Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1947) on 1.3.2013 liukastunut ja kaatunut takapuolelleen ja lyönyt häntäluunsa. A on valituksessaan Vakuutuslautakunnalle ilmoittanut oikeaksi vahinkopäiväksi 24.4.2013.
A:lle 22.5.2013 tehdyssä röntgentutkimuksessa on todettu kulumamuutoksia, mutta ei häntäluun murtumaa tai muita traumaattisia muutoksia. Kolosnoskopiassa 19.6.2013 ja perianaalialueen magneettitutkimuksessa 8.10.2013 on todettu häntäluun kärjen seutuun tullut horisontaalinen fisteli. Fistelinavaus on tehty 20.1.2014 ja jatkoleikkaus 2.4.2014. A on hakenut korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö on korvannut häntäluun tapaturmavamman hoidosta lääkärikäynnin 14.5.2013 kustannukset. Yhtiö ei ole maksanut korvausta jatkohoidosta. Se katsoo, että tältä osin kysymys on ollut peräaukon sairauden ja siihen liittyvän fistelin hoidosta.
Asiakkaan valitus
Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A vaatii korvausta tapaturmasta aiheutuneista hoitokuluista viivästyskorkoineen. A viittaa gastroenterologin merkintään ja katsoo, että kyseessä on epätavallinen perianaalifisteli, joka sisäaukon perusteella sopii traumaattiseksi. A kertoo keskustelleensa lääkärinsä kanssa mahdollisuudesta, että kaatumisen yhteydessä häntäluu teki mustelman peräsuoleen ja siitä kehittyi edelleen fisteli.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Tapaturmavakuutuksesta korvattava vamma on häntäluun ruhjevamma. A:lla todetun perianaalifistelin ei voida lääketieteellisesti arvioiden katsoa aiheutuneen tapaturmasta, vaan kyseessä on sairausperäinen muutos. Yhtiön mukaan valtaosa fisteleistä on anaalirauhasen tulehduksen aiheuttamia. A:lla ei todettu alkuvaiheen kliinisissä tutkimuksissa kaatumisesta johtuvia traumaattisia muutoksia. Ihomuutokset häntäluun ja peräaukon alueella ovat yhtiön mukaan kehittyneet myöhemmin vasta fistelin kehittymisen myötä. Myös A:n aiemmat oireet eli vatsan ja suoliston oireilu ja tuhriminen viittaavat fistelin sairausperäisyyteen. Lisäksi yhtiö toteaa, ettei fisteliaukon sijainti osoita, että fisteli olisi syntynyt tapaturmaisesti. Sairausperäisenkin fistelin korkeus voi olla jopa 12–15 cm.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on ollut käytössään potilaskertomukset 22.1.2016, 9.4.2014, 2.4.2014, 12.3.2014, 22.1.2014, 18.10.2013, 16.7.2013, 8.10.2013, 13.9.2013, 19.6.2013, 30.5.2013, 22.5.2013, 21.5.2013 ja 14.5.2013.
Sairauskertomuksen 14.5.2013 mukaan A on tullut vastaanotolle häntäluun seudun kivun ja ylävatsakivun vuoksi. A on kaatunut istualleen lumilinkoa työntäessään huhtikuussa ja sen jälkeen on tullut kipua istuessa. Toisena asiana on ollut pitempään jatkunut ylävatsakipu navan oikealla puolella. Lievää virtsankirvelyä on ollut ja virtsa on muuttunut aiempaa keltaisemmaksi. Suoli on toiminut hyvin ja jonkin verran turhrimista on ollut. Kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu ulkoisia pukamia. A ei ole aristanut häntäluun seutua mainittavasti. Peräsuolen kautta tunnustellen eturauhanen on ollut tavallinen, ei kyhmyjä. Peräaukon sulkijan jännitys on ollut normaali. Sisätautilääkäri arvioi häntäluun pitkään kestäneen kivun johdosta häntäluun murtuman olevan mahdollinen ja lisäselvitykseksi on ohjelmoitu ylävatsan ultraäänitutkimus ja virtsanäyte.
Sairauskertomuksen 21.5.2013 mukaan ultraäänitutkimuksessa on todettu sappikivet. Sisätautilääkärin mukaan löydös sopii oireisiin ja A on saanut lähetteen sairaalaan sappileikkausarviota varten. Lisäksi lääkäri on katsonut aiheelliseksi myös paksusuolen tähystyksen ummetuksen sekä ongelmallisen tuhrimisen johdosta.
Sairauskertomuksen 22.5.2013 mukaan ensisijaisena käyntisyynä on ollut vatsakivut. Toisena vaivana on ollut tuhrimista. Lisäksi käynnillä on puhuttu lyhyesti selkävaivasta. Merkinnän mukaan A:lla on ollut ylävatsakipua usean viikon ajan oikealla kylkikaaren alle. Hänelle on tämän johdosta tehty ultraäänitutkimus, jossa on todettu sappikivet. Toisena vaivana on ollut tuhrimista. Ei ummetusta tai ripulia. Vatsa on toiminut normaalisti, mutta silti on tullut päivittäin pieniä määriä ulostetta ja limaa suolesta. Lisäksi käynnillä on puhuttu selkävaivasta ja A on saanut lähetteen lannerangan ja häntäluun röntgentutkimukseen. Röntgenlähetteen mukaan A on kaatunut noin kuukausi sitten selälleen, minkä jälkeen on ollut alaselän kipua. Kipu on tuntunut lähinnä pahenevan. Istuminen on ollut kivuliasta.
Lannerangan röntgentutkimuksessa 22.5.2013 on todettu viisi lumbaalityyppistä nikamaa ja lannerangan yläosassa oikealle kaarevuutta ja alaosassa vasemmalle kaarevuutta ja sivukuvassa lordoosi on korostunut. Alimman lannenikaman L5 ja ensimmäisen sakraalinikaman S-1 väli on ollut lievästi kapea. L4-5 väli on ollut etenkin oikeasta reunastaan kapea ja täällä oikealla on ollut ulospäin suuntautuvia luunokkia. L3-4 väli on ollut kapea etenkin vasemmasta reunastaan ja vasemmalle on ollut ulospäin suuntautuvia luunokkia. Myös rintarangan alaosassa on ollut useita kapeita välejä ja luunokkia. Häntäluun röntgentutkimuksessa on todettu ristiluun ja häntäluun ääriviivan näyttäneen säännölliseltä. Selviä murtumia tai muuta traumaattista ei ole näkynyt.
A:lle on 19.6.2013 tehty paksusuolen tähystys. Leikkauskertomuksen mukaan A:lla on ollut kipua oikealla kylkikaaren alla ja lisäksi tuhrimista. Kliinisessä tutkimuksessa pakaravaossa on todettu pieni reunoista hieman punoittava fistelimäinen reikä, josta on tullut jonkin verran eritettä. Tähystystoimenpiteessä on todettu peräsuolessa viisi polyyppimaista kohoumaa ja kaksi fistelireikää, joista toiseen menee suljettu biopsiapihtikin vähän matkaa. Polyyppien ja peräsuolen koepalojen histologisessa tutkimuksessa ei todettu pahanlaatuisia muutoksia. A on saanut lähetteen sairaalaan fistelin jatkohoitoa varten.
Sairauskertomuksen 16.7.2013 mukaan A on kokenut vaivan pahentuneen. Ulostamisen jälkeen on ollut jatkuvaa tuhrimista ja fisteliaukosta on vuotanut ruskeaa limaa. Peräaukon seutu on ollut kipeä eikä A olen voinut istua normaalisti.
Sairauskertomuksen 13.9.2013 mukaan A on viime keväänä kaatunut satuttaen häntäluun. Kesän alussa istuminen on tuntunut kipeältä ja häntäluun päälle on kehittynyt erittävä muhkura, jonka johdosta on tehty tähystys. Nyt kliinisessä tutkimuksessa on todettu häntäluun päällä kymmenen senttiä anaalikanavasta fisteliaukko keskiviivan oikealla puolella. Peräsuolen kautta sormella tunnustellen anaalikanava on ollut pehmeä. Takaosassa on ollut vallireunaisen haavan tuntu. Peräsuolen tähystyksessä on näkynyt kroonisen näköinen peräsuolen haavauma takapinnalla.
Peräaukon seudun magneettitutkimusta koskevan lähetteen 8.10.2013 mukaan A:lla on ollut aikaisemmin peräaukon haavaumaa. Nyt kolmen kuukauden ajan on ollut fisteli häntäluun kohdalla. Magneettitutkimuksessa on todettu fisteli keskiviivan oikealla puolella häntäluun päällä noin 12 senttiä anaalikanavan ulkosuulta. Lääkärin mukaan kyseessä on epätyypillinen fistelin paikka.
Magneettitutkimuksessa 8.10.2013 todettiin pitkä fisteli, jonka ulkosuu avautuu 12 sentin päässä häntäluun kärjestä.
A:lle on 22.1.2014 tehty fistelin avaus. Toimenpiteessä on tehty ihoavaus pakaraväliin, noin kolme senttiä anaalikanavan ulkosuulta häntäluun kärkeen asti.
Kontrollikäyntiä 12.3.2014 koskevan sairauskertomuksen mukaan fisteliaukko on alkanut erittelemään enemmän. Kliinisessä tutkimuksessa ihoavaus on ollut neljä-viisi senttiä ja haavapohja on ollut höttöistä, märkää erittelevää kudosta.
A:lle on 2.4.2014 tehty uusi toimenpide, jossa häntäluun kärjen seudun onkaloiden välinen kannas katkaistiin saaden onkalo paremmin auki.
Kontrollikäyntiä koskevan sairauskertomuksen 22.1.2016 mukaan haava on parantunut hyvin ja ulostaminen on sujunut hyvin. Pidätysongelmia ei ole ollut. Kliinisessä tutkimuksessa haavan on todettu parantuneen hyvin. Pakaravaossa iho on ollut hieman maseroituneen oloinen, tunnustellen kuitenkin pehmeä ja myötäävä. Sormella peräsuolen kautta tunnustellen peräsuolen seinämä on ollut myötäävä, pehmeä ja peräaukon sulkijan kireys on ollut normaali. Peräsuolen tähystyksessä on todettu limakalvoläpän asettuneen hyvin. Lääkärin mukaan kyseessä on ollut epätyypillinen peräaukon fisteli, joka sisäaukon sijainnin perusteella sopii traumaattiseksi.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Hän katsoo, että vakuutetulla todettu fisteli on ennen vahinkotapahtumaa kehittynyt sairausperäinen muutos, jonka taustalla on peräsuolen krooninen haavauma tuhrimiseen. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman yhteydessä tilassa ei voida todeta aiheutuneen oleellista muutosta. Suoritetut tutkimukset ja hoidot ovat olleet todetun kroonisen sairauden johdosta perusteltuja ja niillä on päästy hyvään lopputulokseen.
Kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 22.5.2013 röntgentutkimukset.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulla todettu peräaukon fisteli syy-yhteydessä 24.4.2013 sattuneeseen tapaturmaan vai onko sen katsottava olevan tapaturmasta riippumaton sairausperäinen muutos.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. --
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. --
Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 kohdan 2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
A on 24.4.2013 liukastunut ja kaatunut takapuolelleen ja lyönyt häntäluunsa. Ensimmäistä lääkärikäyntiä 14.5.2013 koskevan sairauskertomuksen tilankuvauksen mukaan häntäluun seutua ei ole mainittavasti aristanut. A:lle 22.5.2013 tehdyssä lannerangan röntgentutkimuksessa on todettu rappeumamuutoksia, mutta ei tapaturmaperäisiä muutoksia. Myöskään häntäluun röntgentutkimuksessa 22.5.2013 ei ole todettu selviä murtumia tai muuta traumaattista. Peräaukon seudun magneettitutkimuksessa 8.10.2013 on todettu pitkä fisteli, jonka johdosta on tehty leikkaustoimenpiteet 22.1.2014 ja 2.4.2014.
Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo käytettävissä olevan lääketieteelliseen selvityksen perusteella jäävän selvittämättä, että A:lla todettu fisteli olisi aiheutunut häntä 24.4.2013 kohdanneesta vahinkotapahtumasta. Sen sijaan lautakunta pitää todennäköisenä, että todettu fisteli on ennen vahinkotapahtuma kehittynyt sairausperäinen muutos, joka rajautuu yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön aikaisemmin korvaaman ensikäynnin 14.5.2013 ohella on perusteltua korvata vahinkotapahtuman 24.4.2013 tutkimuskuluina lääkärikäynti 22.5.2013, A:lle samana päivänä tehty röntgentutkimus ja sen kuulemispuhelu 30.5.2013. A:n pitkittynyt oireilu ja hoidon tarve 30.5.2013 jälkeen johtuu tapaturmasta riippumattomasta fistelistä eikä lautakunta suosita 30.5.2013 jälkeen aiheutuneista hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Hoitokulut 21.5.2013 eivät myöskään liity tapaturmavamman tutkimiseen eikä lautakunta suosita niiden osalta korvausta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle tapaturmavamman tutkimuskuluina hoidosta 22.5.2013 ja 30.5.2013 aiheutuneet hoitokulut. Muilta osin lautakunta ei suosita lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Aaltonen
Jäsenet:
Ahlroth
Helenius
Kummoinen
Sibakov