Tapahtumatiedot
Asiakas A (s. 1989) kaatui 10.11.2021 siten, että oikea keskisormi jäi jääkiekkomailan ja jään väliin. A:lla todettiin 11.11.2021 röntgentutkimuksessa pieni kärkijäsenen tyven selkämyksen repeämämurtuma. Jatkohoidoksi määrättiin sormilasta. A hakeutui 1.12.2022 käsikirurgin arvioon sormen liikerajoituksen ja kipukohtausten vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa kärkinivelen ojennus ja koukistus olivat täydet. Röntgentutkimuksessa murtuman todettiin luutuneen lievään virheasentoon. A:n kanssa keskusteltiin mahdollisesta nivelen luudutuksesta tulevaisuudessa, jos kipu pahenisi ja sormeen kehittyisi nivelrikko.
A haki korvausta pysyvästä haitasta tapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö antoi 14.2.2023 kielteisen korvauspäätöksen, sillä vakuutusyhtiön arvion mukaan aiheutunut pysyvä haitta jäi alle haittaluokan 1.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A vaatii, että pysyvä haitta arvioidaan uudelleen siten, että kaikki haittavaikutukset huomioidaan, mukaan lukien mahdollinen nivelrikko ja sormen jäykistäminen. Keskisormi on viimeisen nivelen kohdalta epämuodostunut, sormi kipuilee ja sen taivuttaminen on vajavaista ja hankalaa. Kipukohtaukset vaikuttavat päivittäiseen jaksamiseen. Murtuma on luutunut virheasentoon, mikä hyvin todennäköisesti tulee aiheuttamaan jatkossa nivelrikon ja sormen jäykistämisen.
Vakuutusyhtiö toteaa, että saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella sormessa on ajoittain kiputuntemuksia. Selkeää liikevajausta ei ole kuvattu. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että korvattavaa pysyvää haittaa ei ole jäänyt, sillä pysyvä haitta jää alle haittaluokan 1.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen A:lla todettiin kliinisessä tutkimuksessa keskisormen kärkinivelen selkämyksessä verenpurkaumaa. Muutoin keskisormi oli aristamaton ja tunnot olivat normaalit. Sormen taivutus oli hieman vajaa ja ojennus oli täysi. Röntgentutkimuksessa todettiin pieni kärkijäsenen tyven selkämyksen repeämämurtuma. Jatkohoidoksi määräytyi sormilastan pitäminen kuuden viikon ajan tauotta, minkä jälkeen sormilastaa ohjeistettiin pitämään kahden viikon ajan öisin ja käden käytön yhteydessä.
Karjalaisen arvion mukaan vahingosta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Käsikirurgin kliinisessä tutkimuksessa 1.12.2022 todettiin, että keskisormen kärkijäsenen toiminnot olivat kunnossa. Kärkinivelen ojennus ja koukistus olivat täydet ja tunnot olivat kunnossa. Karjalainen toteaa, että oikean keskisormen vamman jälkitila ei vastaa koko sormen menetystä, mistä aiheutuva haitta olisi haittaluokituksen mukaan haittaluokka 1. Vamman jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta jää siten alle haittaluokan 1.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan F200.5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioita yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä ottaen huomioon vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia, elin-, ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.
Kohdan F200.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka vastaa täyttä haittaa.
Kohdan F200.5.3.4.1 mukaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman saattamisesta.
Kohdan F200.5.3.4.2 mukaan täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Kohdan F200.5.3.4.3 korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko A:lle jäänyt vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokan 1 tasolle yltävää pysyvää haittaa vahinkotapahtuman 10.11.2021 seurauksena.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti. A:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015. Pysyvän haitan tulee vastata vähintään haittaluokkaa 1, jotta korvausta voidaan maksaa. Pysyvä haitta arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle on aiheutunut 10.11.2021 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena oikean keskisormen kärkijäsenen verenpurkauma sekä kärkijäsenen tyven selkämyksen pieni repeämämurtuma. Saadun lääketieteellisen selvityksen mukaan murtuma on luutunut lievään virheasentoon. Nivelrikkomuutoksia ei ole todettu. Käsikirurgin arviossa 1.12.2022 A kuvasi kärkinivelen alueen ajoittaisia kipuja ja liikerajoitusta. Kliinisessä tutkimuksessa kärkinivelen toiminnot olivat kuitenkin kunnossa: kärkinivelen koukistus ja ojennus olivat täydet eikä tuntopuutoksia todettu.
Haittaluokitusasetuksen kohdan 1.1. mukaan koko keskisormen menetys vastaa haittaluokkaa 1. FINE katsoo, että A:n sormivamman jälkitila ei yllä valtioneuvoston haittaluokitusasetuksen alimman korvattavan haitan eli haittaluokan 1 tasolle. Näin ollen FINE arvioi, että A:lle ei ole jäänyt tapaturmasta sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka tulisi haittaluokitusasetuksen ja vakuutusehtojen edellytysten mukaisesti korvattavaksi.
Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstään.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkkinen