Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1964) oli 14.6.2019 koeajamassa maastopyörää. Hän väisti risteyksessä eteen tullutta autoa ja jarrutti voimakkaasti noin 25 km/h nopeudesta. Jarrutuksessa etupyörä lukkiutui ja asiakas lensi ohjaustangon yli olkapää ja kyynärpää edellä asfalttiin. Asiakas hakeutui lääkäriin samana päivänä. Hän haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiö on päätöksissään katsonut 14.6.2019 sattuneesta tapaturmasta korvattavaksi vammoiksi oikean olkapään, kyynärpään, polven, reiden, säären ja kämmenen ruhjevammat, sekä oikean olkapään rustoreunuksen vähäisen vaurion, ja korvannut tutkimus- ja hoitokuluja 19.3.2020 saakka.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta siitä, ovatko tehdyt tutkimukset ja olkapään leikkaushoito syy-yhteydessä 14.6.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Asiakas toistaa tapahtumatiedot ja viittaa vakuutusehtoihin. Hoitava ortopedi on lausunnossaan 12.12.2019 todennut pitävänsä kliinisten löydösten ja asiakkaan oireiden perusteella loogisena sitä, että tapaturmassa on aiheutunut oikean olkapään etukapselin vamma. Magneettitutkimuksen jälkeen ortopedi on todennut, että tutkimuksessa todetut vammat eivät parane ilman leikkaushoitoa. Maksusitoumuspyynnössä ortopedi on selvästi tuonut ilmi sen, että hänen näkemyksensä mukaan kyseessä olevat vauriot ovat aiheutuneet tapaturmassa 14.9.2019 ja että leikkaushoito on tarpeellinen vaurioiden hoitamiseksi ja asiakkaan toimintakyvyn palauttamiseksi. Toinen ortopedi on 27.4.2020 kliinisen tutkimuksen ja magneettikuvien perusteella todennut, että asiakkaan olkapään takalabrumin keskivaiheilla on ollut repeämä, ja tehnyt asiakkaalle lähetteen leikkaushoitoon. Leikkauspäivänä annetun diagnoosin mukaan asiakkaan olkanivel on mennyt sijoiltaan vapaa-ajan tapaturman yhteydessä. Asiakas katsoo, että lääkärinlausuntojen perusteella on selvää, että olkapään tutkimukset ja leikkaushoito ovat olleet yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaisesti lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tutkimiseksi ja hoitamiseksi. Lisäksi lausuntojen perusteella on selvää, että tutkimusten ja leikkaushoidon kohteena ovat olleet tapaturmasta 14.6.2019 aiheutuneet vammat ja hoito on näin ollen ollut syy-yhteydessä tapaturmaan. Asiakas vaatii, että olkapään leikkaus ja sen toteuttamisen edellyttämät kaksi erikoislääkärikäyntiä korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta. Lisäksi asiakas vaatii korvattavaksi matkakustannukset, jotka ovat aiheutuneet matkoista lääkärin vastaanotolle ja leikkaukseen.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin, joissa 14.6.2019 sattuneesta tapaturmasta korvattavaksi on katsottu oikean olkapään rustoreunuksen vähäinen vaurio, joka oikeuttaa korvauksiin 19.3.2020 saakka. Yhtiö tarkentaa lisäksi 14.6.2019 sattuneesta tapaturmasta korvattavaksi katsottuja vammoja, ja toteaa niiden olevan oikean olkapään, kyynärpään, polven, reiden, säären ja kämmenen ruhjevammat sekä oikean olkapään rustoreunuksen vähäinen vaurio. Yhtiö katsoo, edelleen, että ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja -sopimuksen mukainen, eikä syytä päätöksen muuttamiseen ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja viittaa asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 14.6.2019 tapaturman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistila oli hyvä. Oikean kyynärpään seudussa todettiin haavoja. Kyynärnivelen liikkeet olivat normaalit, mutta kyynärnivelen ulkosivulla tunto oli hieman arka. Ranteen ja olkapään liikkeet olivat normaalit. Oikea reisi todettiin tunnustellen hieman araksi, mutta polven liikkeet olivat normaalit, eikä alaraajoissa ollut hermojuurikireyttä. Etäiset tunnot olivat kunnossa ja varpaiden liikkeet normaalit.  Röntgentutkimuksissa ei todettu reiden eikä oikean kyynärvarren alueella vaurioita. 26.6.2019 lääkärikäynnillä oikeassa kyynärpäässä todettiin mustelma. Kyynärnivel ojentui, mutta olkanivelen taivutus ja loitonnus aiheuttivat kipua hartian taakse. 1.7.2019 kontrollikäynnillä todettiin oikealla olkalisäkkeenalisesti kipua ja reiden ulkosivulla turvotusta. Olkapään röntgen- ja ultraäänitutkimuksissa ei todettu vaurioita.

Kontrollikäynnillä 3.9.2019 tyhjennettiin kyynärpään limapussista kolme ml nestettä ja kyynärpäähän pistettiin kortisoni-puuduteseosta. Olkapään magneettitutkimuksessa 20.11.2019 todettiin olkalisäke-solisluunivelen kohtalainen nivelrikko ja nivelkuopan alaosan rustoreunuksen alueella nesteontelo, mutta rustoreunuksen repeämää ei todettu. 12.12.2019 ortopedin vastaanottokäynnillä asiakkaan olkanivelen liikelaajuus oli kohtalaisen normaali, eikä kliinisesti todettu olkanivelen epävakautta. Olkanivelen varjoainemagneettitutkimuksessa 4.2.2020 todettiin olkanivelen rustoreunuksen takaosan keskivaiheella pienellä alueella repeämää rustoreunuksen tyvessä ja sen alueella nesteontelo. Muutoin rustoreunus oli säännöllinen. 4.2.2020 kontrollikäynnillä ortopedi ehdotti, että olkanivelen tähystetään ja rustoreunus kiinnitetään. 19.3.2020 toisen ortopedin arviossa olkapäässä ei tunnustellen todettu poikkeavaa. Olkanivelen taivutus ja loitonnus oli 180 astetta ja ulkokierto 60 astetta. Olkanivel ja olkalisäkesolisluunivel olivat vakaat, eikä ortopedin mukaan aihetta toimenpiteisiin ollut, vaan hoidoksi määräytyi lihasten vahvistaminen. Toisen ortopedin suorittamassa tutkimuksessa 27.4.2020 olkanivelessä todettiin epävakautta taakse ja ortopedi suositti tehtäväksi olkanivelen tähystyksen, avarruksen ja rustoreunuksen kiinnityksen. Kyseiset toimenpiteet sekä hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu tehtiin 6.5.2020. Tähystyksessä todettiin rustoreunuksen repeämä klo 19–01 alueella.

Erikoislääkäri Karjalainen katsoo, että tapaturman 14.6.2019 yhteydessä asiakkaalle on aiheutunut oikean olkapään venähdys. Ensikäynnillä oikean olkapään liikkeet olivat kunnossa, eikä kliinisessä tutkimuksessa todettu vauriolöydöksiä. Alkuvaiheen seurannassa ei myöskään todettu epävakautta olkanivelessä. Edellä mainituilla perusteilla Karjalaisen mukaan tapaturman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien ensimmäinen magneettitutkimus 20.11.2019, jossa ei todettu tapaturmaperäisä olkapään rakenteiden, lihasten tai jänteiden vaurioita. Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todettu oikean olkanivelen rustoreunuksen takaosan irtauma ja siihen liittyvä nesteontelon muodostuminen on rappeumaperäinen, ennen tapaturmaa kehittynyt sairausperäinen tila, eikä sillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan.

Karjalainen lisää vielä, että 19.3.2020 olleella käynnillä asiakkaan olkanivel oli vakaa, eikä ortopedin arvion mukaan ollut aihetta toimenpiteisiin. Asiakkaan oikean olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen hankauma ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja repeämät, sekä olkanivelen rustoreunuksen rappeuma nestemuodostumineen ovat Karjalaisen mukaan ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja, eivätkä niiden tutkimus ja hoito tai suoritetut toimenpiteet kuulu tapaturmassa aiheutuneen oikean olkapään venähdyksen hoitoon.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Asiassa sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014 lähtien) kohdan 1.3 mukaan (…) vakuutuksesta ei korvata (…)
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa (…)

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan oikean olkapään tutkimuksen ja hoidon tarve 19.3.2020 jälkeen olkapään syy-yhteydessä 14.6.2019 sattuneeseen tapaturmaan.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli tämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Asiakkaalle on 14.6.2019 sattunut vakuutusehtojen mukainen korvattava tapaturma, kun hän on kaatunut polkupyörällä satuttaen muun muassa oikean olkapäänsä ja kyynärpäänsä. FINElle toimitetun selvityksen perusteella tapaturman jälkeen ensikäynnillä asiakkaan oikean olkapään liikkeet olivat kunnossa, eikä kliinisessä tutkimuksessa todettu vauriolöydöksiä. Alkuvaiheen seurannassa ei myöskään todettu epävakautta olkanivelessä, eikä magneettitutkimuksessa 20.11.2019 todettu olkapäässä tapaturmaperäisiä olkapään rakenteiden, lihasten tai jänteiden vaurioita. Sen sijaan magneettitutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen kohtalainen nivelrikko ja nivelkuopan alaosan rustoreunuksen alueella nesteontelo.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan olkapäästä magneettitutkimuksessa 20.11.2019 tehdyt löydökset, kuten hauiksen pitkään pään rappeuma, johon on liittynyt repeämää sekä olkanivelen rustoreunuksen rappeumaan liittyvä nesteontelomuodostuma, eivät todennäköisesti ole aiheutuneet tapaturman yhteydessä. Sen sijaan nämä löydökset sopivat olemaan ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä muutoksia. Kyseessä on tilanne, jossa olkapään venähdysvamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton olkapään rappeumakehitys. Tällä perusteella FINE katsoo, että tapaturman osuus olkapään oireilusta on tullut riittävästi huomioiduksi vakuutusyhtiön korvaamana ajanjaksona, ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä jatkohoidon kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta                                             

Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Hyytiäinen