Tapahtumatiedot
Vakuutettu, syntynyt 1952, loukkasi oikean nilkkansa 6.6.2010. Hän oli astunut puunjuuren päälle jolloin oikea nilkka murtui. Vakuutettu hakeutui lääkärinhoitoon 7.6.2010 ja nilkan murtuma todettiin 7.7.2010. Vakuutetulle on jäänyt nilkkavammasta pysyvää haittaa ja hän hakee korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Asiaa on käsitelty myös potilasvahinkona viivästyneen diagnoosin vuoksi.
Vakuutusyhtiön päätös
Päätöksessä 21.12.2011 vakuutusyhtiö on katsonut, ettei vakuutetulle ole jäänyt tapaturmasta vakuutusehtojen edellyttämää vähintään 10 %:n haittaa. Korvausta pysyvästä haitasta ei ole suoritettu.
Vakuutetun tekemän oikaisupyynnön ja vakuutusyhtiölle toimitettujen lisäselvitysten johdosta yhtiö on maksanut päätöksellä 15.6.2012 kertakorvauksen pysyvästä haitasta haitta-asteen 10 % (haittaluokka 2) mukaan.
Valitus
Vakuutettu vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan pysyvää haittaa kertakorvauksena yhteensä haittaluokan 4 mukaisesti sekä viivästyskorkoa vakuutussopimuslain 70 §:n mukaisesti pysyvän haitan lisäkorvauksen pääomalle 1.7.2012 lukien maksatuspäivään saakka.
Vakuutetun mielestä myös potilasvahingosta aiheutunut ylimääräinen haitta tulee ottaa huomioon arvioitaessa yksityistapaturmavakuutuksen perusteella maksettavaa pysyvää haittaa. Vakuutettu viittaa potilasvahinkoprosessissa vammaa arvioineen ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin lausuntoon, jonka mukaan uloimman kehräsluun ja telaluun vauriot ovat erittäin todennäköisesti syntyneet tapaturman yhteydessä. Siten telaluun kontuusion ja luuödeeman aiheuttama avaskulaarinen nekroosi on vakuutetun mielestä erittäin todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmaan.
Vakuutetun oikea nilkka ei valituksessa esitettyjen tietojen mukaan kestä jalkeilla oloa ja se kipeytyy kuormituksesta. Kipulääkitys on tarpeellinen ja portaita noustessa on otettava tukea kaiteesta. Nilkassa on myös liikerajoitusta. Kävelyn rullaus ei toimi ja oikean nilkan varominen on aiheuttanut vasemman jalan kuormittumista. Tämän johdosta myös vasen nilkka turpoaa ja kipeytyy. Vakuutettu ei ole pystynyt liikkumaan pitkiä matkoja tapaturmavamman jälkeen ja pelkkä paikallaan seisominen kipeyttää jalan. Näistä aiheutuu vakuutetulle toimintakyvyn alenemaa.
Vammalle ei valituksen mukaan löydy haittaluokituspäätöksestä soveltuvaa yksittäistä vammakuvausta. Siksi vakuutetun oikean nilkan murtumavammoja sekä avaskulaarisen nekroosin aiheuttamaa pysyvää haittaa tulisi vakuutetun mielestä arvioida kohdan ”lievä toiminnanvajavuus” mukaisesti, jolloin haittaluokka tulisi arvioitavaksi väliltä 0-5.
Viivästyskorkovaatimusta vakuutettu perustelee sillä, että hän on ilmoittanut vakuutusyhtiölle tapaturmasta 8.12.2011. Kielteisen korvauspäätöksen jälkeen hän on toimittanut 21.5.2012 vakuutusyhtiöön muun muassa ortopedin asiantuntijalausunnon sekä Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätöksen ja 29.5.2012 kopion Potilasvahinkolautakunnan ratkaisusuosituksesta. Vakuutettu viittaa sekä vakuutussopimuslain 69 §:ään että 70 §:ään. Hän on toimittanut tarpeelliset asiakirjat vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi siten, että ne ovat olleet yhtiöllä käytettävissä viimeistään 1.6.2012.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää vakuutetun vaatimukset. Vakuutusyhtiö viittaa lääketieteelliseen selvitykseen ja vakuutusehtoihin ja toteaa kantanaan, että haittaluokan 2 mukainen arvio pysyvästä haitasta on ollut oikea eikä syytä arvion muuttamiselle ole.
Vakuutusyhtiö on arvioinut pysyvää haittaa pääasiassa viimeisen yhtiölle toimitetun tilankuvauksen (18.4.2012) mukaan. Sen mukaan vakuutetulla on todettu nilkassa pehmytkudosturvotusta sekä koukistusvajausta 10 astetta ja ojennusvajausta 5 astetta. Murtuma-alue ei arista, mutta toiminnallisesti nilkassa on vajaaliikkeisyyttä ja kävelyn rullauksen huonoutta. Kyseessä on ollut hyväasentoinen murtuma. Haittaluokaksi on tämän perusteella arvioitu haittaluokka 2.
Yhtiön mielestä haittaluokkaa ei tule arvioida haittaluokituspäätöksen kohdan ”alaraajat kokonaisuutena” mukaan, vaan nilkan yläniveltä koskevan kohdan mukaisesti. Yhtiö toteaa kyseisen kohdan mukaan haittaluokan olevan 3 tilanteessa, jossa ylänilkkanivel on kokonaan jäykkä. Vakuutetun tapauksessa nilkan nivelessä on todettu vain lievää vajausta nilkkanivelen liikkuvuudessa, joten haittaluokaksi on katsottu sen perusteella 2.
Lääketieteellinen selvitys
Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 7.6.2010 mukaan oikeaa polvea varoessa tullut oikean nilkan inversiovamma, vammaa pidettiin nivelsidevammana. 7.7.2010 havaittiin oikean nilkan hyväasentoinen ulkokehräsen (pohjeluun alaosan) Weber B tyypin murtuma.
10.11.2010 oikean nilkan magneettikuvauksessa nähtiin telaluun ruhjeeseen ja verenkiertohäiriöön (avaskulaariseen nekroosiiin) sopiva löydös sekä pienen hiusmurtuman jälkitila.
13.9.2012 vasemman nilkan magneettitutkimuksessa nähtiin luuytimen turvotusta telaluussa, kuutioluussa, kantaluussa ja 4. sekä 5. jalkapöydänluun tyvessä.
Oikeaan nilkkaan on jäänyt kipua ja vähäistä liikerajoitusta.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta.
Toteamuksinaan Kivioja esittää, että avaskulaarinen nekroosi, mikäli luun kasaanpainumista ei pääse tapahtumaan, paranee yleensä ajan kanssa oireettomaksi. Tässä tapauksessa verenkiertohäiriö on liittynyt telaluun ruhjeeseen ja mahdolliseen hiusmurtumaan.
Potilaan mahdollinen toiminnallinen haitta muodostuu Kiviojan mukaan telaluun murtuman ja sen jälkeisen verenkiertohäiriön jälkitilasta. Tuoreimman tilakuvauksen mukaan nilkassa on kipua ja vähäistä liikerajoitusta. Radiologisesti telaluu ei ole painunut kasaan, kuten hankalissa verenkiertohäiriöissä voi tapahtua, eikä vamman jälkeistä nivelrikkoa ole esitetty kehittyneen. Jos näin olisi käynyt ja jouduttaisin ylemmän nilkkanivelen jäykistykseen, vastaisi se haittaluokkaa kolme. Tässä tapauksessa nilkka ei ole jäykistynyt, siinä on kipua ja liikerajoitusta, joten haittaluokka on korkeintaan kaksi. STM:n päätös 1012/86 mahdollistaa korvauksen korotuksen kivun vuoksi ja tämä on tässä huomioitu.
Vastauksena lausuntopyynnön kysymyksiin Kivioja toteaa, että vakuutetulle on aiheutunut suoraan tapaturmasta 6.6.2010 oikean nilkan ulkokehräsen (pohjeluun alaosan) murtuma sekä telaluun ruhje/hiusmurtuma. Kiviojan mukaan avaskulaarinen nekroosi on luun verenkiertohäiriö (jolle telaluu on rakenteellisesti poikkeuksellisen altis) ja se on tässä tapauksessa vakuutetun kohdalla tapaturmaperäiseen vammaan liittyvä. Verenkiertohäiriöön ei kuitenkaan ole osoitettu liittyneen pysyvää vauriota, kuten telaluun kasaanpainumista tai nilkkanivelen nivelrikkoa.
Kiviojan mielestä vakuutetulle on yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan jäänyt tapaturmasta 6.6.2010 lääketieteellisesti arvioituna yleistä, pysyvää haittaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/86 mukaan arvioituna haittaluokka kahden mukaan. Haittaluokka on 2 päätöksen kohdan "ylempi nilkkanivel jäykkä" mukaisesti arvioituna. Tämä haitta olisi Kiviojan mukaan voitu arvioida jo vuoden kuluttua vammasta eli ennen korvaushakemuksen tekemistä.
Vakuutetun lisäkirjelmä
Dosentti Kivioja on vakuutetun mukaan asianmukaisesti todennut, että tapaturmasta aiheutuu haittaluokkataulukon mukaisesti jäykkää ylempää nilkkaniveltä vastaava haitta mutta lukenut haittaluokan ilmeisesti epähuomiossa väärältä riviltä todetessaan, että se aiheuttaisi vain haittaluokan 2. Todellisuudessa haittaluokka on sekä haittaluokituspäätöksessä että -asetuksessa luokan 3 mukainen, jonka mukaisesti korvaus tulee maksaa.
Dosentti Kiviojan arvio tukee vakuutetun mielestä tapaturman ja em. nilkan haitan välistä syy-yhteyttä. Kiviojan mukaan vakuutetulle tapaturmassa todennäköisesti aiheutunut avaskulaarinen nekroosi eli luun verenkiertohäiriö ilman luun kasaan painumista paranee yleensä ajan kanssa oireettomaksi. Hänen mukaansa ei kuitenkaan olisi näytetty, että verenkiertohäiriöön liittyisi pysyvää vauriota, kuten telaluun kasaan painumista tai nilkkanivelen nivelrikkoa. Tämän vuoksi dosentti Kivioja katsoi nojautuen 18.4.2012 E-lausuntoon, että tapaturmavamman aiheuttama pysyvä haitta on luokan 2 mukainen, ja siinä on jo huomioitu nilkan kivulloisuus.
Vakuutettu pitää dosentti Kiviojan johtopäätöstä, etteikö verenkiertohäiriöön olisi osoitettu liittyvän pysyvää haittaa, virheellisenä. Mainittu vamma yleensä paranee oireettomaksi, mutta vakuutetun tapauksessa nilkkaan on jäänyt pysyvä pehmytkudosturvotus- ja rasituskiputaipumus. Asiassa tulee tehdä vakuutetun mukaan se oikeudellinen johtopäätös, että kyseiset oireet ovat todennäköisesti seurausta tapaturmavammasta. Lisäksi vakuutettu huomauttaa, että asiassa tulisi soveltaa haittaluokituspäätöksen (1012/1986) sijaan uudempaa haittaluokitusasetusta (1649/2009), vaikka vammakuvaukset ovatkin käytännössä samat.
Vakuutetun liikkuminen on edelleen rajoittunutta oikean nilkan tapaturmavamman vuoksi, sillä nilkka kipeytyy kuormituksessa ja portaiden nousussa hän joutuu tukeutumaan kaiteeseen. Nykyään myös vasen nilkka oireilee, kun oikeaa nilkkaa on joutunut varomaan.
Dosentti Kiviojan mukaan pysyvä haitta oli mahdollista arvioida jo vuoden kuluttua 6.6.2010 sattuneesta vammasta eli ennen korvaushakemuksen tekemistä. Vakuutusyhtiö on leiman perusteella saanut 15.11.2011 käyttöönsä mm. työterveyslääkärin 8.11.2011 päiväämään E-lausunnon, johon myös dosentti Kivioja nojautui pysyvää haittaa määritellessään. Vakuutettu täsmentää aiempaa korkovaatimusta ja vaatii, että pysyvän haitan korvauksen 2.752,70 euron pääomalle tulisi maksaa viivästyskorkoa ajalta 15.12.2011 - 15.6.2012. Lisäkorvaukselle tulee niin ikään maksaa viivästyskorkoa 15.12.2011 lukien.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutusehtojen mukaisen tapaturman aiheuttamista vammoista vakuutusehtojen määrittelemässä laajuudessa.
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.9 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman päätöksen (1012/86) mukaan. Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä.
Asian arviointi
Pysyvä haitta
Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.9 mukaisesti pysyvää haittaa on arvioitava sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain perusteella antaman haittaluokituspäätöksen 1012/86 mukaisesti. Haittaluokituspäätöksen 1 §:n 2 momentin mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa.
Haittaluokituspäätöksen 3 §:n alaraajoja koskevan kohdan 3 mukaan nilkan amputaatio vastaa haittaluokkia 4-5. Jos alanilkkanivel on jäykkä ja hyväasentoinen, on haittaluokka 2, jos ylänilkkanivel on jäykkä ja hyväasentoinen, on haittaluokka 3. Jos ylänilkkanivel on jäykkä ja huonoasentoinen, on haittaluokka 4. Koko nilkan jäykkyys oikeuttaa haittaluokkaan 3.
Haittaluokituspäätöksen 3 §:n alaraajat kokonaisuutena kohdan arvioperusteita tulee päätöksen mukaan käyttää vain, ellei yksityiskohtaiseen vammaluetteloon vertaamalla voida haitan suuruutta selvittää. Kohdan mukaan haittaluokka tulee arvioida väliltä 0-5, jos kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut (lievä toiminnanvajavuus).
Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetun mahdollinen toiminnallinen haitta muodostuu telaluun murtuman ja sen jälkeisen verenkiertohäiriön jälkitilasta. Lausunnon mukaan tuoreimman tilakuvauksen mukaan nilkassa on kipua ja vähäistä liikerajoitusta. Radiologisesti telaluu ei ole painunut kasaan, kuten hankalissa verenkiertohäiriöissä voi tapahtua eikä vamman jälkeistä nivelrikkoa ole esitetty kehittyneen.
Vakuutettu on todennut nilkassa olevan toimintakyvyn alenemaa, nilkka ei selvityksen mukaan kestä kuormitusta eikä seisomista, nilkassa on liikerajoitusta eikä vakuutettu pysty liikkumaan pitkiä matkoja. Vakuutettu tarvitsee myös kipulääkitystä nilkan vuoksi. Myös pehmytkudosturvotusta on jäänyt.
Lautakunta katsoo pyytämäänsä asiantuntijalausuntoon sekä esitettyyn selvitykseen viitaten, että vakuutetun nilkasta aiheutuva, lääketieteellisesti arvioitava pysyvä haitta on arvioitavissa vammaa läheisesti vastaavan nimikkeen avulla. Lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetun tilaa lähinnä oleva nimike on ylänilkkanivel jäykkä, hyvä asento. Tällä perusteella haittaluokka olisi kolme. Ottaen kuitenkin huomioon, ettei vakuutetun nilkkanivel ole jäykistynyt, ei tila lautakunnan käsityksen mukaan yllä haittaluokkaan kolme.
Lautakunta pitää siten vakuutusyhtiön päätöstä pysyvän haitan haittaluokasta asianmukaisena.
Viivästyskorko
Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Vakuutussopimuslain 70 §:n mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.
Vakuutettu on ilmoittanut vahingosta vakuutusyhtiöön 8.12.2011 ja täydentänyt tietoja 12.12.2011 päivätyllä korvaushakemuksella. 12.12.2011 päivätty korvaushakemus on leimattu saapuneeksi vakuutusyhtiöön 15.11.2011. Vakuutetun työterveyslääkärin E-lausunto 8.11.2011 kuten myös E-lausunto 18.4.2012 on leimattu saapuneeksi vakuutusyhtiöön 4.6.2012.
Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan lääkärinlausunnot, joiden perusteella pysyvää haittaa on voitu arvioida, ovat saapuneet vakuutusyhtiöön 4.6.2012. Tämän perusteella korvauspäätös 15.6.2012 ei ole viivästynyt, eikä viivästyskorkoa siten tule maksettavaksi.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Allenius.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA