Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan vahingonkärsinyt A (s.1971) kaatui 2.12.2013 B Oy:n hallinnoimalla pihalla, jonka seurauksena hän loukkasi selkänsä. Vahinkotapahtuman seurauksena A sai Th 4 nikaman kompressiomurtuman. 

Vakuutusyhtiö on korvannut murtumasta aiheutuneen ansionmenetyksen 22.5.2014 asti 100 % työkyvyttömyyden mukaan ja 1.9.2014 – 31.1.2015 väliseltä ajalta 50 % työkyvyttömyyden mukaan. 1.2.2015 jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö katsoi, ettei työkyvyttömyys ole enää aiheutunut vastuuvakuutuksesta korvattavasta vahinkotapahtumasta, vaan tämän jälkeinen oireilu johtuu yhtiön mukaan A:n sairausperäisestä oireilusta. Tämän lisäksi vakuutusyhtiö on korvannut A:lle tilapäisestä haitasta 3.000 euroa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 mukaisesti ja pysyvästä haitasta 5.340 euroa sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen (1649/2009) luokan 2 mukaisesti.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A on tyytymätön yhtiön suorittamiin korvauksiin ja vaatii ansionmenetystä korvattavaksi myös 31.1.2015 jälkeiseltä ajalta. A:n näkemyksen mukaan hän on ollut tuolloin maksimissaan 60 %:sti työkykyinen. A katsoo, että toimintakyvyn alenema on nimenomaan rintarangan alueen kompression ja spinaalikanavan lievän muutoksen aiheuttamaa. A mainitsee myös kärsivänsä neuropaattisista kivuista, jotka ovat alkaneet vahinkotapahtuman jälkeen. Samoin perustein A vaatii korvausta myös tilapäisestä haitasta korvausta yhteensä 7.000 euroa ja pysyvästä haitasta 10.000 euroa.

Valituksessaan A tarkentaa vielä, että hänellä diagnosoitu reuma ei ole vaikuttanut vahinkotapahtumassa saatujen vammojen vakavuuteen. Alaselässä ei ole myöskään todettu mitään A:n oireisiin sopivaa muutosta. A:n reuma ei myöskään ole aktiivinen.

A toteaa, että yli vuoden jatkunut kipu ja vammasta aiheutunut toimintakyvyn aleneminen oikeuttavat hänen vaatimiinsa korvauksiin.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeisessä lisäkirjelmässään A toistaa edelleen vaatimuksensa ja kiistää erityisesti sen, että selän oireilu olisi seurausta hänellä todetusta selkärankareumasta. A kertoo, ettei reuma oireile hänellä Th-4 alueella. Hän myös toteaa, että hän on kyennyt sairautensa kanssa silti tekemään töitään. Vahinkotapahtuman jälkeen Th-4 alueen kivut ovat vieneet häneltä toimintakyvyn niin töissä kun kotiaskareissakin. A kertoo myös joutuvansa syömään vahvoja hermokipulääkkeitä.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon jälkeisessä lisäkirjelmässään A toistaa edelleen vaatimuksensa. Näkemyksensä tueksi A viittaa lääkärinlausuntoihin, joiden mukaan hänellä todettu reuma ei ole aktiivinen. Th-4 alueen kipujen vuoksi A on menettänyt merkittävän osan toimintakyvystään. Lisäksi hänelle on kehittynyt fibromyalgia. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä käsittelyn kulun ja viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineessa vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että A:lle suoritettuja korvauksia on pidettävä sekä vakuutusehtojen että vakiintuneen korvauskäytännön mukaisina.

Yhtiö viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lla on todettu vastuuvahingosta riippumattomia sairauksia, kuten selkärankareuma, määrittelemätön tulehduksellinen nikamasairaus, nivelkipu, lateraalinen epikondyliitti sekä joutsenkaularyhtiyys. Ennen vahinkoa 10/2013 hänelle tehdyssä työterveyshuollon tarkastuksessa oli työkyky todettu alentuneeksi perussairauksien johdosta. A:lle oli suositeltu osatyökyvyttömyyseläkkeen hakemista. Näkemyksensä tueksi yhtiö viittaa myös 21.10.2014 tehtyyn TT-tutkimukseen, jonka mukaan nikamamurtuma todettiin luutuneeksi. Myöskään 18.11.2014 lannerangan MRI-kuvauksessa todettiin spinaalikanava avoimeksi eikä hermojuurikompressiota ole todettu.

Edellä mainituin perustein yhtiö katsoo, ettei A:lle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ole todettu sellaisia traumaperäisiä löydöksiä, jotka osoittaisivat yläselän alueen kivun olevan seurausta vahinkotapahtumasta. Yhtiö katsoo edelleen, ettei A:n työkyvyn alenema ole 1.2.2015 jälkeiseltä ajalta enää seurausta 2.12.2013 vahinkotapahtumasta.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajana olleella B Oy:llä ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta, jolla on myös kuntoutuksen ja kivunhoidon erityispätevyydet.

Pohjolainen toistaa lausunnossaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A on kaatumistapaturmassa saanut neljännen rintanikaman murtuman, joka on aiheuttanut edellä mainitun nikamasolmun keskiosan noin 30 %:n ja reunaosiltaan 25 %:n madaltumisen. Th III-V välille on jäänyt 15 asteen kyfoosikulma. Pohjolainen toteaa, että nikamamurtuma on luutunut eikä useassa seurantakuvauksessa nikaman asennon tai kyfoosikulman ole todettu muuttuneen. Myöskään neurologisia löydöksiä ei murtuman jälkeen ole todettu eri erikoisalojen lääkäreiden toimesta. Kyseessä ei Pohjolaisen mukaan näin ollen ole kriteerit täyttävä neuropaattinen kiputila.

Pohjolainen toteaa, että neljännen rintanikaman murtuma ei aiheuta selkärangan jäykistymistä, koska rintarangan yläosassa tapahtuu kylkiluiden ja rangan pikkunivelten rajoittamana vain lievää kiertoliikettä ja vähäistä sivutaivutusta.

Pohjolainen toteaa vielä, että nikamamurtuman luutuminen vie yleensä aikaa kahdesta kolmeen kuukautta. Kudosten normaali parantuminen on näin ollen tapahtunut 31.1.2015 mennessä. Tosin osa nikamamurtumista luutumisen jälkeenkin jää pitkäaikaisesti kivuliaaksi eikä kivun syytä tarkasti tunneta. Pohjolainen toteaa kuitenkin, että kudosten parannuttua ei enää 31.1.2015 jälkeen voida katsoa työkyvyttömyyden olevan syy-yhteydessä 2.12.2013 sattuneeseen vammaan.

Asiantuntijalausunnossa todetaan, että ennen vammaa ja sen jälkeen A:lla on ollut muun lääkityksen ohella biologista lääkehoitoa vaatinut tulehduksellinen selkäsairaus. Hänellä on asiakirjojen mukaan todettu selkärangan liikkeiden jäykkyyttä, pehmytosakipuja ja jänne-luuliitoksen tulehduksia, jotka ovat aiheuttaneet työstä poissaoloja ja työkyvyn sekä kuntoutuksen arviointitarvetta. Pohjolaisen mukaan selkäsairauden voidaan katsoa olevan aktiivinen ja oireita aiheuttava, koska 5.1.2015 reumalääkärin arvion mukaan A on tarvinnut edelleen useita eri lääkehoitoja. Tulehduksellinen selkäsairaus on todennäköisesti ollut aiheuttamassa lisäoireita ja toimintakyvyn muutoksia myös 2.12.2013 vamman jälkeen.

Kysymykseen siitä, olisiko A:n oireisto kehittynyt vastaavaksi ilman 2.12.2013 vahinkotapahtumaa, on Pohjolainen todennut, että nikamamurtumaan liittynyt kipu on mahdollisesti aiheuttanut sairausperäisille oireille herkistymistä ja niin sanottua sensitisaatioilmiötä.

Tilapäisen haitan osalta Pohjolainen toteaa, että Liikennevahinkolautakunnan ohjeiden ja normien perusteella vahinkotapahtumasta 2.12.2013 aiheutuneet vammat ovat aiheuttaneet tilapäisen haitan, jonka luokka on 3. Sijoitus luokassa kuuluu yläkolmannekseen. A:lle jääneen pysyvän haitan Pohjolainen katsoo vastaavan Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen mukaista haittaluokkaa 2.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta ja miltä osin A:n vammat ovat syy-yhteydessä 2.12.2013 sattuneeseen liukastumisvahinkoon. Tapauksessa on myös riitaa pysyvän haitan  ja tilapäisen haitan määrästä sekä työkyvyttömyyden kestoajasta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on kaatunut liukkaalla pihalla 2.12.2013 ja kaatuessaan saanut neljännen rintanikaman (Th IV) murtuman, joka on sittemmin hoidettu konservatiivisesti. Murtuman asentokontrolleja on tehty viikoittain kolmeen viikkoon saakka ja sen jälkeen kuuden viikon, 12 viikon ja neljän kuukauden kohdalla. A:n sairausloma on kestänyt vuoden 2014 toukokuun loppuun saakka, jonka jälkeen hän on jäänyt kesälomalle. Kesäloman jälkeen A ei ole rintarangan yläosan kiputilojen jälkeen pystynyt palaamaan työhönsä psykiatrisena sairaanhoitajana. Kipu on levinnyt rintarangan alueelta nipistelynä koko selän alueelle ja lisäksi A:lla on ollut sähköiskumaisia kiputuntemuksia koko kehossa. Asiakirjojen mukaan syyskuussa 2014 päädyttiin, että A tekee 50 %:sti lyhennettyä työaikaa. A on sittemmin neljän kuukauden jälkeen vahinkotapahtumasta joutunut käyttämään erinäisiä kipulääkkeitä. Heinäkuussa 2014 tehdyssä tietokonekerros- ja röntgenkuvissa murtuma on todettu luutuneeksi. Samoin myös magneettikuvauksessa syyskuussa 2014. Magneettikuvauksessa helmikuussa 2015 Th IV murtuman asento oli pysynyt ennallaan, selkäydinkanavan todettiin olevan väljä eikä selkäytimessä ollut poikkeavaa muutosta. Kuvauksissa todettiin välilevyrappeumamuutoksia Th XI – XII, L IV – V ja V-SI väleissä.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon siitä, onko A:n työkyvyttömyys 31.1.2015 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 2.12.2013 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, ettei A:n rintarangan oireilu ja siitä aiheitunut työkyvyttömyys 31.1.2015 jälkeiseltä ajalta ole enää seurausta hänelle 2.12.2013 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Sen sijaan työkyvyttömyyden on katsottava johtuneen merkittäviltä osin A:n perussairauksista, kuten selkärangan tulehduksellisesta sairaudesta, johon on liittynyt jo aiemmin niveloireita ja entesopatiaa.

A on tyytymätön myös hänelle vahinkotapahtuman johdosta suoritetun pysyvän haitan sekä tilapäisen haitan korvauksen määrään. 

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta tai sairaudesta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon sairauden tai vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaluokitus määrittää selän lievän toiminnanvajavuuden olevan kyseessä, kun on todettavissa lieviä kivuliaita selän taivutusliikkeiden rajoituksia, liikkuminen on lähes normaalia, lieviä neurologisia oireita ja löydöksiä on todettavissa. Lievä toiminnanvajavuus vastaa haittaluokkaa 0-3. Keskivaikea toiminnanvajavuus on puolestaan kyseessä silloin, kun todetaan kohtalaisia ja kivuliaita rangan liikerajoituksia, kohtalainen ryhtivirhe, liikkuminen, pukeutuminen ja riisuutuminen on selvästi poikkeavaa, on kohtalaisia neurologisia oireita alaraajoissa ja selviä alaraajojen neurologisia löydöksiä tai on todettu keskivaikea hermojuurivaurio. Keskivaikea toiminnanvajavuus vastaa haittaluokkaa 4-8.

Lautakunta toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa A:n toimintakykyyn vahinkotapahtuman jälkeen on murtuman lisäksi ollut vaikuttamassa myös A:n sairausperäinen oireilu, kuten selkärankareuma. A:lla on todettu myös selkärangan liikkeiden jäykkyyttä, pehmytosakipuja ja jänne-luuliitoksen tulehduksia. Kyseiset oireet eivät ole aiheutuneet 2.12.2013 vahinkotapahtuman yhteydessä, eikä niitä näin ollen huomioida myöskään pysyvää haittaa arvioitaessa.

Asiassa esitetyn selvityksen perusteella sekä asiantuntijalausunnon perusteella arvioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on jäänyt 2.12.2013 vahinkotapahtumasta haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta.

Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat, korvausasteikko vuonna 2015 1200–3800 euroa) kuuluvat esimerkiksi sormen menetys ja leikkaushoitoa edellyttävä sormen jännevamma. Lievää vaikeammille vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1–3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3–7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä.

Luokan 4 mukaisia vaikeita vammoja ovat muiden ohella hidastuneesti luutuva murtuma, luunmurtumaan tai sijoiltaanmenoon liittyvä hermo- tai verisuonivamma, luunmurtumaa seuraava märkäinen tulehdus, murtuman jälkeinen niveljäykistymä ja nivelrikko, vaikea kaula- rinta- tai lannerangan murtuma, johon ei liity pysyvää, vaikeata hermorakenteiden vammaa, kylkiluiden monimurtuma, johon liittyy veri-ilmarinta tai keuhkon ruhjevamma, lisätautien komplisoima rintakehän ja vatsaontelon leikkaus, toistuva suolitukkeuma, virtsaputken kurouma, joka tarvitsee jatkuvaa hoitoa, pallean repeämä, keskivaikea aivovamma, vaikeat kasvoluiden monimurtumat, raajojen monimurtumat tai vastaavat suurten vammojen yhdistelmät, silmän tai sen näön menetys, useiden sormien menetys, laaja palovamma.

Ottaen huomioon lautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon sekä korvattavasta tapaturmasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja kestoajan sekä haitan kestoajan lautakunta pitää vakuutusyhtiön tilapäisestä haitasta maksamaa korvausta riittävänä eikä suosita tältä osin lisäkorvausta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä asianmukaisina eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Hirviniemi

Karimäki

Korpiola

Rusanen