Tapahtumatiedot
A (s. 1967) sairastaa skitsofreniaa, jota on muun hoidon ohella hoidettu vuodesta 2010 alkaen Leponex-lääkityksellä. 10.2.2013 A joutui sairaalaan kurkkukivun ja kuumeen takia, jolloin hänen verensä valkosolujen määrä havaittiin erittäin alhaiseksi ja CRP-arvo oli 363. A oli sairaalahoidossa 10.2.–28.2.2013, minä aikana hänelle aloitettiin useamman antibiootin yhdistelmähoito ja annettiin valkosolujen kasvutekijää. Hengitysvaikeuksien takia hänelle tehtiin 12.2.2013 avanne henkitorveen.
Veren valkosolujen määrän alenemisen eli neutropenian syynä pidettiin Leponex-lääkitystä. A haki vahingosta korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 27.6.2013. Yhtiö totesi, että Leponexin vaikuttava aine klotsapiini voi aiheuttaa vakavaa veren valkosolujen määrän vähenemistä, mistä johtuen lääkehoidon aikana veren valkosolujen määrää tarkkaillaan säännöllisin verikokein. Lääkityksen turvakokeissa 30.1.2013 veren neutrofiilien absoluuttinen määrä oli ollut 0,2, mistä huolimatta Leponex-lääkitystä jatkettiin.
Yhtiö piti sinänsä todennäköisenä, että A:n neutropenia oli seurausta Leponex-lääkkeen käytöstä. Kuitenkaan lääkevahinkovakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka johtuu virheestä lääkkeen määräämisessä tai antamisessa. Yhtiö katsoi, että turvakokeen 30.1.2013 tulosten perusteella lääkitys olisi tullut jo tuolloin lopettaa. Kun lääkitystä oli tästä huolimatta jatkettu, kysymyksessä oli ehdoissa tarkoitettu virhe lääkkeen määräämisessä. Näin ollen korvausta ei voitu maksaa.
Valitus
Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A vaatii vahingon korvaamista. A kertoo käyneensä sovitusti verikokeissa kerran kuukaudessa ja tavannut omahoitajansa säännöllisesti kahden viikon välein. Laboratoriovastaukset on psykiatri katsonut kerran kuukaudessa. A hakeutui saamiensa ohjeiden mukaisesti terveyskeskukseen, kun ei tuntenut oloaan hyväksi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätöksensä perusteluihin. Yhtiön mukaan muutoshakemuksen yhteydessä ei ole tullut esille sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella korvauspäätöstä olisi syytä muuttaa.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Yleisten lääkevahinkovakuutusehtojen (voimassa 1.1.2013 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. Lääkevahinkona ei pidetä mm. sairautta tai vammaa, joka on aiheutunut virheestä lääkkeen määräämisessä tai antamisessa taikka siitä, että lääkkeen määrääminen tai kokeiltavaksi antaminen ei ole ollut lääketieteellisesti perusteltua.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riidatonta, että A:n neutropenia ja sitä seurannut infektio ovat todennäköisesti seurausta Leponex-lääkkeen käytöstä. Riitaista sen sijaan on, onko aiheutunut virheestä lääkkeen määräämisessä tai antamisessa vakuutusehtojen kohdan 4 tarkoittamalla tavalla. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka siitä, että vakuutuksesta korvattava vahinko on syntynyt, kuuluu vakuutuskorvausta hakevalle. Mikäli tämä on näytetty ja vakuutusyhtiö haluaa vedota rajoitusehtoon, on näyttötaakka rajoitusehdon soveltumisesta tapaukseen vakuutusyhtiöllä.
A:n käyttämä Leponex 100 mg on klotsapiinivalmiste, jota käytetään mm. sellaisten skitsofreniapotilaiden hoitoon, joille muut lääkkeet eivät ole tehonneet. Leponexin käytön aikana potilaalta otetaan säännöllisesti verikokeita sen varmistamiseksi, ettei veren valkosolujen määrä laske liian alas. Potilaan veren valkosolujen ja absoluuttisen neutrofiilien määrää seurataan koko Leponex-hoidon ajan. Leponex-hoito on keskeytettävä heti valkosolujen määrän laskiessa alle 3000/mm3 (3,0 x 109/l) tai absoluuttisen neutrofiilien määrän laskiessa alle 1500/mm3 (1,5 x 109/l) Leponex-hoidon aikana. (Pharmaca Fennica 2013 III, s. 2009–2010.)
Vakuutuslautakunnan käytössä olevien laboratoriokokeiden tulosten mukaan A:n veren valkosolujen määrä on 30.1.2013 otetussa turvakokeessa ollut 1,3 x 109/l ja absoluuttinen neutrofiilien määrä 0,2 x 109/l. Tästä huolimatta Leponex-lääkitystä ei ole keskeytetty. Vakuutuslautakunta toteaa, että tapauksessa on kyse vahingosta, joka on aiheutunut virheestä lääkkeen määräämisessä tai antamisessa. Kyseessä ei siten ole vakuutusehtojen tarkoittama lääkevahinko. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen. A voi selvittää vahingon korvattavuutta potilasvakuutuksesta.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norio-Timonen, jäsen Jokelainen sekä varajäsenet Mervaala, Muuronen ja Sisula-Tulokas. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA