Tapahtumatiedot

A:lla (s. 1957) on sydän- sekä verenpainetauti ja hänen veressään on liian suuri määrä verihiutaleita (trombosytoosi). Hänen hampaisiinsa tehtiin alkuvuodesta 2014 hampaiston perushoito sekä kruunutuksia ja silta. Hammaslääkärin hoitosuunnitelman mukaan A:n hampaisto ja purenta vakautetaan ennen mahdollista sydämen läppävuodon korjausta.

A haki korvausta hammashoidon kuluista sairausvakuutuksestaan. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata hampaisiin, hampaiden tukikudoksiin, purentaelimiin tai leukaniveliin kohdistuneista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä aiheutuvia kuluja. A:n vakuutukseen sovellettavan sopimusehdon mukaan vakuutuksesta korvataan kuitenkin kustannukset elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta. A:lle tehdyt hoitotoimet eivät ole välttämättömiä sydämen läppävuodon leikkaustoimenpiteitä varten, eikä kuluja korvata.

Asiakkaan valitus

A vaati hammashoidosta aiheutuneiden kulujen korvaamista. Hän kertoo kärsivänsä sydämen eteisvärinästä ja hiippaläpän vuodosta. Hoitava kardiologi on painottanut hammashoidon merkitystä. Verihiutaleiden korkean määrän johdosta hänellä on sittemmin aloitettu lääkitys. Hän on sairauden vuoksi poikkeuksellisen altis veritulpille ja verenvuodolle.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A:n vakuutuksesta voidaan korvata kustannukset elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta. Yleissairauden parantamiseksi välttämättömänä hammashoitona ei kuitenkaan korvata kaikkea hammashoitoa, vaan ainoastaan sellaiset toimenpiteet, jotka ovat välttämättömiä kyseisen muun sairauden parantamiseksi. Tyypillisesti kyse on suun tulehdusten tutkimisesta ja hoidosta. A:lle on tehty perushammashoitoa ja proteettista hoitoa. Kyse on ollut korjaavasta hammashoidosta, jolla ei ole tekemistä mahdollisten hampaiston infektioiden poistamisen kanssa. A:lle annettu hammashoito ei ole ollut elimistön yleissairauden, sydämen läppävuodon, parantamiseksi välttämätöntä hammashoitoa. Tapauksessa ei ole merkitystä sillä, että hammashoito on ollut lääkärin määräämää ja muutoin tarpeellista.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään hammaslääkärin hoitosuunnitelma 3.2.2014, hammaslääkärin toimenpidemerkinnät toimenpiteistä 4.11.2004 ja 8.11.2004 sekä 7.10.2015 tulostettu merkintä. Lisäksi lautakunnalla on käytössään hammaslääkäriaseman kuitit 30.1.2014, 3.2.2014, 3.3.2014, 22.4.2014 (kaksi kuittia) ja 16.5.2014. Lautakunnalla on käytössään myös nenäverenvuotoa koskeva potilaskertomusmerkintä 6.7.2015, hoitosuunnitelman esitiedot A:n käyttämistä lääkkeistä 24.8.2015 ja sisätautien poliklinikan hoitokutsu 10.6.2015.

Hoitosuunnitelman 3.2.2014 mukaan A:n hampaisto ja purenta täytyy saada stabiloitua ennen sydämessä havaitun läppävuodon mahdollista korjausleikkausta. Suunnitelman mukaan hampaiston perushoito on tehty ja nyt suunnitteilla on kruunutuksia ja silta. Kruunujen alle tehdään muovipaikkojen uusiminen. Hoitosuunnitelman mukaan kyse ei ole kosmeettisista toimenpiteistä, vaan ennakoivasta hoidosta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, ovatko A:lle alkuvuodesta 2014 tehdyt hampaisiin kohdistuneet hoitotoimet sairausvakuutuksesta korvattavia. A:n vakuutuksesta hammashoidon kustannukset voidaan korvata silloin, kun ne ovat aiheutuneet elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vuonna 2002 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 3.2 Korvattavat hoitokulut mukaan [näistä] hoitokuluista korvataan kustannukset hammashoidosta, jos hoito on ollut välttämätöntä elimistön yleissairauden parantamiseksi.

Vuonna 2013 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 4.2 Korvattavat hoitokulut mukaan [näistä] hoitokuluista korvataan maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä.

Vuonna 2013 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 4.3.1 mukaan [s]airauden hoitokuluina ei korvata (mm.) hampaisiin, hampaiden tukikudoksiin, purentaelimiin tai leukaniveliin kohdistuneista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä aiheutuvia kuluja.

Asian arviointi

Vapaaehtoisessa sairauskuluvakuutuksessa vakuutusyhtiön korvausvastuun laajuus määritellään vakuutussopimuksessa. A:n sairausvakuutukseen sovelletaan vakuutuskirjan (30.9.2013) mukaan vuonna 2013 voimaan tulleita vakuutusehtoja. Vuonna 2013 voimaan tulleiden ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata hampaisiin, hampaiden tukikudoksiin, purentaelimiin tai leukaniveliin kohdistuneista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä aiheutuvia kuluja. Vakuutusyhtiön mukaan A:n vakuutukseen sovelletaan kuitenkin vuonna 2002 voimaan tulleiden vakuutusehtojen korvausperustetta, jonka mukaan vakuutuksesta korvataan kustannukset hammashoidosta, jos hoito on ollut välttämätöntä elimistön yleissairauden parantamiseksi.

A:n vakuutussopimus on voimassa sen sisältöisenä, että hammashoito voi tulla korvattavaksi silloin, kun kysymyksessä on ollut elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämätön hammashoito. Sen sijaan hammashoito ei voi tulla korvattavaksi yksinomaan esimerkiksi sen nojalla, että hammashoidon tarve olisi yleissairauden aiheuttamaa. Hammashoito ei voi tulla korvattavaksi myöskään yksinomaan sillä perusteella, että vakuutetulla on elimistön yleissairaus, koska korvattavuuden edellytyksenä on, että hammashoito on annettu elimistön yleissairauden parantamiseksi. Samasta syystä myöskään ennalta ehkäisevä hammashoito ei ole korvattavaa.

A sairastaa sydän- sekä verenpainetautia ja hänen veressään on liian suuri määrä verihiutaleita (trombosytoosi).  A:lla on sydämen eteisvärinää ja hiippaläpän vuotoa. Hoitavan hammaslääkärin mukaan A:n hampaisto ja purenta on täytynyt saada vakautettua ennen hiippaläppävuodon mahdollista korjausleikkausta. A:lle on tehty hampaiston perushoito, kruunutuksia ja silta sekä uusittu muovipaikkoja.

Vakuutusyhtiön kirjelmien perusteella A:n hiippaläppävuotoa voidaan sinänsä pitää elimistön yleissairautena. Vakuutuslautakunta pitää lisäksi yleisesti tunnettuna, että sydänleikkauksen turvallinen toteuttaminen saattaa edellyttää ennen leikkaustoimenpidettä tehtävää hampaiden tai niiden vieruskudosten tulehduspesäkkeiden hoitamista. Lautakunnalle esitetystä selvityksestä ei ilmene, että A:lle olisi sittemmin tehty sydänleikkaus.

Asiassa esitetystä selvityksestä ei ilmene, että A:n tapauksessa hammashoidolla olisi miltään osin parannettu yleissairauksia tai estetty tällaisista sairauksista johtuvia komplikaatioita. Lautakunnalle esitetystä selvityksestä ei myöskään ilmene, että A:lle alkuvuodesta 2014 annetulla hammashoidolla olisi esimerkiksi hoidettu hänellä olevia tulehduspesäkkeitä tai tehty suunnitellun leikkaustoimenpiteen mahdollistavia toimenpiteitä. Selvityksestä ei ilmene, että A:lle annettu hammashoito olisi ollut kokonaan tai joiltakin osin välttämätöntä yleissairauksien hoitotoimenpiteiden suorittamiseksi.

Näillä perusteilla Vakuutuslautakunta pitää A:lle alkuvuodesta 2014 annettua hammashoitoa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajautuvina hampaisiin kohdistuvina hoitotoimenpiteinä, eikä lautakunta pidä tätä hammashoitoa elimistön yleissairauden parantamiseksi annettuna hammashoitona.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutussopimuksen mukaisena eikä suosita korvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov