VKL 375/12

Tulosta

Diaarinumero: VKL 375/12 (2013)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 22.04.2013

Asiasanat: Henkilövahinko Lääketieteellinen syy-yhteys Silmäkulmaan ja poskipäähän kohdistunut isku Lasiaisablaatio Hermovaurio

Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt I.S. (syntynyt 1942) oli sisarensa kanssa kahvilassa 16.7.2010. I.S. loukkasi päänalueensa, kun kahvilan WC:n lasten hoitopöytä oli irronnut seinäkiinnikkeistään osuen I.S:n vasempaan silmäkulmaan ja poskipäähän. I.S:n selvityksen mukaan hän kaatui lattialle ja menetti hetkeksi tajuntansa. I.S. hakeutui hoitoon 19.7.2010 Kuopion Yliopistolliseen Keskussairaalaan.

I.S. huomasi tapaturman jälkeen 11.9.2010 vasemman silmän näkökentässä liikkuvan samentuman. Diagnoosina oli lasiaisen irtauma. I.S:n päänalueen  oireet jatkuivat ja hän kävi myös neurologisissa tutkimuksissa 3.10.2011.

Neurologian poliklinikan 1.11.2011 loppuarvion mukaan silmälääkäri on jälkeenpäin todennut vasemmassa silmässä lasiaisen irtauman, joka sopii vamman aiheuttamaksi. Neurologisissa tutkimuksissa ei tullut esiin pareesioireita ja aivohermostatus oli normaali. Myöskään aivojen magneettikuvauksessa ei tullut esiin traumajälkiä. Tutkimuksissa I.S:llä todettiin vasemmalla kolmoishermon keskihaaran alueella hermovamma, joka lausunnon mukaan sopii aiheutuneeksi 16.7.2010 tapaturmasta. Lausunnossa todetaan myös, että I.S:n niska-hartiaseudun vaivat ja pään kiristävät tuntemukset saattavat olla seurausta mainitusta tapaturmasta.

I.S. haki korvausta henkilövahingostaan kahvilan vastuuvakuutuksesta.

 

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Korvauspäätös 13.4.2011

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoo, että I.S:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen vastuuvakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma.

Päätöksen mukaan I.S:lle suoritetaan korvaus kivusta ja särystä liikennevahinkolautakunnan suositusten mukaisesti. Yhtiö katsoo, että I.S:n vammat kuuluvat suositusten mukaisesti luokkaan 2 (lievät vammat). Luokan mukainen korvaus oli maksuvuonna 200 - 1000 euroa ja I.S:n vammat oikeuttavat 400,00 euron korvaukseen.

Tämän lisäksi I.S:lle on korvattu lääkärinkäynti 24.7.2010 sekä Panadol Forte lääke.

Korvauspäätös 28.5.2011

Vakuutusyhtiö toteaa I.S:n hakeneen korvausta vasemman silmän näkökentän varjosta ja siitä aiheutuneista hoito- ja matkakuluista ajalta 13.9.2010 - 12.1.2011. Päätöksessään vakuutusyhtiö katsoo, etteivät edellä mainitut kulut johdu enää 16.7.2010 sattuneesta vahingosta, eikä korvausta niistä siten voida maksaa.

Yhtiö toteaa päätöksessään, että voimassa olevan oikeuden mukaan henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Henkilövahingoissa syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa tapaturman sattumistavasta ja todetun vamman laadusta käytettävissä oleviin tietoihin. Syy-yhteyttä ei voida kuitenkaan pitää todistettuna pelkän ajallisen yhteyden perusteella.

Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan lasiaisen irtauma ei johdu kuvatusta tapaturmasta. Yhtiön mukaan todennäköisempää on, että irtauma johtuu vahingosta riippumattomasta sairaudesta. Yhtiö katsoo, ett tapauksessa esitetty ajallinen yhteys ei riitä osoittamaan syy-yhteyttä lasiaisirtauman ja 16.7.2010 tapaturman välillä. Näin ollen yhtiö ei korvaa lasiaisenirtaumasta aiheutuneita hoitokuluja 16.7.2010 tapaturmasta johtuvana.

Korvauspäätös 4.12.2011

Vakuutusyhtiö otti I.S:n tapauksen uudelleenkäsittelyyn I.S:n toimittaman 23.6.2011 päivätyn E-lääkärinlausunnon perusteella. Päätöksen mukaan I.S:lle korvataan vastuuvakuutuksesta tapaturman aiheuttamat lievä kasvojen iskuvamma ja lievä aivotärähdys.

Muilta osin yhtiö katsoo edelleen, etteivät tutkimuksissa todetut muut vaivat (silmän lasiaisirtauma, huimaus ja päänsärky) eivät ole 16.7.2010 sattuneen tapaturman seurausta.

 

Valitus

I.S. oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan I.S. katsoo sekä vasemman silmän lasiaisirtauman ja vasemman infraorbitaalihermon vaurion aiheutuneen 16.7.2010 sattuneesta tapaturmasta. Näkemyksensä tueksi I.S. viittaa lääkärinlausuntoihin, joista lääketieteellinen syy-yhteys tapaturmaan ilmenee.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan asian tapahtumatiedot ja käsittelyvaiheet sekä tapaukseen sovellettavat vakuutusehdot.

Vastineen mukaan I.S. on havainnut silmässä liikkuvan samentuman vasta noin kahden kuukauden kuluttua 16.7.2010 sattuneesta vahingosta. Yhtiön näkemyksen mukaan todennäköisempää on, että lasiaisen irtauma on johtunut ikääntymisestä tai sairausperäisistä oireista. Lisäksi yhtiö toteaa, että I.S:ltä on leikattu molemmista silmistä kaihi vuonna 2002. Edellä mainituin perustein ja käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella yhtiö katsoo, ettei ajallinen yhteys riitä osoittamaan riittävää syy-yhteyttä lasiaisirtauman ja 16.7.2010 sattuneen tapaturman välillä.

Vastineessa yhtiö toteaa, että I.S. on hakenut korvausta myös päänsärkyoireiden ja niska-hartiaseudun oireiden vuoksi. Vastineen mukaan I.S. on hakeutunut näiden oireiden vuoksi hoitoon vasta noin kahden kuukauden kuluttua tapaturman sattumisesta. Myöhemmin neurologisissa tutkimuksissa I.S:llä todettiin vasemmalla kolmoishermon keskihaaran alueella hermovamma. Yhtiön näkemyksen mukaan niska-hartiaseudun oireiden ja päänsäryn ei ole osoitettu johtuvan 16.7.2010 sattuneesta tapaturmasta. Yhtiön mukaan sen käytössä olevien lääkärinlausuntojen perusteella ei myöskään ole osoitettu hermovaurion riittävällä todennäköisyydellä johtuvan I.S:lle sattuneesta tapaturmasta. 

Näin ollen yhtiö katsoo edelleen vastineessaan, etteivät lasiaisen irtauma ja vasemman infraorbitaalihermon vaurio johdu I.S:lle 16.7.2010 sattuneesta tapaturmasta. Näin ollen lääketieteellisen syy-yhteyden puuttuessa ei vakuutusyhtiö voi korvata näiden oireiden aiheuttamia hoitokuluja vastuuvakuutuksesta

 

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuksenottaja on ilmoittanut, ettei sillä ole kommentoitavaa asiassa.

 

Asiantuntijalausunnot

Vasemman silmän lasiaisirtauma

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa vasemman silmän lasiaisirtauman ja 16.7.2010 sattuneen vahingon välisestä syy-yhteydestä pysyvänä asiantuntijana käyttämältään silmätautiopin professori (emerita) Leila Laatikaiselta.

Asiantuntijalausunnossaan Laatikainen käy läpi I.S:n hoitohistoriaa ennen ja jälkeen tapaturman. Lausunnossaan professori Laatikainen toteaa muun muassa, että posteriorisen lasiaisirtauman taustalla on tavallisesti iän mukana tapahtuva lasiaisen rappeutuminen, jonka seurauksena lasiainen painuu kasaan, vetäytyy lasiaistilan etuosaan ja posteriorinen lasiaiskalvo, eli lasiaisen takakalvo irtoaa verkkokalvon pinnasta kokonaan tai osittain. Lausunnon mukaan kaihileikkaus lisää hyaluronihapon katoa lasiaisesta, sen hyytelörakenteen vesittymistä ja siten posteriorisen lasiaisen irtauman riskiä.

Asiantuntijalausunnon mukaan suoraan silmään kohdistuva iskuvamma voi aiheuttaa lasiaisen ja samalla usein myös verkkokalvon irtauman, mutta luinen silmäkuoppa vaimentaa merkittävästi sivulta tulevan iskun vaikutusta. Lausunnon mukaan tällaisenkin iskun aiheuttama tärähdys voi periaatteessa heilauttaa rappeutunutta lasiaista ja edesauttaa irtauman syntyä.

Johtopäätöksenään professori Laatikainen toteaa kuitenkin, että vaikka luiseen silmäkulmaan tulleen iskun aiheuttama tärähdys voi heilauttaa iän ja kaihileikkauksen seurauksena rappeutunutta lasiaista ja edesauttaa sen irtautumista, niin Laatikaisen näkemyksen mukaan on epätodennäköistä, että kaksi kuukautta iskun jälkeen tapahtunut irtauma olisi tapaturmasta aiheutunut.

Vasemman infraorbitaalihermon vaurio

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa I.S:llä todetun vasemman infraorbitaalihermon vaurion ja 16.7.2010 sattuneen vahingon välisestä syy-yhteydestä pysyvänä asiantuntijana käyttämältään neurologian ja sisätautien erikoislääkäri (kivunhoidon erityispätevyys) Petteri Maunulta.

Asiantuntijalääkäri toteaa lausunnossaan, että 16.7.2010 tapaturman jälkeen I.S:lle on jäänyt kaksi pitkittynyttä kiputilaa; ajoittaista kiskaisevaa tuntemusta päänalueelle, vannemaista kiristävää päänsärkyä, johon voi liittyä pahoinvointia ja huimausta sekä vasemman silmän seudussa ja otsassa jatkuvaa, pakottavaa kipua.

Lausunnon mukaan IS:lle on tehty kiputiloista johtuen tutkimuksia: neurologian erikoislääkärin tekemässä kliinisessä tutkimuksessa todetaan vasemmalla trigeminuksen I ja osittain II haaran alueella tuntohimmentymät, muutoin statustutkimuksessa ei merkittävää. Aivojen MRI-­tutkimuksessa ei todeta oireita selittävää. Meilahden sairaalan KNF-yksikössä (kliininen neurofysiologia) tehtiin kasvojen alueelle erikoistutkimus, jossa vasemmalla todettiin poikkeava löydös sopien nervus infraorbitaliksen vaurioon.

Neuropaattinen eli hermovauriokipu on krooninen kiputila, jonka aiheuttajana on vioittunut tai sairastunut hermo tai hermoston osa. Hermovauriokivulle ei ole parantavia hoitoja tarjolla. Tutkitusti tehokkainta on säännöllinen lääkehoito neuropaattisen kivun lääkkeillä ja odotettavissa oleva kivunlievitys on 30–50%.

Neuropaattisen kivun kansainväliset diagnostiset kriteerit ovat seuraavat:

Ensinnäkin tapauksessa on oltava tiedossa oleva vamma tai sairaus, jonka tiedetään aiheuttaneen hermovaurion. Toiseksi potilaan kiputila sijaitsee loogisesti vioittuneen hermon tai hermoston osan hermottamalla alueella. Kolmanneksi kipualueelta on todettavissa poikkeavia sensoriikkalöydöksiä. Lisäksi potilaalle tulee olla tehty jokin lisätutkimus (esim. KNF-tutkimus), joka vahvistaa hermovaurion.

Asiantuntijalausunnon mukaan, jos edellä mainituista kriteereistä täyttyy kaksi ensimmäistä, on diagnoosi mahdollinen. Jos kriteereistä täyttyy kolme neljästä, on diagnoosi todennäköinen. Mikäli kaikki kriteerit täyttyvät, on diagnoosi lausunnon mukaan varma.

Maunun mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa voidaan I.S:n kohdalla todeta vasemmalla kasvojen alueella tapaturman aiheuttama varma neuropaattinen kipu. Maunu katsoo lausunnossaan, ettei tapauksessa ole todettavissa muuta syytä, joka voisi kiputilan aiheuttaa. Kiputila ei sovi idiopaattiseen trigeminusneuralgiaan eli kolmoishermosärkyyn, jossa kipu on luonteeltaan sähköttävää, lyhytkestoista välillä tauoten. 

Sen sijaan kiputilan, joka kuvautuu päänsärkynä ja ajoittaisena pahoinvointina sekä huimauksena, syy-yhteys sattuneeseen tapaturmaan ei ole lausunnon mukaan lääketieteellisin tutkimuksin osoitettavissa.

Yhteenvetona asiantuntijalääkäri Maunu toteaa I.S:lle olevan sattuneen tapaturman aiheuttama krooninen hermovauriokipu vasemmalla kasvojen alueella. Maunu toteaa, että kansainvälisten kriteerien mukaan diagnoosi on varma ja että tila voidaan katsoa pysyväksi.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainkohdat

Vahingonkorvauslain 2 luvun 1 §:n 1 momentin mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 30.2 mukaan vakuutuksesta korvataan toiselle aiheutettu henkilö- tai esinevahinko, kun vahinko todetaan vakuutuskauden aikana ja vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa vahingosta.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, johtuvatko vahingonkärsijä I.S:llä todettu vasemman silmän lasiaisirtauma ja vasemman infraorbitaalihermon vaurio I.S:lle 16.7.2010 sattuneesta vastuuvakuutuksesta korvattavasta vahingosta.

Lautakunnalla käyttävissä olevien asiakirjojen mukaan I.S. oli loukannut vasemman silmäkulmansa ja ohimonsa, kun naistenhuoneen seinään kiinnitetty lastenhoitopöytä romahti kiinnityskohdastaan osuen I.S:ää silmäkulmaan. I.S:n oman selvityksen mukaan on mahdollista, että samassa yhteydessä hän kaatui ja menetti hetkeksi tajuntansa. Potilaskertomuksen 19.7.2010 mukaan kahvilan vessassa on ollut rautainen las­tenhoitopöytä, joka putosi I.S:n kasvoille aiheuttaen traumaa vasemman silmäkulman tienoille. Silmäkulman reunalla todettiin turvotusta sekä pientä ihorikkoa ja palpaatioarkuutta. Tajunnantaso on ollut normaali, eikä murtumaan viittaamia kuvissa nähty. Diagnoosina on ol­lut tarkemmin määrittämätön kasvovamma.

Lautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan I.S. on sittemmin 11.9.2010 havainnut vasemman silmän näkökentässä liikkuvan samentuman.   Hän on hakeutunut 15.9.2010 terveyskeskuspäivystyksestä silmätautien poliklinikalle vasemman silmän näkökentän varjon vuok­si. Tämän jälkeen I.S. on ollut hoidettavana lasiaisen irtauman ja jatkuvien päänsärkyvaivojen vuoksi 21.10.2010, 12.1.2011 ja 13.6.2011. Oireiden takia I.S. on käynyt myös neurologisissa tutkimuksissa 3.10.2011.

E-lääkärinlausunnon 19.12.2011 mukaan neurologisissa tutkimuksissa aivo-vammasta ei ollut viitteitä, mutta lausunnon mukaan on mahdollista, että hän on saanut peri­feerisen hermovamman trigeminuksen alueelle. Lausunnon mukaan 16.7.2010 va­hingon aiheuttama vammamekanismi sopisi tapauksessa täysin lasiaisenirtauman aihe­uttajaksi. Lausunnon mukaan päänseutuun kohdistuva voimakas isku edesauttaa irtauman syn­tymistä, vaikka lasiaisenirtauma saattaa tapahtua iän myötä silmässä muutonkin.

Neurologian polikli­nikan 2.11.2011 lausunnon mukaan I.S:llä oli edelleen ajoittaisia oireita, kuten vanne­maista kiristävää päänsärkyä, jonka yhteydessä voi olla pahoinvointia tai huimausta. Lisäksi vasemman silmän seutu oli edelleen kipeä ja tällä alueella I.S. koki tunnon heikentyneen. Lausunnon mukaan I.S:lle suoritetussa ENMG-tutkimuksessa todettiin poikkeavana löydöksenä viitteet vasemmalla infraorbitalis-alueella sensorisesta heikentymisestä ja neuropaattisesta kivusta, joka lausunnon mukaan jää todennäköisesti pysyväksi.

Neurologian poliklinikan 11.5.2012 E-lääkärinlausunnon mukaan I.S:n vasemman silmän seudun oireet sopivat neuropattiseen kipuun. Kivun taustalla on hermovaurio, joka ajallisesti sopii yhteen tapaturman kanssa. I.S:n muut pään tuntemusoireet sopivat olemaan seu­rausta päähän kohdistuneesta iskusta, kaatumisesta ja niskan retkahdusvammasta.

Vakuutusyhtiö on korvannut I.S:lle vastuuvakuutuksesta korvattavana vammana kasvojen ruhjevamman, lievän kasvojen iskuvamman ja lievän aivotärähdyksen. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan kuitenkaan vasemman silmän lasiaisirtauma ja vasemman infraorbitaalihermon vaurio eivät enää ole syy-yhteydessä 16.7.2010 sattuneeseen tapaturmaan.

Lautakunta toteaa, että voimassa olevan oikeuden mukaan henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Syy-yhteyden olemassaolon toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kyseisessä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa lasiaisirtauman ja tapaturman välisen syy-yhteyden arvioinnista silmätautiopin professori (emerita) Leila Laatikaiselta. Laatikainen on lausunnossaan katsonut, että vaikka luiseen silmäkulmaan tulleen iskun aiheuttama tärähdys voi sinänsä heilauttaa iän ja kaihileikkauksen seurauksena rappeutunutta lasiaista ja edesauttaa sen irtautumista, niin lausunnon mukaan on kuitenkin epätodennäköistä, että kaksi kuukautta iskun jälkeen tapahtunut irtauma olisi tapaturmasta aiheutunut.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen perusteella ja huomioiden asiantuntijalausunnossa lausutun lautakunta katsoo, ettei I.S:n vasemman silmän lasiaisirtauma ole syy-yhteydessä 16.7.2010 tapaturmaan. Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä tältä osin asianmukaisena.

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa myös I.S:llä todetun vasemman infraorbitaalihermon vaurion ja 16.7.2010 välisen tapaturman syy-yhteyden arvioimisesta neurologian ja sisätautien erikoislääkäri (kivunhoidon erityispätevyys) Pette ri Maunulta. Maunu on todennut lausunnossaan, että I.S:n kohdalla on voitu todeta vasemmalla kasvojen alueella tapaturman aiheuttama varma neuropaattinen kipu. Maunu katsoo lausunnossaan, ettei tapauksessa ole todettavissa muuta syytä, joka voisi kiputilan aiheuttaa. Sen sijaan kiputilan, joka kuvautuu päänsärkynä ja ajoittaisena pahoinvointina sekä huimauksena, syy-yhteys sattuneeseen tapaturmaan ei ole lausunnon mukaan lääketieteellisin tutkimuksin osoitettavissa.

Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että I.S:llä diagnosoitu vasemman infraorbitaalihermon vaurio on seurausta sattuneesta vahingosta ja on näin ollen syy-yhteydessä 16.7.2010 tapaturmaan.

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta katsoo vasemman infraorbitaalihermon vaurion aiheutuneen 16.7.2010 sattuneen tapaturman seurauksena ja suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan I.S:lle siitä aiheutuneen henkilövahingon.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Hanén.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA