Tapaturmiin liittyvä klassikko-ongelma on herännyt horroksesta. Asiakkaat ihmettelevät mikä on ulkoinen tekijä tapaturmassa; voiko se olla foam roller-putkirulla, keilapallo taikka kuntopallo. Vastaus riippuu siitä, mitä asiakkaalle on tapahtunut. Jos keilapallo tipahtaa varpaalle, niin kyllä ulkoinen tekijä on varpaan murskannut. Aina näin ei kuitenkaan aina ole, vaan ratkaisevaa on se, mitä keilapallolla oli tekemässä. Tämä asia on vaikea ymmärtää.
Tapaturman seurauksia korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta. Sairauksia tämä vakuutus ei korvaa. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, kuten kaatuminen, putoaminen ja törmääminen. Joissain vakuutuksissa korvattavien tapaturmien alaa on laajennettu, ja niistä korvataan mm. liikkeen aiheuttamia venähdyksiä.
Korvattavia kustannuksia voivat olla mm. tutkimus ja hoitokulut, matkakulut ja vaikeissa vammoissa mahdollisesti myös ohimenevä ja pysyvä haitta (invaliditeetti). Joihinkin vakuutuksiin voi sisällyttää myös valitun suuruisen päivärahakorvauksen tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä.
Aina silloin tällöin FINEn ratkaistavaksi tulee riitoja, jotka koskevat sitä, onko tapaturmassa ollut ulkoista tekijää tai jääkö jokin muu vakuutusehtojen mukaisen tapaturmakäsitteen elementeistä täyttymättä. Tarkastelen asiaa muutaman esimerkkitapauksen avulla.
FINE-012571, putkirulla: Kyseessä ei ollut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun asiakkaan kylkiluu murtui hänen tehdessään kylkiasennossa kylkirullauksia putkirullalla.
Asiakas oli foam rollerilla lattialla maaten venyttänyt kylkiään liikuttamalla rullaa kyljen alla. Vakuutuslautakunta piti todennäköisenä, että asiakkaan kylkiluu oli murtunut, kun kylkirullauksen yhteydessä hänen putkirullan varaan tukeutuneen vartalonsa paino oli merkittävästi kohdistunut yhteen kylkiluuhun. Tällaisessa tilanteessa murtuma itsessään aiheutuu nopeasti. Kysymyksessä oli kuitenkin saadun selvityksen perusteella ollut hallittu, toistuva liikesuoritus, eikä tilanteeseen ollut liittynyt horjahdusta tai muuta normaalista liikesuorituksesta poikkeavaa tekijää. Tämän perusteella Vakuutuslautakunta katsoi, että asiakkaalle aiheutunut luunmurtuma ei ollut aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämästä äkillisestä tapahtumasta. Näin ollen tilanteessa ei ole ollut kysymys vakuutusehtojen mukaan korvattavaksi määritellystä tapaturmasta, joten vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä pidettiin vakuutusehtojen mukaisena.
VKL 482/13 keilaaminen: Keilapalloa ei katsottu ulkoiseksi tekijäksi, kun se oli kädessä, sitä heitettiin ja ranteeseen tuli vamma.
Asiakas oli keilapalloa heittäessään loukannut ranteensa. Lautakunta katsoi, että kyseessä oli ollut hallittu liikesuoritus, jonka yhteydessä ranteen nivelside oli revennyt. Vaikka lääketieteellisesti kyseessä voi olla tapaturmaperäiseksi luokiteltava repeämä, ei repeämän syntyminen hallitun liikkeen yhteydessä, vaikkakin yhtäkkisesti, täyttänyt vakuutusehtojen kohdan 1.1 edellytyksiä korvattavalle vakuutustapahtumalle ulkoisen tekijän puuttuessa.
VKL 194/14 kuntopallo: Kuntopallo ei ollut ulkoinen tekijä, kun sitä nostettiin ja heitettiin ja samalla olkanivel meni sijoiltaan.
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan olkanivel oli mennyt sijoiltaan suurta kuntopalloa heitettäessä. Vakuutuslautakunta totesi ratkaisussaan, että pelkkä tahdonalainen, vakuutetun itse tarkoittama liike, kuten hallittu nosto- tai heittoliike, ei täytä vakuutusehtojen tapaturman määritelmää. Vakiintuneen soveltamiskäytännön mukaan ulkoisena tekijänä ei pidetä pelkän nostettavan tai heitettävän esineen painoa, koska tällöinkin vammautumisen syynä on vain vakuutetun oma ponnistus. Näin ollen asiakkaan vahinkoa ei voitu pitää vakuutusehtojen mukaisena tapaturmana.
Tapaturmassa ratkaisevaa ei koskaan ole seuraus, joka voi olla merkittäväkin toiminnanvajaus, vaan se, onko asiakkaalle sattunut vakuutusehdoissa tarkoitettu tapaturma. Kaikki tapaturmaksi miellettävät tilanteet eivät ole tapaturmia. Korvattavaksi hyväksyttävät tapaturmat määritellään vakuutusehdoissa tarkasti. Muut, kuin tämän määritelmän mukaiset vahingot eivät valitettavasti oikeuta korvauksen saamiseen.