Haku

VKL 425/14

Tulosta

Asianumero: VKL 425/14 (2016)

Vakuutuslaji: Lainaturvavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.05.2016

Lakipykälät: 9, 22, 24, 25, 35

Oliko vakuutuksenottaja laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa? Ennen vakuutuksen hakemista esiintyneet sappivaivat.

Tapahtumatiedot

B sopi vakuutusyhtiön kanssa 15.6.2009 lainaturvavakuutuksesta, joka sisälsi vakuutusturvat tilapäisen työkyvyttömyyden, työttömyyden, tapaturmaisen pysyvän haitan sekä kuoleman varalta B:n ja A:n osalta. Vakuutushakemuksen mukaan vakuutuksen saaminen edellyttää, että vakuutetut ovat terveitä. Hakemuksen mukaan terveellä tarkoitetaan sitä, että vakuutuksen hakija ei ”tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta ettekä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana ettekä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta”. Hakemuksen mukaan lääkärinhoito tarkoittaa mm. säännöllistä lääkitystä, lääkärissäkäyntejä tai sairaalahoitoa. Sairauksilla ei hakemuksen mukaan tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja. A on allekirjoittanut vakuutushakemuksen, jonka merkinnän muka hän on hakemuksessa selvitetyn mukaisesti terve.

A haki 19.3.2013 vakuutusyhtiöltä korvausta tilapäisestä työkyvyttömyydestä 19.1.2011 alkaen. Korvaushakemuksen mukaan A:lla oli maaliskuussa 2010 todettu polysytemia vera -niminen verisairaus. Vakuutusyhtiön päätöksen 22.5.2013 mukaan A oli laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vakuutussopimusta päätettäessä. Päätöksen mukaan A oli saanut huhtikuussa 2009 hoitoa nilkan murtumaan ja hän oli hakeutunut viimeisen 12 kuukauden aikana ennen vakuutuksen allekirjoittamispäivää lääkärin vastaanotolle tutkimuksiin pitkäaikaisten vatsakipujen vuoksi. A on ollut vatsan ultraäänitutkimuksessa 28.1.2009, jonka hänelle on kirjoitettu lähetä sappileikkaukseen. Lääkärikäynnillä maalikuussa 4.3.2009 on kirjattu, että sappikivien suhteen suunnitellaan sappileikkausta. A:n sappirakko poistettiin 7.7.2009. Vakuutusyhtiön mukaan se ei olisi myöntänyt vakuutusta, jos edellä mainitut tiedot olisivat olleet sen tiedossa. Yhtiö ei tämän takia suorita korvausta ja vakuutus irtisanotaan A:n osalta päättymään. Lisäksi vakuutusyhtiö ilmoitti A:lle erillisellä korvauspäätöksellä, että korvausta työkyvyttömyydestä ei makseta, sillä sen syynä on vakuutusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle rajattu psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila.

Asiakkaan valitus

A vaatii valituksessaan, että hänelle tulee suorittaa korvaus työkyvyttömyyden johdosta lain mukaisine korkoineen. Vakuutusyhtiöllä ei myöskään ole ollut perustetta irtisanoa A:n vakuutusturvaa.

Vakuutetun tiedonantovelvollisuus

Valituksen mukaan vakuutushakemuksen ja siihen liittyvät kysymykset täytti pankkitoimihenkilö, joka kyseli vakuutuksen myöntämisen kannalta tarvittavat tiedot A:lta ja B:ltä. Kysyttäessä tietoja terveydentilasta, A alkoi järjestelmällisesti selvittää terveystietojaan ja sairauksiaan kertomalla, että hänellä on ollut ennen vakuutuksen ottamista ensinnäkin nilkka murtuneena ja sen johdosta hän on ollut sairauslomalla. Tässä vaiheessa toimihenkilö kuitenkin keskeytti A:n ja tarkensi kysymyksen koskevan ainoastaan sellaisia sairauksia, jotka saattavat estää työnteon tai johtaa kuolemaan. A:lle syntyi tästä tarkennuksesta käsitys, ettei kysymys terveydentilasta koskenut vaarattomia sairauksia taikka niiden rutiiniluonteisia hoitotoimenpiteitä, mistä syystä hän jätti sappileikkaukseen liittyvät toimenpiteet ilmoittamatta. Myös lääkärintodistuksissa sappikivitaudin osalta on todettu, ettei sen oireilla ole vaikutusta työssä selviytymiseen.

Terveydentilaa koskevan kysymyksen tulkinnanvaraisuutta korostaa myös se seikka, että toimihenkilö jätti murtuneesta nilkasta johtuneet hoitotoimenpiteet ja siitä johtuneen sairausloman huomiotta vakuutushakemusta tehdessä. A:n nilkka oli murtunut vain kaksi kuukautta ennen vakuutussopimuksen tekemistä, minkä lisäksi hän oli ollut hoidossa ja sairauslomalla sen johdosta. Kyseessä oli siten vamma, joka oli edellyttänyt lääkärin hoitoa viimeisen 12 kuukauden aikana ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Tämä vamma olisi vakuutussopimuksen mukaan estänyt vakuutuksen myöntämisen, ja toimihenkilön olisi tullut tästä A:ta huomauttaa. Toimihenkilö ei kuitenkaan näin tehnyt, vaan keskeytti A:n todeten, ettei kysymys alkuunkaan koskenut kuvatun kaltaisia vammoja. Vakuutuksenantajan edustaja on esittänyt varsin tulkinnanvaraisen sekä vakuutusehtoihin nähden ilmeisessä ristiriidassa olevan kysymyksen A:n terveydentilasta.

A:n on tiennyt vakuutussopimusta tehdessään tulevasta sappileikkauksestaan ja tähän liittyvästä hoidon tarpeesta. Kysymys A:n terveydentilasta on kuitenkin ollut niin tulkinnanvarainen, ettei A:lta voida katsoa edellytetyn näiden tietojen antamista, kun pankkitoimihenkilö on nimenomaan korostanut haluavansa tietää vain sellaisista sairauksista, jotka voivat johtaa A:n pysyvään työkyvyttömyyteen tai kuolemaan. Näin ollen A ei ole voinut menetellä tahallisesti taikka vähäistä törkeämmällä huolimattomuudella, kun hän on jättänyt sappileikkaustaan koskevat tiedot antamatta. Perustetta korvaushakemuksen hylkäämisen tai vakuutuksen irtisanomiseen ei ole

Vakuutusehtojen tulkinta

A:lla on maaliskuussa 2010 diagnosoitu harvinainen polysytemia vera -verisairaus, jonka oireisiin kuuluu muun muassa neurologisia häiriöitä, väsymystä ja huimausta. Hän jäi tämän sairauden vuoksi sairauslomalle 19.1.2011. A on tullut vakuutuksen alkamishetken jälkeen työkyvyttömäksi, minkä myös lääkäri on todennut. Työkyvyttömyys on johtunut verisairaudesta, jonka oireet ovat estäneet A:n työnteon. Polysytemia vera taikka sitä vastaava tauti ei kuulu vakuutusehtojen korvausrajoitusten piiriin, taikka ole muualla vakuutusehdoissa rajattu korvauksen ulkopuolelle.

Masennus ei ole ollut A:n työkyvyttömyyden syy. A on korvaushakemuksen aikaan kärsinyt masennuksesta, johon liittyvät oireet ja hoitotoimenpiteet ovat myös lääkärintodistuksiin kirjattu. Masennus on kuitenkin alkanut ja ollut seurausta A:n sairastamasta vakavasta verisairaudesta. Työterveyslääkäri on sairauslomatodistusten yhteydessä ilmaissut, että sairauslomien syynä on depression uusiutuminen, yhtenä keskeisenä taustatekijänä polysytemia vera -taudin puhkeaminen. Yleisen elämänkokemuksen perusteella on selvää. että potilas voi masentua saatuaan diagnoosin elinikää merkittävästi lyhentävästä sairaudesta. Polysytemia vera -sairauteen sairastuneiden odotettu elinikä on kymmenkunta vuotta. Olisi ilmeisen kohtuutonta, että vakuutuksenantaja voisi tällaiseen johdannaissairauteen vedoten välttyä vakuutuskorvauksen maksamiselta silloin, kun vakuutusehtojen mukainen vakuutustapahtuma on tosiasiassa käsillä. Vakuutusehtojen mukaan korvausrajoitusten piiriin kuuluva sairaus oikeuttaa hylkäämään korvauksen vain, jos se on työkyvyttömyyden syynä. A:n työkyvyttömyyden ensisijaisena syynä on ollut polysytemia vera -verisairaus, eikä masennus.

A:n lisäkirjelmä

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan lisäkirjelmässä A on todennut, että hänellä ja B:llä oli jo edellisen lainan yhteydessä ollut sama vakuutus samasta vakuutusyhtiöstä. Ensimmäinen vakuutus oli huomattavasti halvempi. Uuden lainan yhteydessä heidät oli tosiasiallisesti ”pakotettu” ottamaan tämä uusi vakuutus, sillä he eivät olisi saaneet muuten pankista lainaa. Uutta vakuutusta otettaessa virkailija oli kysynyt A:lta ja B:ltä, oliko tilanne muuttunut. Tähän kysymykseen A oli kertonut nilkkamurtumastaan ja mahdollisesta sappikivileikkauksestaan. Virkailija oli tällöin keskeyttänyt A:n ja todennut, ettei näillä sairauksilla ole vaikutuksia vakuutukseen. Virkailija oli katsonut sappikivileikkauksen olevan niin rutiinitoimenpide, ettei asialla olisi vaikutusta mahdollisen työkyvyttömyyden osalta. Keskustelussa oli menty eteenpäin eikä A:n sairaushistoriaan ollut palattu. Näin ollen A on täyttänyt tiedonantovelvollisuutensa, mutta asia on osittain jäänyt selvittämättä vakuutusyhtiötä edustaneen virkailijan huolimattoman toiminnan vuoksi. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyöminen on johtunut vakuutuksenantajasta johtuvasta syystä.

A viittaa vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momenttiin ja katsoo vakuutuksenantajan edustajan antaneen hänelle virheellisiä tietoja vakuutuksesta. Virkailijan mukaan sappikivileikkauksella ei ole ollut merkitystä vakuutuksen työttömyysturvaan. Siltä osin, kun yhtiö on vedonnut A:lla ennen vakuutuksen myöntämistä olleisiin vatsavaivoihin, A toteaa vatsakipujen olevan niin yleisiä, ettei niiden erittely sairaudeksi ole mitenkään mahdollista.

A:n mukaan lainaneuvotteluissa ei ollut perehdytty riittävästi vakuutusehtoihin, sillä kaikkia vakuutusehtoja ei ollut käyty läpi A:n odotuksista huolimatta.

Masennuksen todenneista lääkäreistä kukaan ei ole pystynyt todentamaan, miksi A:n kohdalla kyse on masennuksesta eikä syövän toteamisesta johtuneesta uupumuksesta. A:lla on todettu parantumaton verisyöpä. A:lla on ollut väsymystä, saamattomuutta, uneliaisuutta sekä niin suuri raudanpuute, että se jo itsessään aiheuttaa työkyvyttömyyttä. Rauta-arvoja ei voi lääkkeillä nostaa, koska se vaikuttaisi vahvasti syövän hoitoon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen työkyvyttömyyskorvauksen suorittamisesta. Lisäksi vakuutusyhtiö katsoo, että sillä on ollut oikeus irtisanoa A:n vakuutusturva.

Vakuutetun tiedonantovelvollisuus

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutussopimuslain 22, 24, ja 25 §:n säännöksiin. A on vakuutushakemuksessa allekirjoituksellaan vahvistanut, että hän on hakemuksessa tarkemmin selostetun mukaisesti terve. Ellei vakuutettu voi tätä todeta, vakuutusta ei myönnetä. A on kuitenkin käynyt 30.12.2008 lääkärissä allergian takia. Hän on käynyt 26.1.2009 lääkärissä vastakipujen takia, jolloin hän sai lähetteen ultraäänitutkimukseen, jonka perusteella A:lla on 28.1.2009 todettu sappikivet. Lisäksi hän on käynyt 30.1.2009 lääkärissä sappikivien takia ja saanut lääkityksen. A on käynyt lähetteen perusteella 3.2.2009 gastroenterologilla, jolloin hänelle on tehty kiireellinen lähete sappikivien poistoon. A on käynyt 4.3.2009 lääkärissä sappikivien takia ja 5.3.2009 astman takia. Näistä jälkimmäisellä hänelle on määrätty Kestine sekä Prednison -lääkitys. Nilkan murtuman takia A on käynyt lääkärissä 17.4.2009, 15.5.2009 ja 19.5.2009. Jos edellä mainitut lääkärissäkäynnit sekä tiedossa oleva tuleva leikkaus olisivat olleet vakuutusyhtiön tiedossa 15.6.2009, ei vakuutusta olisi lainkaan myönnetty.

Vastineen mukaan vakuutuksenottajan tulee tuoda esille kaikki terveysselvitykseen vaikuttavat seikat omasta terveydentilastaan edeltävien 12 kuukauden aikana tai hänen tiedossaan olevista tulevista hoitotoimenpiteistä. Saatujen tietojen perusteella vakuutettu on ilmoittanut ainoastaan nilkan murtuman ja siitä aiheutuneen sairausloman sekä hoitotoimenpiteet. Muun muassa vatsakipujen ja sappikivileikkaukseen liittyviä asioita vakuutettu ei ole tuonut vakuutusta myyneelle toimihenkilölle tiedoksi.

Vastineen mukaan toimihenkilön olisi tullut ottaa nilkan murtumasta ja sen hoitotoimenpiteistä yhteyttä vakuutusyhtiön asiakaspalveluun ja kysyä myönnetäänkö vakuutus annetuilla tiedoilla. Tällöin yhtiön vastuuvalintaa tekevä henkilö olisi kysynyt tarkennettuja kysymyksiä suoraan vakuutetulta. Mikäli vakuutettu tässä tilanteessa olisi kertonut sairaslomistaan, lääkärissä käynneistään tai fysioterapeutilla käynneistä koskien nilkan murtumaa, ei vakuutusta olisi voinut tässä laajuudessa myöntää.

Vakuutus on irtisanottu tulevan leikkauksen ja siihen aikaisemmin liittyneiden lääkärissäkäyntien ja tutkimusten perustella. Myyntitilanteessa pankkitoimihenkilön antaman nilkan murtumaa koskevan virheellisen tiedon vuoksi nämä syyt ovat pääosin johtaneet turvan irtisanomiseen. Vakuutettu ei ole voinut turvaa allekirjoittaessaan vielä tietää, millä tavoin leikkaus vaikuttaa hänen elämäänsä tulevaisuudessaan. Vakuutettu on ollut tietoinen tulevasta sappikivileikkauksesta, jonka takia hän on käynyt lääkärin tutkimuksissa ainakin viisi kertaa ennen vakuutuksen allekirjoittamishetkeä. Leikkaus on tehty vakuutuksen ottamisen jälkeen heinäkuun alussa ja tästä leikkauksesta vakuutetulle on kirjoitettu sairauslomaa.

Vakuutusehtojen tulkinta

Vastineen mukaan lääkärintodistuksista ilmenee, että hoitava lääkäri on katsonut työkykyyn vaikuttavaksi sairaudeksi tärkeysjärjestyksessä ensisijaisesti olevan toistuva masennus ajalle 19.1.2011–2.11.2011.  Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyys tarkoittaa tapaturman, sairauden tai taudin seurauksena syntyvää tilaa, jonka osalta lääkäri on todennut vakuutetun työkyvyttömäksi. A:n toimittamista sairauskertomuksista ei käy ilmi työkyvyttömyysjaksoja. Sairauskertomusten perusteella vakuutettua hoitavat lääkärit ovat määritelleet sairauslomatodistukseen ensisijaisen työkykyyn vaikuttavan sairauden olevan toistuva masennus. Sairauslomailmoitusten yhteenvedosta käy ilmi, että ensimmäisenä työkykyyn vaikuttava sairaus on toistuva masennus. Tästä syystä vakuutuksen irtisanomisen lisäksi A:lle on annettu tiedoksi se seikka, ettei vakuutuksesta makseta korvausta silloin, kun työkyvyttömyyden syy on psykiatrinen sairaus tai oire tai muu mielenterveyden häiriö tai stressistä johtuva tila.

Vakuutusyhtiön lisälausuma

Vakuutusyhtiö toteaa, että A on vasta lisäkirjelmässään kertonut ilmoittaneensa vakuutusyhtiön edustajalle myös sappikivileikkaukseen liittyvistä toimenpiteistä.  Ensin laaditussa valituskirjelmässä A on kertonut ilmoittaneensa ainoastaan nilkan murtuman ja siihen liittyvät hoitotoimenpiteet. A:n kertomus on tältä osin ristiriitainen.

Yhtiö toteaa, että vakuutuksen myynyt virkailija ei ole ollut tavoitettavissa. Yhtiö on pyytänyt kyseisen pankin konttorinjohtajalta selvityksen myyntitilanteisiin liittyvistä asioista. Saatujen tietojen perusteella vakuutusta myyvät virkailijat käyvät asiakkaan kanssa terveysselvityksen läpi ja kertovat mitä terveellä tarkoitetaan. Epäselvissä tapauksissa he ottavat yhteyttä vakuutusyhtiöön. Asiakas rastittaa lomakkeeseen itse onko hän terve, ja myös allekirjoittaa terveysselvityksen. Vakuutusyhtiö kouluttaa säännöllisesti pankin virkailijoita vakuutuksen ja etenkin terveysselvityksen sisällöstä.

A on käynyt vatsavaivojen vuoksi lääkärin vastaanotolla useita kertoja. Näillä käynneillä on tehty erilaisia toimenpiteitä ja lääkäri on kirjoittanut lähetteen sairaalaan. Selvitysten perusteella kyse ei siis ole ollut tilapäisestä vaivasta. Asian vakavuutta tukee 3.2.2009 tehty lähete sairaalaan. Lähetteestä ilmenee, että vatsakivut ovat olleet kovia, kestäneet tunteja ja kipu on tuntunut myös selässä.

Yhtiö katsoo, ettei A ole tuonut vakuutusta hakiessaan esille kaikkia niitä seikkoja, joilla on ollut merkitystä siihen olisiko vakuutus myönnetty vai ei.

Yhtiö toteaa vielä, että vuonna 2009 A:lle ja B:lle myönnetty laina on ollut pääomaltaan 123.000 euroa eli huomattavasti suurempi kuin vuonna 2004 otettu laina, jonka alkuperäinen pääoma on ollut 35.000 euroa. Uudelle luotolle otettu takaisinmaksuturva on lisäksi ollut aiempaa vakuutusta huomattavasti laajempi. Vanhassa vakuutuksessa B on ollut päävakuutettuna ja A kanssavakuutettuna. A:n osalta aikaisempi vakuutus kattoi vakuutusturvan tapaturmaisen pysyvän haitan ja kuoleman varalta. Kyseinen vakuutus on päättynyt luoton ennenaikaiseen takaisinmaksuun 14.9.2009.  Yhtiö toteaa lisäksi, että lainaturvavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jota pankki ei voi pakottaa ottamaan lainanoton yhteydessä. Valinta vakuutuksen ottamisesta jää aina asiakkaalle.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomusmerkintöjä sekä lääkärinlausuntoja ajalta 10.1.2008 – 12.3.2013.

Sairauskertomusmerkinnän 26.1.2009 mukaan A:lla oli ollut useita tunteja kestävää vatsakipua öisin. Edellisenä päivänä vatsakipu oli vetänyt kumaraan, myös selkää oli särkenyt ja A oli oksentanut. Ultraäänitutkimuksessa 28.1.2009 oli sappirakossa todettu olevan runsaasti kiviä ja löydös oli sopinut sappikivitautiin.

Sairauskertomusmerkinnän 30.1.2009 mukaan A oli saanut lähetteen erikoislääkärin konsultaatioon vatsavaivojen selvittämiseksi. Erikoislääkärin vastaanottokäynnillä 3.2.2009 A:n oli todettu kärsineen vatsavaivoista jo vuosien ajan, ja parin kuukauden ajan kovista kohtauksittaisista ylävatsakivuista, jotka olivat tuntuneet myös selässä. Litalgin-lääkkeen oli todettu helpottavan.  A oli saanut lähetteen sairaalaan puolikiireelliseen sappileikkaukseen.

Sairaalan kirurgian käyntimerkinnän 4.3.2009 mukaan sappikivien johdosta oli suunniteltu päiväkirurgista tähystysleikkausta. Lisäksi A:ta oli kehotettu ottamaan yhteyttä omalääkäriin astmalääkityksen korjaamiseksi. Sappileikkaus oli tehty 7.7.2009.

Sairauskertomusmerkintöjen 15.5. ja 19.5.2009 mukaan A oli käynyt lääkärin vastaanotoilla 17.4.2009 sattuneen nilkan murtuman vuoksi. A:lle oli määrätty sairauslomaa ja särkylääkettä, minkä lisäksi hän oli 25.5.2009 käynyt murtuman jälkeisessä liikehoito-ohjauksessa.

Ajalta 1.4.2011 – 15.8.2012 olevista B-lääkärinlausunnoista ilmenee, että A:lla oli jo 1990-luvulta alkaen ollut masennusoireita, joiden johdosta hänelle oli määrätty mielialalääkkeitä. Tammikuussa 2011 alkaneen masennuksen ja siihen liittyvän keskittymiskyvyn laskun on katsottu merkittävästi heikentävän työkykyä. Lausunnon 31.5.2011 mukaan kysymyksessä on ollut toistuvan masennuksen vaikea-asteinen jakso.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu laiminlyönyt terveysselvitystä antaessaan hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan kuuluneen tiedonantovelvollisuuden.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä arvioidaan vakuutussopimuslain 22 ja 24 §:n perusteella.

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Lain 25 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja henkilövakuutuksen voimassaoloaikana saa tiedon siitä, että tiedonantovelvollisuus on laiminlyöty 24 §:n 2 momentissa säädetyllä tavalla ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu, vakuutuksenantaja saa irtisanoa vakuutuksen päättyväksi kuukauden kuluttua siitä, kun irtisanomista koskeva ilmoitus on lähetetty vakuutuksenottajalle.  Jos vakuutuksenantaja olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin.

Vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenottajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että sille esitetyn selvityksen mukaan A:lla ja B:llä on aikaisemmin ollut vuonna 2004 sovittu lainaturvavakuutus, johon liittyneen luoton alkuperäinen pääoma oli ollut 35 000 euroa. A:n osalta vakuutus sisälsi vakuutusturvan pysyvän haitan sekä kuoleman varalta. Vakuutusyhtiön mukaan aikaisempi vakuutus on päättynyt syyskuussa 2009. Nyt tarkasteltava kesäkuussa 2009 sovittu vakuutus on taas liittynyt lainaan, jonka alkuperäinen pääoma on ollut 123 000 euroa. Vuonna 2009 sovittu vakuutus on A:n osalta sisältänyt myös vakuutusturvat tilapäisen työkyvyttömyyden ja työttömyyden varalta. Edellä todettu huomioiden vuoden 2004 ja 2009 vakuutussopimuksilla ei ole sellaista luotto- ja vakuutusjärjestelyihin perustuvaa yhteyttä, jonka nojalla vuonna 2004 tehdylle vakuutussopimukselle tulisi antaa merkitystä arvioitaessa vakuutusyhtiön vastuuta tässä tapauksessa.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissään olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on hakiessaan 15.6.2009 puheena olevaa lainaturvavakuutusta vahvistanut vakuutusyhtiölle, ettei hän kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana, eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Terveysselvityksessä on täsmennetty, että lääkärinhoito tarkoittaa mm. säännöllistä lääkitystä, lääkärissäkäyntejä tai sairaalahoitoa. Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja.

Lautakunnan käytettävissä olevien sairauskertomusmerkintöjen perusteella A on kuitenkin alkuvuodesta 2009 hakeutunut lääkärin hoitoon voimakkaiden vatsakipujen vuoksi. Vaivoja oli selvitelty muun muassa ultraäänitutkimuksen avulla, minkä perusteella löydöksen oli todettu sopivan sappikivitautiin. A:lle oli määrätty Litalgin-lääkitys ja hän oli saanut lähetteen sairaalaan sappileikkaukseen, joka oli tehty 7.7.2009. Tämän perusteella lautakunta katsoo, että kysymyksessä ei ole ollut sellainen tavanomainen vatsakipu tai muu tilapäinen ja lyhytaikainen vaiva, jota terveysselvityksen mukaan ei pidetä sairautena.

Merkinnöistä ilmenee lisäksi, että A oli käynyt lääkärin vastaanotolla 17.4.2009 tapahtuneen nilkan murtuman vuoksi.

A on todennut kertoneensa vakuutusta hakiessaan nilkan murtumasta ja siihen liittyneestä sairauslomasta pankkitoimihenkilölle. Vakuutusyhtiö ei ole tätä kiistänyt. A on lisäksi kertonut saaneensa toimihenkilöltä ohjeita, joiden mukaan A:n ilmoittamilla sairauksilla ei ole vaikutusta vakuutuksen myöntämiseen. Lisäkirjelmässään A on ilmoittanut kertoneensa toimihenkilölle myös mahdollisesta sappikivileikkauksestaan. Tämän vakuutusyhtiö on kiistänyt.

Lautakunta toteaa, että se ei voi kuulla asianosaisia eikä vakuutuksen myöntänyttä pankkitoimihenkilöä todistelutarkoituksessa sen selvittämiseksi, mitä vakuutusneuvotteluissa on keskusteltu. Vakuutuslautakunta ratkaisee asian sille toimitetun kirjallisen selvityksen perusteella. Selvityksestä ei ilmene, että vakuutusyhtiön edustaja olisi ohjeistanut A:ta täyttämään terveysselvitystä vastoin siitä ilmeneviä kysymyksiä ja ohjeita.

Edellä kerrotulla perusteella lautakunta toteaa, että A on vakuutusta hakiessaan jättänyt kertomatta vain muutamia kuukausia ennen vakuutuksen hakemista olleista sappivaivoistaan, niiden vuoksi tehdyistä tutkimuksista ja tulevasta sappileikkauksestaan. Lautakunta katsoo, että A on antanut vakuutusyhtiölle vakuutusta hakiessaan terveydentilastaan väärän tiedon huolimattomuudesta, jota on pidettävä vähäistä suurempana. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiö ei olisi oikeat tiedot saatuaan myöntänyt vakuutusta lainkaan. Yhtiö on siten ollut vastuusta vapaa ja sillä on ollut oikeus irtisanoa vakuutus.

Lautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin kohteena olleet seikat menettävät vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentissa tarkoitetuin tavoin merkityksensä, jos ne eivät ole olleet käsillä enää vakuutustapahtuman sattumista edeltäneenä vastaavanpituisena aikana, jolle yhtiö oli antanut merkitystä vakuutuksen myöntämisen kannalta. A on hakenut korvausta hänellä maaliskuussa 2010 todetun verisairauden johdosta aiheutuneesta työkyvyttömyydestä. Lautakunta toteaa, että A:lla oli ollut sappivaivoja keväällä ja kesällä 2009 eli vakuutustapahtumaa edeltäneiden 12 kuukauden aikana, jonka pituiselle ajalle terveysselvityksessä on annettu merkitystä vakuutusyhtiön vastuunvalinnan kannalta. Vakuutusyhtiö ei siten ole menettänyt oikeuttaan vedota A:n tiedonantovelvollisuuden kohteena olleisiin seikkoihin.

Koska vakuutusta ei tässä tapauksessa olisi lainkaan myönnetty, ei vakuutuslautakunta lausu siitä, onko kysymyksessä vakuutusehtojen mukaan korvattava vakuutustapahtuma.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön ratkaisua vakuutussopimuslain mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Östervik

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia