Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1957) kaatui polkupyörällä jäiselle kevyenliikenteenväylälle 12.3.2023 ja kaatuessaan asiakas sai vasemman reisiluunkaulan pirstaleisen murtuman. Asiakas haki korvausta kaupungin vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä on vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan asiakkaalle on vahinkotapahtuman johdosta aiheutunut pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokkaa kaksi (2).
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassaan ratkaisusuositusta FINEltä. Asiakas toteaa, että hoitava lääkäri on arvioinut haittaluokan olevan 6–8 ja vakuutusyhtiö korvasi vain haittaluokan 2 mukaan. Asiakas toteaa, että lääkärin kanssa keskusteltiin myös collum-ruuvin poistosta, mutta lääkäri kertoi, ettei hän tiedä kuinka leikkauksessa käy. Asiakas kertoo, että hänellä on jatkuvasti särkyä lonkassa ja reiden ja pakaran lihaksissa on myös särkyjä. Asiakas lisää, että reisilihas on puolet pienempi kuin terveen jalan ja myös pakaralihas on pienempi ja vetelä. Asiakas toteaa myös, että hänellä on haittaa näistä vaivoista normaalissa elämässä, kävelyssä, istumisessa ja rappusissa, eikä kaikkea voi tehdä niin kuin ennen vahinkotapahtumaa. Asiakas vaatii haittaluokan korottamista.
Lisäkirjeessään asiakas toteaa edelleen, että lääkäri on arvioinut haittaluokaksi 6–8. Asiakas kertoo, ettei ole halunnut Collum-ruuvin poistoleikkaukseen, koska lääkäri oli kertonut, ettei tiedä kuinka leikkauksessa käy. Asiakas lisää, että lääkäri on todennut, että kivut ja säryt ovat pysyviä. Asiakas vaatii, että haittaluokkaa korotetaan.
Vastineessaan yhtiö kiistää esitetyn vaatimuksen ja toteaa, että asiakas on liukastumisvahingossa saanut vasemman reisiluunkaulan pirstaleisen murtuman, joka on korjattu gammanaulalla. Henkilövahinko on korvattu vakuutettuna olevan kaupungin vastuuvakuutuksesta, mutta korvauksen määrässä on huomioitu asiakkaan oma myötävaikutus vahingon syntyyn ja korvaus on suoritettu 1/3 alennettuna. Yhtiö toteaa, että asiakkaalle on jäänyt murtuman jälkitilana lievää liikerajoitusta, sekä jonkinasteista ontumista. Lisäksi gammanaulan collumruuvinpää aiheuttaa kipua ja hankausta. Lääkäri on todennut asiakkaalla olevan lonkan/lantion alueella lihastensurkastumaa (gluteus atrofia). Hoitava lääkäri on ehdottanut ruuvin poistoa oireiden vähentämiseksi, mutta asiakas ei ole halunnut uutta leikkausta. Yhtiö toteaa, että pysyvän haitan on katsottu kuuluvan luokkaan 2. Haitta-astetta määriteltäessä on huomioitu vammasta aiheutuneet lievät liikerajoitukset, sekä naulan aiheuttama jatkuva hankauksen tunne, sekä kipu. Haitta-astetta määriteltäessä on huomioitu myös se, ettei liikerajoitusten ja ontumisen ole kuvattu edellyttävän apuvälineiden käyttöä. Asiakkaan raajoissa ei ole todettu pituuseroja. Yhtiö katsoo, että asiassa annettu päätös on vakuutusehtojen ja yleisen vahingonkorvauskäytännön mukainen, eikä syitä sen muuttamiseen ole.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja toteaa lausunnossaan, että asiakkaalla on vahinkotapahtuman 12.3.2023 jälkeen todettu pirstaleinen pertrokanteerinen murtuma vasemman reisiluun yläosassa ja lisäksi asiakkaalla on todettu reisiluun metafyysialueella poikkimurtuma. Murtumat kiinnitettiin pitkällä gammanaulalla 14.3.2022. Sairaalahoidon loppuessa lääkäriasiakirjoissa todetaan, että postoperatiivinen röntgentutkimuksen tulos oli kunnossa. Tilakuvauksen 17.3.2023 mukaan asiakas käveli lievästi ontuen. Pakaralihaksessa oli surkastumaa ja lonkan kiertoliikkeet olivat rajoittuneet n. 20 astetta suuntaansa. Röntgentutkimuksessa todettiin, että silmukkalanka (cerclage) oli paikallaan ja collum-ruuvi jonkin verran ulkona reisiluun pinnasta ja lisäksi todettiin, että asiakkaalla oli jonkin verran vamman jälkeistä artroosia. Vasen alaraaja oli lyhyempi kuin oikea. Tilankuvauksen 3.5.2024 mukaan asiakas käveli ontuen ilman apuvälineitä. Pahimmat kivut olivat edelleen vasemmassa nivusessa ja reiden yläosassa. Takaa tarkastellen raajojen pituuseroa ei ollut.
Kivioja toteaa, että FINElle toimitetuissa lääkäriasiakirjoissa on mukana paperikopio röntgenkuvasta murtumatilanteessa, mutta ei muita kuvia. Kivioja lisää, että jo tuolloin asiakkaalla näyttäisi olevan valmiiksi kaventunut nivelrako vasemmassa lonkassa, eli alkavaa lonkkanivelen kulumaa. Kivioja lisää, että myöhempiä kuvia ei ole käytettävissä, joten esimerkiksi naulan koholla oloa oireiden aiheuttajana ei pysty tarkemmin arvioimaan. Kivioja katsoo, että esitetyn selvityksen perusteella asiakkaan oirekuvasta osa sopii johtumaan lonkan alkavasta nivelrikosta liikerajoituksineen. Tekonivelleikkauksen kriteerit eivät merkintöjen mukaan vielä täyty. Kivioja toteaa, että mikäli tekonivelleikkaus joskus tulisi aiheelliseksi, olisi haitta-aste hyvin toimivasta tekonivelestäkin nykyisen haittaluokituksen mukaan 2.
Vahinkotapahtumasta asiakkaalle aiheutuneen pysyvän haitan Kivioja katsoo vastaavan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkaa 2, kun huomioidaan lonkan kipu ja liikerajoitus sekä tarkemmin määrittelemätön lihassurkastuma, jotka osin johtuvat käytettävissä olevilla tiedoilla alkavasta lonkan nivelrikosta ja osittain murtuman jälkitilasta. Kivioja toteaa, että asiakkaan tilaa lähinnä vastaava haittaluokituksen kohta on hyvin toimiva lonkan tekonivel, joka luokituksen mukaan on haittaluokka 2.
Vakuutetun kuuleminen
FINE on vakuutussopimuslain mukaisesti varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen 5.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksenottajana olevan yhteisön toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. (…)
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys asiakkaalle vastuuvahingosta seuranneen vamman johdosta korvattavan pysyvän haitan haittaluokasta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas kaatui polkupyörällä jäiselle kevyenliikenteenväylälle ja kaatuessaan asiakas sai vasemman reisiluunkaulan pirstaleisen murtuman, joka on korjattu gammanaulalla
Pysyvän haitan vakuutusyhtiö on arvioinut vastaavan haittaluokkaa 2. Asiakas on vaatinut, että pysyvä haitta korvataan haittaluokan 6–8 mukaan.
FINE toteaa, että vamman mahdollisesti aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessa käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Haittaluokituksessa haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka yksi (1) pienintä haittaa. Jos haitan suuruudelle on säädetty tietty vaihteluväli, haittaluokan suuruus määräytyy vaihteluvälin sisällä sen mukaan, kuinka monta asianomaisen kohdan edellytyksistä täyttyy ja miten vaikea-asteisia ne ovat.
Haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohta 2.1 Alaraajavammat ” Lonkan tai polven tekonivel: hyvä toiminnallinen tulos;” vastaa haittaluokka kahden (2) mukaista haittaa.
Kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on alaraajojen lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista.
Riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Lääketieteellisissä asiakirjoissa kuvattujen tilankuvausten perusteella asiakkaan lonkassa on lievää liikerajoitusta, sekä jonkinasteista ontumista. Lisäksi gammanaulan collum -ruuvinpää aiheuttaa kipua ja hankausta. Lääkäri on todennut asiakkaalla olevan lonkan/lantion alueella lihastensurkastumaa. FINElle toimitetuissa lääkäriasiakirjoissa on paperikopio röntgenkuvasta murtumatilanteen jälkeen, mutta ei muita röntgenkuvia. FINEN hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla on jo tuolloin näyttänyt olevan valmiiksi kaventunut nivelrako vasemmassa lonkassa, eli alkavaa lonkkanivelen kulumaa, mikä asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan osaltaan selittää asiakkaan nykyistä oirekuvaa.
FINE katsoo, että ottaen huomioon lääketieteellinen selvitys kokonaisuudessaan, asiakkaan alaraajasta esitetty tilankuvaus ja FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa lausuttu, vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa (2) on pidettävä asianmukaisena eikä FINE suosita lisäkorvausta asiassa.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen