VKL 482/13

Tulosta

Diaarinumero: VKL 482/13 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.06.2014

Lakipykälät: 9

Asiasanat: Keilaamisen yhteydessä syntynyt rannevamma. Tapaturmakäsite. Korvauksesta annetut tiedot.

Tapahtumatiedot

Vakuutetun (syntynyt 1954) 26.11.2012 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan hän oli 23.9.2012 keilaamassa, kun oikeassa ranteessa tuntui yhtäkkinen kipu eikä vakuutettu tämän jälkeen pystynyt enää heittämään kädellä. Lääkärinhoito alkoi 12.10.2012. Vakuutetulla todettiin myöhemmin nivel­siteen repeämä. Vakuutettu haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta toimenpiteeseen ja kieltäytyi korvaamasta ranteen hoidosta aiheutuneita kuluja päätöksellä 27.12.2012. Päätöksen perusteluna on, että vakuutetulle ei ole sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa.

Vakuutetun uudelleenkäsittelypyyntöjen johdosta antamissaan päätöksissä 14.3.2013 ja 21.5.2013 vakuutusyhtiö on edelleen katsonut, ettei kyseessä ole ollut vakuutusehtojen tapaturmamääritelmän mukainen tapaturma.

Valitus

Vakuutettu kertoo olleensa keilaamassa 23.9.2012 ja noin viidennellä heitolla hän tunsi äkkinäisen kivun oikeassa ranteessaan ja pallo putosi kesken heiton. Vakuutettu yritti nostaa palloa oikealla kädellä lattialta, mutta nostaessa tuntui jälleen kipu eikä hän pystynyt jatkamaan keilaamista. Ranne oli levossa oireeton, joten vakuutettu oletti kyseessä olevan ohimenevä vamma. Vakuutetulla oli lääkäriaika sovittuna muista syistä 12.10.2012, joten hän päätti odottaa sinne asti ja näyttää kättä lääkärille silloin. Koska lääkäri ei nähnyt mitään ulkoista merkkiä eikä osannut epäillä muuta kuin venähdystä, hän käski vakuutetun seurata tilanteen kehittymistä muutaman viikon.

Vakuutettu hakeutui lääkäriin seuraavan kerran 20.11.2012, koska kipu tuntui edelleen. Vakuutettu oli röntgenissä ja magneettikuvauksessa, jossa selvisi, että vakuutetulla oli ranteesta katkennut nivelside.

Vakuutettu oli yhteydessä vakuutusyhtiöön 26.11.2012. Hän kertoi vammastaan ja vakuutetun mukaan virkailija sanoi vamman kuulostavan selkeältä tapaturmalta. Virkailija käski vakuutetun kirjoittaa lyhyen kertomuksen tapahtumasta sähköiseen korvauspalveluun ja että asia olisi sillä selvä.

Samana päivänä vakuutettu oli käsikirurgin vastaanotolla. Kirurgi suositteli leikkausta ranteelle ja vakuutusyhtiöstä saamansa myönteisen kommentin vuoksi vakuutettu suostui hänen ehdotukseensa ja leikkaus sovittiin tehtäväksi 2.1.2013. Vakuutettu sai kuitenkin 27.12.2012 vakuutusyhtiöstä kielteisen päätöksen, jonka mukaan vakuutetulle ei ole sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa. Yhtiön toteama, että saatujen selvitysten mukaan vakuutettu ei ole loukannut itseään tapaturmaisesti vaan ranne on kipeytynyt keilatessa, normaaliheiton yhteydessä ihmetytti vakuutettua ja hän teki uudelleenkäsittelypyynnön ja toimitti lisäaineistoa.

Vakuutusyhtiö on tämän jälkeen tulkinnut kyseessä olevan vakuutusehtojen mukainen äkillinen liike, josta aiheutuvia kuluja ei voida korvata, koska vakuutettu ei ole hakeutunut hoitoon 14 päivän kuluessa. Hoidon tarve ei myöskään ole aiheutunut venähdysvammasta vaan nivelsiderepeämästä.

Vakuutetun mielestä runsaan 7 kilon painoinen keilapallo on ulkoinen tekijä, joka on aiheuttanut kiertojännityksen ranteeseen ja tästä syystä nivelside on katkennut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtiin 1.1 ja 1.2. Yhtiön mielestä vakuutetun 26.11.2012 tekemästä vahinkoilmoituksesta tai 12.12.2012 antamasta lisäselvityksestä ei käy ilmi sellaista tietoa, minkä perusteella voitaisiin katsoa vakuutetun oikean ranteen kipeytymisen olevan seurausta vakuutusehtojen mukaisesta ulkoisesta syystä johtuvasta tapaturmasta. Kyseessä on yhtiön mukaan ollut keilaamiselle tavanomainen liike, jonka suorittamisessa ei ole tapahtunut mitään tavallisesta poikkeavaa.

Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakaspuhelut tallennetaan, mikä mahdollistaa niiden kuuntelemisen jälkikäteen. 26.11.2012 vakuutetun ja yhtiön virkailijan välillä käydyssä keskustelussa vakuutettu on kertonut loukanneensa ranteensa keilatessaan. Vakuutettu tiedusteli, mitä kautta saa tehtyä vahinkoilmoituksen ja kysyi, voiko hakea korvausta hänelle tehdystä magneettitutkimuksesta. Vakuutetulle kerrottiin, että korvausta magneettitutkimuksen oma­vastuuosuudesta voi hakea. Häntä ohjeistettiin sähköisen korvauspalvelun käytöstä ja maksusitoumuskäsittelykäytännöstä. Vakuutettu oli myös tiedustellut, voiko hän hakea korvausta vamman hoidosta aiheutuneista matkakuluista. Virkailija oli todennut, että kaikkiin hoitoihin liittyvistä matkoista ja pysäköintimaksuista voi hakea korvausta. Puhelun aikana ei yhtiön mukaan otettu kantaa vamman tai kulujen korvattavuuteen. Keskustelua ei yhtiön mukaan käyty siitä, oliko vakuutetulle sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma vaan neuvottiin vakuutettua yleisesti korvauksenhaussa.

Vakuutusyhtiö katsoo, että kyseessä ei ole ehtojen mukainen tapaturmasta aiheutunut oikean ranteen vammautuminen, vaan äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut vammautuminen. Koska vakuutettu ei ole hakeutunut hoitoon vakuutusehtojen edellyttämässä 14 vuorokauden ajassa, ei yhtiön mukaan ole perusteita hoitokulujen korvaamiselle yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, tulisiko yksityistapaturmavakuutuksesta korvata vakuutetun rannevamma. Rannevamma eli nivelsiteen repeämä syntyi vakuutetun keilaheiton yhteydessä. Vakuutettu katsoo kyseessä olevan tapaturmainen repeämä, vakuutusyhtiön mielestä kyseessä ei ole vakuutusehtojen mukainen tapaturma eikä vammaa sen johdosta korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen määrittelemissä tilanteissa ja ehtojen mukaisessa laajuudessa. Tähän vakuutukseen sovelletaan vakuutusehtoja, jotka ovat olleet voimassa 1.1.2011 alkaen.

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen) mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa tapahtuneet tapaturmat ja muut ehdoissa erikseen mainitut vakuutustapahtumat.

Kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdassa 1.2 todetaan muut korvattavat vakuutustapahtumat. Kohdassa mainitaan, että lisäksi yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä ehtokohdan mukaan on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutetun käsityksen mukaan rannevamma on syntynyt vakuutetun ollessa keilaamassa, raskaan keilapallon ja kiertoliikkeen johdosta. Vakuutettu viittaa toimittamiinsa lääkärinlausuntoihin, joiden mukaan kyseessä on tapaturmainen repeämä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että jotta vahinko voitaisiin korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella, tulee kysymyksessä olla ehtojen mukainen tapaturma eli tässä tapauksessa joko ehtokohdan 1.1 mukaiset edellytykset täyttävät tilanne tai ehtokohdan 1.2 edellytykset täyttävä tilanne.

Vahinkotilanteesta saatujen selvitysten perusteella lautakunta katsoo, että kyseessä on ollut vakuutetun hallittu liikesuoritus, jonka yhteydessä vakuutetun ranteen nivelside on revennyt. Vaikka lääketieteellisesti kyseessä voi olla tapaturmaperäiseksi luokiteltava repeämä, ei repeämän syntyminen hallitun liikkeen yhteydessä vaikkakin yhtäkkisesti täytä vakuutusehtojen kohdan 1.1 edellytyksiä korvattavalle vakuutustapahtumalle ulkoisen tekijän puuttuessa.

Koska kyseessä ei lautakunnan mielestä ole ehtokohdan 1.1. eli tapaturman perusmääritelmän mukainen tapaturma, jää pohdittavaksi voivatko hoitokulut tulla korvattavaksi ehtokohdan 1.2 perusteella. Ehtokohta edellyttää kyseessä olevan venähdysvamma, jonka hoito on alkanut 14 vuorokauden kuuluessa vahinkotapahtumasta. Vakuutetun tilanteessa kumpikaan näistä edellytyksistä ei täyty, joten hoitokulut eivät tule korvattavaksi tämänkään kohdan perusteella.

Vakuutettu on valituksessaan todennut saaneensa vahinkotapahtuman jälkeen vakuutusyhtiöstä tiedon, että kyseessä olisi korvattava tapaturma. Vakuutettu on kertonut tämän tiedon perusteella varanneensa ajan leikkausta varten. Vakuutusyhtiö on kiistänyt virkailijan antaneen virheellistä tietoa tapauksen korvattavuudesta.

Vakuutussopimuslain 9 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) 1 momentin mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Säännöksen 2 momentin mukaan mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain perusteella vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen annetut virheelliset tai harhaanjohtavat tiedot eivät oikeuta vakuutettua korvaukseen. Vakuutusyhtiölle voi syntyä vahingonkorvausvelvollisuus väärien tietojen johdosta, jos vakuutetulle olisi syntynyt vahinkoa tietojen johdosta. Vakuutettu on kuitenkin kertonut saaneensa kielteisen päätöksen ennen leikkausta. Kun asiassa jää tällaisessa tilanteessa joka tapauksessa selvittämättä, että vakuutetulle olisi voinut aiheutua vahinkoa korvausmenettelyssä saatujen tietojen perusteella, ei vahingonkorvausperusteinen vastuu voi tulla tältä osin kysymykseen.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita korvausten maksamista yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sario. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Ole ystävällinen ja vastaa seuraaviin väittämiin