Tapahtumatiedot

A:n (s. 1975) puhelimitse 12.3.2014 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan 12.2.2014 hänen kenkänsä tökkäsi rappukäytävässä johonkin ja oikea käsi jäi alle. Oikea olkapää kipeytyi. Magneettitutkimuksessa 10.4.2014 todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa ja ärsytystilaa sekä kiertäjäkalvosimen kalkkeutumista. Olkapäähän tehtiin tähystyksessä 16.2.2015 olkalisäke-solisluunivelen muovaus ja olkalisäkkeen avarrus.

Vakuutusyhtiö on korvannut A:lle 13.6.2014 mennessä syntyneet hoitokulut sekä 10.4.2014 tehdyn oikean olkapään magneettitutkimuksen selvittelykuluna. Maksusitoumusta oikean olkapään toimenpiteeseen ei ole myönnetty. A:lla on todettu oikeassa olkapäässä nivelrikkoa, joka on rappeumaperäinen löydös. Yhtiön mukaan A:n olkapään nykyoireet eivät johdu enää sattuneesta tapaturmasta, vaan siitä riippumattomasta sairaudesta.

Asiakkaan valitus

A vaatii Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa korvausta leikkauskuluista, kuntoutuskuluista sekä pysyvästä haitasta. Olkapää on ollut niin huonossa kunnossa leikkaukseen asti ja myös sen jälkeen, että hän on joutunut turvautumaan särkylääkkeisiin useamman kerran vuorokaudessa. Käsi ei olisi tässä kunnossa ilman kaatumista. A:n mukaan myöskään lääkäreiden mielestä aiemmilla kulumilla ei ole mitään tekemistä liittyen tapaturmassa tulleeseen vammaan.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta A on toimittanut leikkauskertomuksen 7.3.2016. Leikkauskertomuksen mukaan A:lle on vuosi sitten tehty oikean olkapään tähystys, avarrus ja solisluun pään poisto. Toipuminen oli ongelmatonta ja olkapää tuli lähes kivuttomaksi. Kaksi kuukautta leikkauksesta A:lle sattui kuitenkin uusi kaatumistapaturma, jonka jälkeen olkapää on ollut hyvin kivulias.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei aikaisempien korvauspäätösten muuttamiseen ole aihetta. Sairauskertomusten mukaan sama olkapää on oireillut jo aikaisemmin ja siinä on todettu kiertäjäkalvosimen repeämä ja siihen on tehty avarrustoimenpide (acromioplastia). Oikean olkapään magneettitutkimuksessa on todettu olkalisäke-solisluunivelen ärsytystila, nivelrikkoa ja nivelturvotusta. Kyseiset löydökset ovat rappeumaperäisiä. Nivelrikko ei synny tapaturman ja magneettitutkimuksen välillä kuluneessa muutamassa kuukaudessa, vaan kyseessä on hitaasti syntyvä, tapaturmasta riippumaton sairausperäinen muutos. Leikkaushoidossa ei hoidettu tapaturmaisia vammoja, vaan rappeumaperäisiä muutoksia. Pysyvän haitan korvauksen osalta yhtiö toteaa, että tapaturmavakuutuksesta ei suoriteta korvauksia sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

A:n toimittaman leikkauskertomuksen 7.3.2016 johdosta yhtiö ilmoittaa, että asia on leikkauskertomuksessa mainitun uuden vahinkotapahtuman osalta käsittelyssä yhtiön korvausosastolla. Yhtiö antaa A:lle asiasta erillisen päätöksen.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään E-lääkärinlausunnot 5.6.2014 ja 13.3.2014, oikean olkapään magneettitutkimuslausunnot 10.4.2014 ja 29.8.2013, keskussairaalan sairauskertomukset ajalta 3.1.2013 – 16.2.2015 sekä terveyskeskuksen käyntimerkinnät ajalta 24.5.2011 – 21.1.2014. Lisäksi lautakunnalla on ollut käytössään leikkauskertomuksen sisältävä loppuarvio 7.3.2016.

Oikean olkapään ultraäänitutkimusta 30.11.2011 koskevan lausunnon mukaan tilanne on anamnestisesti vaikuttanut jonkinasteiselta ahdas olkapää-oireilulta. Kättä pyörittäessä on tullut jonkinlainen momentaaninen vamma, jonka jälkeen olkapää on ollut kipeämpi. Ultraäänitutkimuksessa ei löytynyt selkeää jännevauriota.

Sairauskertomuksen 3.1.2013 mukaan A:lla on ollut oikean olka-alueen vaivaa jo reilusti yli vuoden. Vastaavanlaista vaivaa on ollut aiemmin vasemmassa olassa ja siihen on tehty avarrustoimenpide huhtikuussa 2010. Sairauskertomuksen mukaan oikeaan olkapäähän on suunniteltu tehtäväksi tähystys ja avarrustoimenpide.

Leikkauskertomuksen 11.4.2013 mukaan oikeaan olkapäähän on tehty avarrus. Toimenpiteen yhteydessä on todettu kiertäjäkalvosimen pinnalla rappeumaa karkeahapsuisena sopien hankausoireistoon.  Samoin myös olkalisäkkeen alapinnalla edessä on ollut karkeahapsuisuutta.

Oikean olkapään magneettitutkimusta 28.8.2013 koskevan lausunnon mukaan lavanaluslihaksen kiinnityskohdassa on ollut hiukan tulehdusta ja epäily pienestä osittaisesta vauriosta. Sairauskertomuksen 4.9.2013 mukaan oikean olkapään magneettitutkimuksessa ei ole todettu oireiden kannalta mitään patologista. Joskus lavanaluslihaksessa on todettu pieni osittainen vaurio, joka ei kuitenkaan selitä potilaan oireita. Lääkärin mukaan kuntoutuminen tulee tapahtumaan vähitellen lihasharjoituksilla.

Sairauskertomuksen 21.1.2014 mukaan A tuli kaupasta ja kaatui rappukäytävän ala-aulassa, jolloin kädet jäivät alle. A:lle tuli päänsärkyä ja huono olo ja oikea olkapää särkee koko ajan.

Röntgentutkimuslausunnon 23.1.2014 mukaan olkapään naiiviröntgenissä todettiin alemman lapalihaksen jänteen kiinnitysalueella kalkkikertymä. Luustossa ei todettu traumaattisia muutoksia.

E-lääkärinlausunnon 13.3.2014 mukaan kliinisessä tutkimuksessa on ollut kipua tunnustellen koko olkapään alueella, taivutus ja sivunosto ovat menneet aktiivisesti vaakatasoon, passiivisesti ei ole juuri kärsinyt nostaa enempää. Sisäkierrossa kämmen on mennyt ristiselkään ja ulkokierto on ollut vapaa.

Oikean olkapään magneettitutkimuksessa 10.4.2014 todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa ja ärsytystilaa sekä kiertäjäkalvosimen kalkkeutumista.

E-lääkärinlausunnon 5.6.2014 mukaan 17.4.2014 ortopedin kontrollissa todettiin aristusta olkalisäke-solisluunivelessä ja ortopedi esitti toimenpidettä tehtäväksi jatkossa.

Sairauskertomuksen 18.11.2014 mukaan kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen sivunosto ja taivutus onnistuivat vaakatasoon, passiivisesti ei enempää kivun takia. Ulkokierto oli hyvä, sisäkierrossa sormet lannerangan alaosiin. Kipua oli olkalisäke-solisluunivelessä.

Oikea olkapää tähystettiin 16.2.2015. Tähystyksessä todettiin kiertäjäkalvosimen yläpinnalla rispaumaa ja olkalisäkkeen kärjessä luunokkaa, jonka johdosta avarrus tehtiin uudelleen.

Leikkauskertomuksen 7.3.2016 mukaan A oli kaksikuukautta vuoden 2015 leikkauksen jälkeen kaatunut. Tämän jälkeen olkapää oli ollut kipeä. A:lle tehtiin olkanivelen HAGL-leesion korjaus. 

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.  Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen A:lla todettiin oikean olkapään särkyä ja röntgentutkimuksessa alemman lapalihaksen jänteen kiinnitysalueella kalkkeuma, mutta ei vauriolöydöksiä. 10.4.2014 magneettitutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa ja ärsytystilaa sekä kiertäjäkalvosimen kalkkeutumista. Karjalainen katsoo, että A:n olkapään oireilu johtuu tapaturmaa ennen kehittyneistä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikon ja olkalisäkkeen alisen tilan ahtauman aiheuttamasta kiertäjäkalvosimen hankaumasta ja kiertäjäkalvosimen rappeumamuutoksista.

Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman jälkeinen olkapään oireilu johtuu todetuista sairausperäisistä tiloista ja vahinkotapahtumaan liittyvän ruhjeen ja venähdyksen voidaan arvioida yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan parantuneeksi 13.4.2014 mennessä. Pitkittynyt olkapään oireilu aiheutuu todetuista sairausperäisistä tiloista eikä niiden suhteen voida todeta tapahtuneen oleellista muutosta vahinkotapahtuman yhteydessä. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 10.4.2014 suoritettu magneettitutkimus sekä ortopedin kontrollikäynti 17.4.2014.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään tutkimus ja hoito tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. --

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. --

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 kohdan 2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

A:n vahinkoilmoituksen mukaan hän kaatui 12.2.2014 rappukäytävässä, jolloin oikea käsi jäi alle. Oikean olkapään röntgentutkimuksessa, joka sairauskertomusmerkinnän perusteella on tehty A:n kuvaaman vahinkotapahtuman jälkeen, 21.1.2014 todettiin alemman lapalihaksen jänteen kiinnitysalueella kalkkeuma, mutta ei vauriolöydöksiä. Oikean olkapään magneettitutkimuksessa 10.4.2014 todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa ja ärsytystilaa sekä kiertäjäkalvosimen kalkkeutumista.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja arvioi, että olkapään kuvantamistutkimuksissa todetut löydökset eli olkalisäke solisluunivelen nivelrikko, ärsytystila ja kiertäjäkalvosimen kalkkeutuminen eivät ole aiheutuneet vahinkotapahtumasta. Lautakunta pitää todennäköisenä, että A:n oikean olkapään pitkittynyt oireilu johtuu näistä kuvantamistutkimuksissa todetuista olkapään tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista. Tätä tukee myös seikka, että käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n oikea olkapää on oireillut pitkään ennen nyt käsiteltävänä olevaa vahinkotapahtumaa.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on alkuvuonna 2014 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut oikean olkapään ruhje- ja venähdysvammat. Näiden tapaturmavammojen osuus olkapään oireilusta ja hoidon tarpeesta on vakuutusyhtiön huomioimana aikana tullut riittävästi korvatuksi. Vakuutuslautakunta toteaa, että asiassa esitetyssä kirjallisessa selvityksessä vahinkopäivä vaihtelee, mutta tällä ei ole merkitystä asian ratkaisemisessa.

A on valituksessaan vaatinut korvausta myös pysyvästä haitasta. Tältä osin Vakuutuslautakunta toteaa, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella tapaturmavammoista ei ole aiheutunut A:lle korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.

Vakuutuslautakunta on käsitellyt tässä ratkaisusuosituksessa A:lle alkuvuonna 2014 sattunutta vahinkotapahtumaa. Leikkauskertomuksen 7.3.2016 mukaan A on kaatunut uudelleen keväällä 2015.  Vakuutusyhtiön mukaan se käsittelee A:ta keväällä 2015 kohdanneen sattuneen vahinkotapahtuman ja antaa asiassa korvauspäätöksen. Lautakunta ei tällä ratkaisusuosituksella ota kantaa vakuutusyhtiön korvausvastuuseen kevään 2015 vahinkotapahtuman osalta.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina eikä suosita muutosta päätöksiin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Aaltonen

Jäsenet

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Sibakov