.2024 ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla välttämätöntä tapaturmasta 20.12.2023 johtuneen vamman hoidon kannalta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman hoitokuluista vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen mukaisessa laajuudessa.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakkaalle sattunut vakuutuksesta korvattava tapaturma, kun hän on 20.12.2023 liukastunut ja kaatunut. Tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin mm. lonkassa ruhjeita ja olkapäässä murtuma. Asiakas oli vuodeosastolla hoidossa 20.12.2023-10.1.2024.

FINEn pyytämässä asiantuntijalausunnossa todetaan, että tapaturman johdosta on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vuodeosastohoito riittävän kuntoutumisen ajan eli 10.1.2024 saakka. Asiakkaan oikean lonkan ruhjevamma vaati kyynärsauvan käyttöä liikkumisen tukena, mutta asiakkaan oikean olkaluun murtuma esti alkuun kyynärsauvan käytön. Pyörätuolin käyttöön kotona asiakkaalla ei ollut mahdollisuutta ja asiantuntijalääkärin mukaan asiakkaan aikaisempi kotiuttaminen ei ole ollut mahdollista.

Sairauskertomusmerkintöjen mukaan 27.12.2022 asiakkaan yleistila oli hyvä, mutta oikean lonkan kipu rajoitti liikkumista. Asiakas liikkui osastolla pyörätuolilla ja varaus molemmille jaloille onnistui. Olkaluun murtuma hoidettiin konservatiivisesti, eli kantositeellä ja kipulääkkeillä 10.1.2014 saakka. 10.1.2024 asiakas kotiutettiin, kun asiakas oli osastolla kuntoutunut kyynärsauvojen turvin jonkin verran liikkuvaksi.

FINE toteaa, ettei pyörätuolin käyttämiselle ole esitetty muuta syytä kuin tapaturmassa 20.12.2023 aiheutuneiden vammojen vaatima hoito. FINE katsoo, että pyörätuolin käyttö ja osastohoidon tarve on siten ollut tapaturmassa aiheutuneiden vammojen hoidon kannalta välttämätöntä. Asiakkaan kokonaistilanne huomioiden hän on FINEn käsityksen mukaan tarvinnut edellä esitetyllä tavalla osastohoitoa tapaturmassa aiheutuneiden vammojen takia. Kun asiakas on kyennyt liikkumaan kyynärsauvojen avulla jonkin verran, ei hoito ole edellyttänyt enää osastolla tapahtuvaa hoitoa ja hänet on kotiutettu 10.1.2024.  FINE suosittaa edellä mainituin perustein vakuutusyhtiötä korvaamaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella hoitopäivät myös ajalta 24.12.2023– 10.1.2024.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaan hoitopäivät 10.1.2024 saakka.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén                                           
Esittelijä Hyytiäinen