VKL 474/15

Tulosta

Diaarinumero: VKL 474/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 14.12.2016

Asiasanat: Kuinka suuri pysyvä haitta vakuutetulle oli aiheutunut? Haittaluokka. Kehonmurtumavammat. Veri-ilmarinta.

Tapahtumatiedot                                                                                                       

Vakuutettu A (s.1976) törmäsi 19.4.2009 enduro-moottoripyörällä puuhun kelkkailureitillä saaden useita murtumia eripuolille kehoa sekä oikeanpuoleisen veri-ilmarinnan. A haki korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi korvauksen pysyvästä haitasta haittaluokka kolmen (3) mukaan. Yhtiö arvioi sosiaali- ja terveysministeriön (STM) haittaluokituspäätöksen 1012/1986 perusteella, että oikean olkapään ja hartian kivusta ja toimintahäiriöstä sekä rintakehän kiputilasta ja äänihuulien toimintahäiriöstä on jäänyt haittaluokan kolme suuruinen pysyvä haitta.   

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii haittaluokan korottamista. Hän viittaa lääkärin arvioon, jossa haittaluokka seitsemän on kohtuullistettu valmiiksi haittaluokaksi kuusi. A kuvaa valituksessaan niitä muutoksia, joita hänelle on aiheutunut arkielämän toiminnoissa ja harrastuksissa tapaturmavammoista jääneiden kipujen ja haittojen vuoksi. Käytännössä kaikki oikealla kädellä tehtävät työt ovat hankaloituneet tai tulleet mahdottomiksi. Hänelle on aiheutunut myös kosmeettista haittaa huonosta ryhdistä, tikkausarvista kylkiluiden välissä, rintalastan kohoamasta ja koholla olevasta katkenneesta solisluusta. Lisäksi äänentuotto on huonontunut ja puhuminen paljon tuntuu rasituksena ja kaulan ja kurkunseudun kipeytymisenä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että ratkaisu haittaluokasta kolme on oikea ja vakuutusehtojen mukainen. A:lle on jäänyt oikean yläraajan kuormituskeston heikkenemä, oikean kainalonseudun kipualue, jossa tunto on alentunut sekä äänihuulten toimintahäiriö ja rintakehän kiputila. Haittaluokka kolme on arvioitu vuoden 2012 lääkärinlausuntojen perusteella. A ei ole toimittanut uudempia lääkärinlausuntoja.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat lääketieteelliset selvitykset: Yliopistollisen sairaalan sairauskertomukset ajalta 12.5.2009–7.7.2009, B-lääkärinlausunnot 1.6.2009, 9.12.2009, E-lääkärinlausunnot 16.4.2012, 7.6.2012, 6.9.2012 ja A-lääkärintodistus 12.5.2009.

Sairauskertomuksen 12.5.2009 mukaan A:lle aiheutui tapaturmassa 19.4.2009 oikean solisluun murtuman, oikean lapaluun siiven murtuman, oikeanpuoleiset kylkiluumurtumat ja veri-ilmarinnan, 7. kaulanikaman poikkihaarakkeen murtuman, 1. rintanikaman yläpäätelevyn sekä 5. ja 6. rintanikaman murtumat. A:lla todettiin myös vasemman äänihuulen pareesi. Sairauskertomuksen 3.6.2009 mukaan vasemman äänihuulen liike oli jo osittain palautunut.

B-lääkärinlausunnon 1.6.2009 tilankuvauksen mukaan oikea olkapää roikkuu, röntgenkuvissa solisluun murtuma on angulaatiossa (kulmamuodostuma), lapaluussa on dislokaatiota, mutta ranka on pysynyt kauttaaltaan linjassa eikä nikamakompressiota ole tapahtunut.

Neurokirurgian erikoislääkärin E-lääkärinlausunnon 16.4.2012 mukaan suurimmiksi ongelmiksi ovat jääneet oikean yläraajan heikentynyt toimintakyky ja kuormituskesto, oikean kainaloseudun neuropaattinen kiputila, muotoaan muuttanut solisluu oikealla, pysyvä painetuntu oikealle kylkikaareen, recurrenspareesin vuoksi lievä äänen heikkous sekä rintalastan seudun pönkköyden tunne. Neuropaattisen kivun lääkehoitona oli Lyrica ja Gabrion, mutta vähäisen hyödyn vuoksi ne on jätetty pois. Neurologin tutkimuksessa havaittiin, että oikealla solisluu oli luutunut puolivälistä deformiin asentoon ja se pönkötti selvästi ylöspäin. Olkavarren nousu etukautta jäi vajaaksi noin 160 asteeseen, loitonnuksessa oli täysi liikelaajuus, samoin ulko- ja sisäkierrossa. Vastustettu voima oli hyvä eri liikesuunnissa verrattuna vasempaan puoleen. Olkavarren nosto yli vaakatason oli vaikeutunut ja käsi vaikutti väsähtävän nopeasti. Oikean kainalon seudussa oli useamman kämmenen kokoinen neuropaattinen kipualue, jossa tunto oli alentunut ja kosketustunto herkistynyt, selvää ihomuutosta ei ollut nähtävissä. Ääni tavanomaisessa keskustelussa oli selvä ja kirkas. Kylkikaariseudussa potilas ilmoittaa paineentunnun jatkuvana ja rintalastan seudussa pönkköyden tuntua. Nämä liittynevät kylkiluumurtumien jälkitilaan samoin kuin neuropaattinen alue kainaloseutuun. Lausunnossa on arvioitu yläraajan toiminnanvajauksen vastaavan haittaluokkaa 3, äänihuulten osittaisen toiminnanvajauksen vastaavan haittaluokkaa 1, selkärangan murtumien jälkitilan vastaavan haittaluokkaa 1 ja vartalon neuropatia-alueen ym. rajoitusten vastaavan haittaluokkaa 2. Kohtuullistaen summattuina haittaluokat muodostaisivat haittaluokkaa 6 vastaavan pysyvän haitan.

Ortopedian erikoislääkärin E-lääkärinlausunnon 7.6.2012 mukaan oikean olkavarren etunosto jäi 30 astetta vasemmasta, sivunosto nousi vaakatasoon, ulkokierto oli lähes normaali, sisäkierto jäi vasemmasta noin 30 astetta. Oikea käsi väsyy nopeammin, distaalisissa voimissa ja tunnoissa tai hienomotoriikassa ei ollut poikkeavaa.

Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin E-lääkärinlausunnossa 6.9.2012 todettiin äänihuulten liike hyväksi, mutta ääntäessä niiden etuosaan jäi pieni rako, joka on aiemman pareesin aiheuttama ja aiheuttaa äänen heikkouden. Äänihuulen osittaisen toiminnanvajauksen on arvioitu vastaavan haittaluokkaa 1.

Asiantuntijalausunto                                                                                                           

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Hän toistaa lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät seikat ja toteaa, että A:lle aiheutui tapaturmassa 19.4.2009 oikean solisluun murtuma, oikean lapaluun siiven murtuma, oikeanpuoleiset kylkiluumurtumat ja veri-ilmarinta, 7.kaulanikaman poikkihaarakkeen murtuma, 1. rintanikaman yläpäätelevyn sekä 5. ja 6. rintanikaman murtumat.

Kivioja toteaa, että oireina kuvataan vuoden 2012 lääkärinlausunnoissa lukuisia seikkoja. Haittaluokitus perustuu kuitenkin objektiivisiin löydöksiin. Yksittäiselle murtumalle, kuten vaikkapa solisluun tai lapaluun murtumalle ei ole omaa haittaluokkaansa, vaan haittaluokan arviointi perustuu pääasiassa olkavarren liikelaajuuteen. Kivioja katsoo, ettei vuodelta 2012 olevien E-lääkärinlausuntojen tilankuvauksien perusteella olkavarren toimintahäiriöstä aiheudu vähintään haittaluokan 2 suuruista pysyvää toiminnallista haittaa.

Kivioja toteaa edelleen, että äänihuulten toimintahäiriöstä (recurrenshermon osittaisesta ja osittain korjaantuneesta vauriosta johtuen) on erikoislääkäri arvioinut haittaluokaksi 1. Tällaista haittaluokkaa ei haittaluokituksista vuosilta 1986 tai 2009 kuitenkaan löydy, vaan alin haittaluokka on 2 otsikolla "äänihuulen halvaus, toispuolinen tai muu vastaava käheys".

Kylkiluumurtumista ei ole kuvattu toiminnallista haittaa. Potilaalle on jäänyt oikeaan kylkeen neuropaattinen kipualue, johon ei kuvata liittyvän iho- tai muita tyypillisiä CRPS (alueellinen kipuoireyhtymä) - muutoksia. Potilas ei myöskään asiakirjojen mukaan käytä tuohon kiputilaan mitään lääkkeitä ja kiputila voidaan arvioida lieväksi.

Vaikka kaula- ja rintarangan alueella on alkuvaiheessa todettu (vähäiset) murtumat peräti neljässä nikamassa, ei niiden jälkitilasta ole kuvattu aiheutuneen toiminnallista haittaa eikä B-lääkärinlausunnon 1.6.2009 mukaan nikamissa  ole tapahtunut kasaan painumista.

Kivioja katsoo, ettei yhdestäkään yksittäisestä vammasta ole jäänyt vähintään haittaluokan kaksi (2) tasolle yltävää pysyvää toiminnallista haittaa. Objektiivisten löydösten perusteella pysyvän haitan korvausperusteina ovat oikean olkapään/hartian kipu ja toimintahäiriö, rintakehän kiputila ja äänihuulten toimintahäiriö, joista aiheutuva yhteinen haitta vastaa haittaluokkia 2-3 arvioituna sekä STM:n haittaluokituspäätöksen 1012/86 ja STM:n haittaluokitusasetuksen 1649/2009 mukaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturmassa 19.4.2009 saaduista vammoista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen (Henkilö- ja matkavakuutusehdot) vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. 

Ehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suurus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 – 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Ehtojen kohdan 2.4.2 mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturman sattuessa 19.4.2009 oli voimassa sosiaali- ja terveysministeriön (STM) vuoden 1986 haittaluokituspäätös (23.12.1986/1012), jonka mukaan vakuutusyhtiö on arvioinut A:lle aiheutunutta haittaa 28.2.2012 ja 3.9.2012 annetuissa päätöksissä. Tällöin on kuitenkin ollut 1.1.2010 alkaen voimassa sosiaali- ja terveysministeriön (STM) asetus 1649/2009 haittaluokituksesta. Vakuutusehtojen kohdassa 2.4 ei ole nimenomaista määräystä siitä, mitä haittaluokitusta tällaisessa tilanteessa on sovellettava. Lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jossa haittaluokkaa on arvioitu sekä haittaluokituspäätöksen 1012/86 että haittaluokitusasetuksen 1649/2009 mukaan.

Tapaturmavammasta jäänyttä yleistä haittaa määritettäessä otetaan huomioon vain lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman ja sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu. Kyseessä on lääketieteellinen haitta, eikä sen määrittämisessä oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaluokkaan sisältyy myös vammaan tai sairauteen tavanomaisesti kuuluva kipu. Lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa lisäksi, ettei luun murtumista ole määritelty erikseen haittaluokkia.

A:lle aiheutui tapaturmassa 19.4.2009 oikean solisluun murtuma, oikean lapaluun siiven murtuma, oikeanpuoleiset kylkiluumurtumat ja veri-ilmarinta, 7. kaulanikaman poikkihaarakkeen murtuma, 1. rintanikaman yläpäätelevyn sekä 5. ja 6. rintanikaman murtumat. A:lla todettiin myös vasemman äänihuulen pareesi.

Lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan objektiivisten löydösten perusteella pysyvän haitan korvausperusteina ovat oikean olkapään/hartian kipu ja toimintahäiriö, rintakehän kiputila ja äänihuulten toimintahäiriö, mutta yhdestäkään yksittäisestä vammasta ei ole jäänyt vähintään haittaluokan kaksi (2) tasolle yltävää pysyvää toiminnallista haittaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että oikean solisluun ja oikean lapaluun siiven murtumista olkapäähän jäänyttä yleistä haittaa on arvioitava STM:n haittaluokituspäätöksen 1012/1986 kohdan 2. Yläraaja, paitsi sormet mukaan ja STM:n haittaluokitusasetuksen 1649/2009 kohdan 1.2. Yläraajat, paitsi sormet mukaan. Haittaluokka on 2, kun olkavarsi nousee sivutietä tai etukautta korkeintaan 120 astetta ja haittaluokka on 3, kun olkavarsi nousee sivutietä tai etukautta korkeintaan 90 asteetta. E-lääkärinlausuntojen 16.4.2012 ja 7.6.2012 mukaan olkavarsi nousee etukautta noin 150 - 160 asteeseen, joten olkavarren liikelaajuuden perusteella arvioiden haittaluokan kaksi (2) suuruiseen pysyvään haittaan ei ylletä. Lautakunta huomioi kuitenkin sen, että E-lääkärinlausunnossa 16.4.2012 oikean yläraajan toimintakyvyn ja kuormituksenkeston on kuvattu heikentyneen.

Oikeanpuoleisista kylkiluumurtumista ei ole lääkärintodistuksissa kuvattu jääneen toiminnanvajausta. E-lääkärinlausunnon 16.4.2012 mukaan kylkiluumurtumien jälkitilaan liittyvät kylkikaariseudun paineentuntu jatkuvana ja rintalastan seudussa pönkköyden tuntu sekä neuropaattinen kipualue kyljessä. Lautakunta viittaa näiltä osin asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan tila on arvioitava lieväksi, sillä siihen ei liity iho- tai muita tyypillisiä CRPS (alueellinen kipuoireyhtymä) – muutoksia.

STM:n haittaluokituksen 1012/1986 kohdassa 4. Kaularanka tai STM:n haittaluokituksen 1649/2009 kohdassa 3. Kaularanka kyseessä on lievä toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkia 0-3, kun on lieviä liikerajoituksia, lieviä yläraajojen neurologisia oireita. Jos tarkastellaan murtumien jälkitilaa STM:n haittaluokituksen 1012/1986 kohdan 5. Selkä tai STM:n haittaluokituksen 1649/2009 kohdan 4. Selkä mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkia 0-3, kun selän taivutusliikkeet ovat lievästi rajoittuneet, liikkuminen on lähes normaalia, lieviä alaraajojen neurologisia löydöksiä. Lautakunta viittaa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei kaula- ja rintarangan murtumien (7.kaulanikaman poikkihaarakkeen murtuma, 1. rintanikaman yläpäätelevyn sekä 5. ja 6. rintanikaman murtumat) osalta, ettei murtumien jälkitilasta ole kuvattu lääkärinlausunnoissa jääneen haittaluokitusten mukaisia liikerajoituksia tai muuta toiminnallista vajavuutta taikka neurologisia löydöksiä. Murtumista ei ole jäänyt myöskään virheasentoja, sillä B-lääkärinlausunnon 1.6.2009 mukaan ranka on pysynyt kauttaaltaan linjassa eivätkä nikamat ole painuneet kasaan.  

Vakuutuslautakunta toteaa, että, STM:n haittaluokituksen 1012/1986 kohdassa 11. Kurkunpää ja STM:n haittaluokituksen 1649/2009 kohdassa 9.6. Kurkunpää, Äänihuulen halvaus, toispuolinen tai muu vastaava käheys alin haittaluokka on kaksi (2). Erikoislääkärin E-lääkärinlausunnossa 6.9.2012 on arvioitu äänihuulen osittaisen toiminnanvajauksen aiheuttavan alemman, haittaluokan 1 suuruisen pysyvän haitan. Vakuutuslautakunta katsoo siten, että äänihuulen toimintahäiriö on lieväasteinen.

A on valituksessaan vaatinut korvausta kosmeettisesta haitasta, joka on aiheutunut huonosta ryhdistä, tikkausarvista kylkiluiden välissä, rintalastan kohoamasta ja koholla olevasta katkenneesta solisluusta. Vakuutuslautakunnalla ei ole käytössään valokuvia A:sta. Lautakunta toteaa, että STM:n haittaluokituksessa 1012/1986 on määritelty erikseen haittaluokat ainoastaan pään ja kasvojen alueen arvista ja muodon poikkeavuudesta, mutta ei A:n vaatimista vammoista jääneistä kosmeettisista haitoista.  Kasvojen ja pään alueen lisäksi on STM:n haittaluokituksen 1649/2009 kohdassa 1.3.2. Arvet määritelty, että merkittävästi rumentavat arvet vartalon ja raajojen alueella vastaavat haittaluokkia 1-2. Lautakunta katsoo jäävän selvittämättä, että A:n tikkausarpia kylkiluiden välissä voisi pitää sijaintinsa ja kokonsa huomioiden haittaluokkaan oikeuttavina merkittävästi rumentavina arpina.    

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo edellä selostetuin perustein, että vakuutusyhtiön päätös haittaluokasta kolme (3) on vakuutusehtojen mukainen eikä suosita sen muuttamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Saikkonen

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov