Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1967) on vakuutettuna yrityksen ottamassa yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta sekä päiväkorvauksen työkyvyttömyysajalta. 

Asiakkaan vahinkoilmoituksen mukaan hän ylitti 6.3.2022 tielle kasattua isoa lumikasaa, kun lumikasasta irtosi lohkare. Asiakas putosi lumikasan päältä alas selälleen, jolloin vasen jalka taittui pakaran alle. Vasemmasta etureidestä kuului poksahdus ja etureisi kipeytyi. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 7.3.2022, jolloin vasemmassa etureidessä todettiin revähdys ja pieni repeämä. Myöhemmin 15.6.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin vasemman nelipäisen reisilihaksen keskiosan repeämän jälkitila. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta sekä työkyvyttömyysajan päivärahaa ajalta 23.1.–29.1.2023 yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakas työskentelee autonasentajana.

Vakuutusyhtiö katsoi päivärahan osalta 26.6.2023 antamassaan korvauspäätöksessä, että asiakkaalla oli todettu vasemman reiden revähdysvamma ja vasemman nelipäisen reisilihaksen keskiosan repeämä ja sen jälkitila, mitkä olivat tapaturmasta korvattavia vammoja. Vakuutusyhtiön mukaan päiväkorvausta työkyvyttömyydestä ei voitu maksaa ajalta 23.1. –29.1.2023, koska tapaturmasta aiheutuneen työkyvyttömyyden katsottiin olleen ohi 23.1.2023 mennessä. Vakuutusyhtiö viittasi käytössään olleisiin lääketieteellisiin selvityksiin ja totesi hoitavan lääkärin sallineen 15.3.2023 vastaanottokäynnillä jo vasemman raajan normaalin käytön ja kuormittamisen.

Lisäksi vakuutusyhtiö antoi pysyvän haitan osalta kielteisen korvauspäätöksen 26.6.2023, sillä vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalle ei ollut jäänyt tapaturmasta korvattavaa pysyvää haittaa. Asiakas haki muutosta saamiinsa korvauspäätöksiin vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakumenettelyn 5.12.2024 antamassa ratkaisussa katsottiin, ettei asiakkaalle ollut jäänyt haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaisesti korvattavaa, vähintään haittaluokan 1 mukaista pysyvää haittaa, sillä asiakkaan oli kuvattu kävelevän ontumatta, metsästävän ja liikkuvan luonnossa. Alaraajaan ei ollut kuvattu jääneen olennaista voiman alentumaa ja kävellessä ei ollut kuvattu tarvetta apuvälineelle. Lisäksi 15.3.2023 hoitava ortopedi oli sallinut raajan normaalin käytön ja kuormittamisen.

Päiväkorvauksen maksamisen osalta vakuutusyhtiö viittasi Lääkäriliiton ohjeistukseen, jonka mukaan työkyvyn arvioimiseksi laaditun lääkärinlausunnon johtopäätösten tulisi perustua lausunnossa esitettyihin esitietoihin ja tutkimustulokseen sekä tutkimushavaintoihin. Sairauspoissaoloa koskevien johtopäätösten on aina perustuttava arvioon toimintakyvystä. Työkyvyn arvioimiseksi tarvitaan tiedot henkilön työstä ja sen vaatimuksista. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei asiassa toimitetulla selvityksellä ollut kuvattu asiakkaan näyttövelvollisuuden edellyttämällä tavalla asiakkaan työkyvyttömyyttä suhteessa toimintakykyyn ja työn vaatimuksiin. 23.1.–29.1.2023 työkyvyttömyysaikaa koskevalla lääkärinlausunnolla ei vakuutusyhtiön mukaan ollut arvioitu lainkaan asiakkaan työkykyä, eikä näin ollen asiakkaan mahdollista täydellistä tai osittaista työkykyä voitu arvioida. Lisäksi vakuutusyhtiö huomioi, että 15.3.2023 päivätyn E-lausunnon esitiedoissa oli kirjattu määräaikaisen työkyvyttömyyseläkkeen olevan myönnetty kesään 2023 asti enemmän olkapään vuoksi. Oireiden reidessä oli kuvattu olleen ennallaan, mutta kyykistely oli ongelmallista ja reisi kipeytyi rasituksessa. Lausunnolla oli kirjattu olkapäästä olleen enemmän haittaa kuin reidestä. Vakuutusyhtiön mukaan asiassa jäi epäselväksi, kumman vamman työkykyyn aiemmalla lääkärintodistuksella oli tosiasiallisesti otettu kantaa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamiin korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii päiväkorvauksen maksamista työkyvyttömyysajalta 23.1.–29.1.2023 sekä korvausta pysyvästä haitasta. Asiakkaan mukaan jalan oireilu haittaa jokapäiväistä elämää, jalka kipeytyy jo lyhyen kävelyn jälkeen ja se ontuu. Asiakas on toimittanut 23.1.2023 kirjatun lääkärinlausunnon, jolla todetaan reiden kipeytyneen hiihtäessä ja ettei asiakas ole tykykyinen tai pääse kunnolla liikkeelle tai kyykistymään.

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 24.4.2025 toimittamallaan vastineella ja viittaa asiassa aiemmin annettuihin korvauspäätöksiin sekä vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakumenettelyn antamaan ratkaisuun. Vakuutusyhtiön mukaan päivärahaa työkyvyttömyydestä ei voida maksaa ajalta 23.1.–29.1.2023, koska työkyvyttömyyden ei ole voitu katsoa aiheutuvan tapaturmavammasta. Pysyvän haitan korvauksen osalta vakuutusyhtiö katsoo, että asiassa saatujen vammantilatietojen mukaan asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta jää alle vakuutuksesta korvattavan alimman haittaluokan eli haittaluokka yhden.

Vakuutusyhtiö toteaa 4.7.2025 toimittamallaan lisävastineella, ettei asiakkaan toimittama, 23.1.2023 päivätty lääkärinlausunto aiheuta muutosta annettuihin korvauspäätöksiin. Vakuutusyhtiön mukaan lausuntoon on kirjattu asiakkaan oma selvitys oireilusta ja toimintarajoitteista, mutta ei kliinisiä havaintoja tai tutkimuksia vamman jälkitilasta ja siitä aiheutuneista toimintarajoitteista. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että aiemmin saaduista selvityksistä ilmenee asiakkaan olleen jo tapaturman sattuessa osa-aikaisella työkyvyttömyyseläkkeellä olkapään kiertäjäkalvosimen jännevamman vuoksi. 15.3.2023 päivätyssä E-lausunnossa todetaan, että olkapään oireet ovat haitanneet asiakasta reittä enemmän, minkä perusteella hänelle on myönnetty määräaikainen työkyvyttömyyseläke kesään 2023 asti.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 7.3.2022 päivystyksessä kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistila oli hyvä, kävely sujui hieman ontuen (linkaten), eikä reidessä ollut verenpurkaumaa. Tunnustellen reidessä ei ollut arkuutta, voimataso oli hyvä, eikä ojennuksessa ollut puolieroa. Takareiden, nilkan ja isovarpaan voimat olivat hyvät. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja kuormituksen vähittäinen lisääminen.

Joulukuussa 2022 kirurgin arviossa kyykyn todettiin onnistuvan hyvin. Kirurgi totesi nelipäisen reisilihaksen vetäytymistä ja lihaksen voiman olevan hyvä. Työterveyslääkäri määräsi 23.1.2023 soittoajalla sairauslomaa 23.1.–29.1.2023 asiakkaan reiden kipeydyttyä hiihtäessä. Asiakas ei kertomansa mukaan päässyt kunnolla liikkumaan. Lisäselvitykseksi tehtiin 15.6.2023 magneettitutkimus, jossa todettiin nelipäisen reisilihaksen alaosan lihas-jännealueen repeämän jälkitila ja lihaksen vetäytymä. Jänneosat olivat normaalit, eikä lihaksissa todettu surkastumista tai merkittävää rasvoittumista. Kirurgin arviossa 19.7.2023 kliininen tila vastasi aiempia käyntejä. Kyykky onnistui hyvin ja nelipäisen reisilihaksen voimat olivat hyvät. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja fysioterapia. 5.3.2024 työterveyslääkäri määräsi asiakkaalle lääkityksen ja sairauslomaa 5.3.–17.3.2024 reiden aristettua pitkän työjakson jälkeen.

Karjalainen katsoo, ettei tapaturmasta ole jäänyt korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Karjalaisen mukaan asiakkaan työkyky ei ole heikentynyt tapaturman vuoksi tammikuussa 2023, sillä joulukuussa 2022 kirurgi totesi alaraajan toimintojen sujuvan hyvin ja nelipäisen reisilihaksen voiman olleen hyvä. Joulukuussa 2022 on todettu, ettei vamman jälkitila edellytä toimenpiteitä, ja raajan vapaa kuormittaminen oli sallittu.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapaukseen sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) ehtokohdan 5.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtokohdan 5.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) vakuutuksesta ei korvata
- […]
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa
- […]

Ehtokohdan 6 (Korvaukset) mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta hoitokuluista, päiväkorvausta, haittakorvausta ja kuolemantapakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti.

Ehtokohdan 6.1 (Rajoituksen korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. […]

Ehtokohdan 6.3 (Päiväkorvaus) mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa.

Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.

Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Ehtokohdan 6.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 % haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Yleistä

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalla oikeus työkyvyttömyysajan päivärahaan 6.3.2022 sattuneen tapaturman vuoksi ajalta 23.1.–29.1.2023. Lisäksi kyse on siitä, onko 6.3.2022 tapaturmasta aiheutunut yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa. Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että vakuutusehtojen mukaan päiväkorvauksen maksaminen päättyy viimeistään, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi. Näin ollen mahdollinen 6.3.2023 jälkeinen työkyvyttömyys ei voi tulla vakuutuksesta korvattavaksi.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä tai pysyvän haitan haittaluokasta ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

Työkyvyttömyyden arviointi

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Työkyvyttömyysajan päiväkorvausta koskevan ehtokohdan 6.3 mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyttömyydestä työkyvyn menetystä vastaava osa. Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.

Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle sattui 6.3.2022 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka seurauksena asiakkaalle aiheutui vasemman reiden revähdysvamma ja nelipäisen reisilihaksen repeämä, jonka hoitona oli mobilisaatio ja kuormituksen vähittäinen lisääminen. Asiakas työskentelee autonasentajana.

FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalle määrättiin 23.1.2023 soittoajalla sairauslomaa ajalle 23.1. – 29.1.2023. Kirjauksen mukaan asiakas oli kertonut vasemman reiden kipeytyneen hiihtäessä, eikä hän päässyt kunnolla liikkeelle tai kyykistymään. Vasemman alaraajan tilasta ei tehty tarkempia kirjauksia eikä asiakasta tutkittu vastaanotolla. 15.3.2023 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan asiakas oli ollut aiemmin vastaanotolla joulukuussa 2022. 15.3.2023 vastaanotolla tehdyn kliinisen tutkimuksen perusteella vasemman reiden tilanteen todettiin olevan ennallaan joulukuuhun 2022 verrattuna. Asiakas kuvasi reiden kipeytyvän edelleen rasituksessa. Kliinisessä tutkimuksessa nelipäisessä reisilihaksessa todettiin vetäytymistä, mutta kyykkyyn pääseminen onnistui hyvin ja lihaksen voima oli hyvä. Asiakkaalle ohjeistettiin, ettei vasemman reiden käyttämistä tule varoa ja että hän töitä saa tehdä vapaasti ja harrastaa. Lisäksi lausunnon esitiedoissa mainitaan, että asiakkaalle on myönnetty määräaikainen työkyvyttömyyseläke kesään 2023 asti enemmän olkapään takia. Olkapäästä on kuvattu olevan selvästi enemmän haittaa kuin reidestä.

FINE viittaa asiassa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan alaraajan toiminnot kuvattiin joulukuussa 2022 hyviksi ja myös vasemman nelipäisen reisilihaksen voima oli hyvä. Reiden käyttämiselle tai työskentelylle ei ollut asetettu rajoitteita. FINE katsoo, ettei asiakkaalle ole osoitettu aiheutuneen 6.3.2022 tapaturman vuoksi korvattavaa työkyvyttömyyttä ajalla 23.1.–29.1.2023. Siten vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös päiväkorvauksen osalta on vakuutusehtojen mukainen.

Pysyvän haitan arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015. Alin korvaukseen oikeuttava haitta vastaa haittaluokkaa 1.

Haittaluokituksen kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista. Lievää toiminnanvajausta vastaava haittaluokka asettuu välille 0–5.

FINE viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että joulukuussa 2022 vasemman alaraajan toiminnot kuvattiin hyviksi, eikä asiakkaalle asetettu joulukuussa 2022 tai maaliskuussa 2023 rajoitteita vasemman alaraajan kuormittamisen tai käyttämisen suhteen. Kirurgin arviossa 19.7.2023 kyykkyyn meneminen onnistui edelleen hyvin ja nelipäisen reisilihaksen voimat olivat hyvät. 14.11.2023 päivätyn fysioterapeutin lausunnon mukaan asiakas käveli paljon metsässä metsästysharrastuksen parissa, mikä oli parantanut reiden lihasvoimaa. Lisäksi asiakas oli kertonut kävelevänsä koiran kanssa päivittäin kilometrin aamulla ja kaksi kilometriä illalla. Portaita noustessa tai pitkää ylämäkeä kävellessä puoliero lihasvoimissa ja kestävyydessä tuli esiin. Reidessä ei kuvattu esiintyvän yösärkyä.

FINE katsoo asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, ettei selvityksistä ilmene sellaista yleistä vasemman alaraajan toiminnanvajausta, joka vastaisi vähintään haittaluokkaa 1 haittaluokituksen kohdan 2.2 alaraajat kokonaisuutena mukaisesti arvioituna. Vastaanottokäynneillä vasemman alaraajan toiminnot on todettu hyviksi ja kipua on kuvattu esiintyvän lähinnä rasituksen yhteydessä. Näin ollen FINE katsoo, ettei asiakkaalle tapaturman seurauksena jäänyt haitta yllä alimman korvattavan haitan eli haittaluokan 1 tasolle. Siten asiakkaalle ei ole jäänyt tapaturmasta sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka tulisi haittaluokka-asetuksen ja vakuutusehtojen edellytysten mukaisesti korvattavaksi. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös pysyvän haitan osalta on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Talvitie