Tapahtumatiedot
Asiakkaalle (s.1962) sattui työtapaturma 17.2.2021, kun hän oli kaatamassa isoa, vinoa puuta. Puu katkesi yllättäen ja tukki osui vasemman jalan reiteen ja sääreen. Iso tukki valui asiakkaan vasenta reittä pitkin jääden koko painollaan asiakkaan jalkaterän päälle noin 15 minuutiksi. Asiakas hakeutui päivystykseen samana päivänä ja vasemmassa sääressä todettiin pistemäinen haava sekä pohjeluun murtuma. Tapaturman jälkeen asiakkaan vasen nilkka jäi kipuilevaksi ja toiminnaltaan vajaaksi. Asiakas haki tapaturmasta aiheutuneita hoito- ja fysioterapiakuluja yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan hoitokuluja 24.1.2022 saakka, mutta katsoi tämän jälkeisen oireilun johtuvan tapaturmasta riippumattomista syistä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön kielteiseen päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että pari sataa kiloinen tukki valui maahan pudotessaan asiakkaan reittä pitkin jääden lähes koko painollaan asiakkaan jalkaterän päälle 15 minuutin ajaksi. Asiakas sai vedettyä jalkansa tukin alta pois, kun toinen henkilö nosti tukkia rautakangella. Asiakas kertoo pitäneensä turvakenkiä tapaturman sattumishetkellä, joten lääkäri ei kiinnittänyt huomiota ensikäynnillä nilkkaan, vaan suojaamattomaan sääreen. Asiakas kertoo pohjelihaksen revenneen ja pohjeluun murtuneen tapaturman seurauksena. Pohjeluu parani nopeasti, mutta vasen nilkka jäi kipuilevaksi ja liikerajoitteiseksi. Asiakas korostaa, että ennen tapaturmaa nilkka ei oireillut rankassakaan työssä ja lisää, että hoitava lääkäri oli sitä mieltä, että nilkkavamma on syntynyt tapaturman seurauksena. Vakuutusyhtiö on päätöksessään todennut, että asiakkaan jalassa tapaturmahetkellä olleiden turvakenkien on katsottava suojanneen jalkaterän ja nilkan alueita. Asiakas toteaa, ettei turvakenkä suojaa nilkan yläpuolta etenkään, kun nilkan päälle kaatuu 400 kiloa painava tukki. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan hänelle 24.1.2022 määrätyn fysioterapian kulut. Lisäksi asiakas vaatii vakuutusyhtiölle moitteita kohtuuttoman kauan kestäneestä korvauskäsittelystä, joka kesti yli 3 kuukautta.
Myöhemmässä lisäkirjelmässään asiakas toteaa, ettei ole tapaturman jälkeen pystynyt juoksemaan nilkan kivun vuoksi. Nilkan liikerajoitteet ovat aiheuttaneet asiakkaalle myös tasapaino-ongelmia. Asiakas lisää, että turvakengät eivät suojaa nilkan yläpuolista jalkaa paineelta tai vääntymiseltä. Asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas ilmaisee tyytymättömyytensä FINEn asiantuntijalääkäriin ja tämän antamaan lausuntoon ja pyytää FINEä hankkimaan lausunnon häntä hoitaneelta lääkäriltä.
Vakuutusyhtiö toistaa 26.7.2022 toimittamassaan vastineessa kielteisen kantansa ja viittaa asiassa annettuun kielteiseen korvauspäätökseen sekä yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen antamaan ratkaisuun. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että asiakkaalle on tapaturmasta aiheutunut pohjeluun hyväasentoinen murtuma. Nilkan magneettitutkimuksessa 14.1.2022 ei yhtiön mukaan tullut esille luu- tai pehmytkudosruhjeita tai nivelsidevaurioita. Magneettitutkimuksen löydöksinä tehtiin tela-veneluun nivelen ruston alaiset rakkulat sekä mahdolliset rustopinnan vauriot. Nämä löydökset eivät vakuutusyhtiön mukaan viittaa tapaturmaperäiseen taustaan, vaan sopivat asiakkaalla todettuun latuskajalkaisuuteen. Vakuutusyhtiö katsoo, että asiassa annettu ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen mukainen, eikä asiakkaan valituksessa esittämät asian tuo vahinkoasiaan mitään sellaista uutta, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 17.2.2021 sattuneen tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin säären ulkosyrjällä pistemäinen haava, lihasaitiot olivat pehmeät ja jalan toiminnot olivat kunnossa. Jalan ruhjealueen kudosonkaloa huuhdeltiin ja raaja asetettiin kohoasentoon. Asiakas jäi osastolle seurantaan. Röntgentutkimuksessa todettiin pohjeluun puolivälin murtumaepäily, jalan hoidoksi määrättiin kipsisaapas sekä antibioottikuuri haavan ja ruhjevamman hoitamiseksi.
Haavan alueen kivun ja turvotuksen johdosta ortopedi arvioi jalan kuntoa 9.4.2021. Lisäselvitykseksi tehtiin 23.4.2021 magneettitutkimus, jossa todettiin pohjeluun luutumassa oleva pohjeluun keskiosan hyväasentoinen poikkimurtuma, sekä vammaan liittyvää pehmytosaturvotusta. 30.4.2021 kontrollikäynnillä todettiin antibiootein hoidetun ruhjealueen tulehduksen rauhoittuneen. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin nilkan nostossa vajetta. Jatkohoidoksi määrättiin mobilisaatio ja fysioterapian jatkaminen.
3.1.2022 ortopedin arviossa vasemman säären ja nilkan tunto oli kunnossa, jalkaterä oli kivuton ja nilkassa todettiin lievää väljyyttä ja rutinaa. Lisäselvitykseksi määrätyssä magneettitutkimuksessa todettiin telaluun nivelpinnanalaisesti ontelomuodostelmaa, mutta ei murtumia. Nivelhaarukka oli säännöllinen. Kontrollikäynnillä 24.1.2022 jatkohoidoksi määrättiin mobilisaatio.
Karjalaisen mukaan vahingosta on perusteltua korvata tutkimus- ja hoitokulut 30.4.2021 saakka. Karjalaisen mukaan nilkan myöhempi oireisto ei liity vahinkoon, eikä uusi magneettitutkimus kuulu vahingon hoitoon. Myöskään esitetty fysioterapia ei Karjalaisen mukaan ole oireiston ja löydösten perusteella aiheellista, eikä se kuulu parantuneiden vammojen, säären ulkosivun ruhjeen ja hyväasentoisen pohjeluun keskiosan murtuman jälkitilojen hoitamiseen.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) ehtokohdan 3.3 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ehtokohdan 8.2 mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys 24.1.2022 jälkeen aiheutuneiden kulujen korvaamisesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Asiakkaalle on 17.2.2021 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun painava puu katkesi yllättäen ja osui asiakkaan vasemman jalan reiteen ja sääreen. Iso tukki valui asiakkaan vasenta reittä pitkin jääden koko painollaan asiakkaan jalkaterän päälle noin 15 minuutiksi. FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella asiakas hakeutui päivystykseen samana päivänä ja sääressä todettiin pistemäinen haava sekä pohjeluun murtuma. Tapaturman jälkeen asiakkaan vasen nilkka jäi kipuilevaksi ja toiminnaltaan vajaaksi. 3.1.2022 ortopedin arviossa vasemman säären ja nilkan tunto oli kunnossa, jalkaterä oli kivuton ja nilkassa todettiin lievää väljyyttä ja rutinaa. Lisäselvitykseksi määrätyssä magneettitutkimuksessa todettiin telaluun nivelpinnanalaisesti ontelomuodostelmaa, mutta ei murtumia. Nivelhaarukka oli säännöllinen.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytettävissä oleviin lääketieteellisiin asiakirjoihin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei heti tapaturman jälkeen laadituissa lääketieteellisissä selvityksissä mainita vasemman nilkan oireilua, eikä nilkan tapaturmaisia löydöksiä ole kuvattu. Tammikuussa 2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei myöskään tehty tapaturmaan viittaavia löydöksiä. Ottaen huomioon alkuvaiheen tutkimuslöydökset sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto, FINE katsoo, ettei asiakkaan vasemman nilkan oireilu ole syy-yhteydessä 17.2.2021 sattuneeseen tapaturmaan. Tapaturman aiheuttamat vammat ovat FINEn näkemyksen mukaan tulleet riittävästi korvatuksi 24.1.2022 mennessä ja kielteinen päätös tämän jälkeen aiheutuneiden kulujen osalta on vakuutusehtojen mukainen.
Asiakas on valituksessaan vaatinut vakuutusyhtiölle moitteita pitkittyneestä korvauskäsittelystä. FINEn toimivaltaan ei kuulu vakuutusyhtiöiden toiminnan yleiseen asianmukaisuuteen, kuten korvauskäsittelyn laatuun kohdistuvien valitusten tutkiminen.
Edellä mainituin perustein FINE ei suosita muutosta asiassa.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Talvitie