Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 24.9.2013 mukaan vakuutettu A (s. 1966) oli 13.9.2013 kuntoutuksessa terapiapallojumpassa. Palloa pään yläpuolelta heittäessä oikea olkanivel taittui yli ja lähti sijoiltaan.
Korvausta vahingosta aiheutuneista kuluista haettiin kuntoutuslaitoksen ottamasta ryhmätapaturmavakuutuksesta.
Asian käsittely vakuutusyhtiössä
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 9.10.2013. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttamaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Yhtiö totesi, että ulkoisen tekijän aiheuttamalla tapaturmalla tarkoitetaan esimerkiksi kaatumista, horjahtamista, putoamista tai iskua. Vakuutuksesta ei korvata kipeytymisiä, rasitusperäisiä vammoja tai äkillisen liikkeen aiheuttamia vammoja. Lisäksi korvattavan vahingon ja todetun vamman välillä tulee olla todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys.
Yhtiö totesi, ettei A:lle sattunut vahinko täyttänyt vakuutusehtojen tapaturman määritelmää, koska se ei sisältänyt ns. ulkoista tekijää. Lisäksi todettu vamma, olkanivelen sijoiltaanmeno, ei kuvatun kaltaisella vammamekanismilla syntyisi aiemmin oireettomaan ja normaalirakenteiseen olkaniveleen. Näin ollen korvaushakemus hylättiin.
Yhtiö käsitteli asian vielä uudelleen A:n reklamaation perusteella. Korvauspäätöstä ei kuitenkaan muutettu.
Valitus
Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A katsoo, että vahinkoon on liittynyt ulkoinen tekijä, suuri kuntopallo, jota heitettäessä olkanivel meni sijoiltaan. Olkanivelen sijoiltaanmeno ei ole voinut johtua aiemmasta vammasta, koska A:lla ei aiemman, asianmukaisesti hoidetun olkanivelen sijoiltaanmenon jälkeen ole ollut olkapään kanssa ongelmia. A hakee korvausta tapaturman aiheuttamista hoito- ja matkakuluista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa päätöksessään esitetyn. Yhtiön käsityksen mukaan kuvattu vahinkotapahtuma ei täytä vakuutusehtojen tapaturman määritelmää eikä vamma muutenkaan ole syy-yhteydessä vahinkoon, vaan sen syynä on tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, olkanivelen rakenteellinen sijoiltaanmenotaipumus.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 200.0 (Käsitteet) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 200.1 (Korvaukset) mukaan jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvausta vain siltä osin, kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, täyttääkö A:lle 13.9.2013 sattunut vahinko yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen korvattavan vahinkotapahtuman määritelmän. Mikäli tämä katsotaan näytetyksi, asiassa on kyse myös siitä, onko olkanivelen sijoiltaanmeno todennäköisessä lääketieteellisessä syy-yhteydessä vahinkoon vai onko sen syynä tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, olkanivelen rakenteellinen sijoiltaanmenotaipumus.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka korvattavan vahinkotapahtuman syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Vahinkoilmoituksen mukaan A:n olkanivel on mennyt sijoiltaan suurta kuntopalloa heitettäessä. Vakuutuslautakunta toteaa, että pelkkä tahdonalainen, vakuutetun itse tarkoittama liike, kuten hallittu nosto- tai heittoliike, ei täytä vakuutusehtojen tapaturman määritelmää. Vakiintuneen soveltamiskäytännön mukaan ulkoisena tekijänä ei pidetä pelkän nostettavan tai heitettävän esineen painoa, koska tällöinkin vammautumisen syynä on vain vakuutetun oma ponnistus. Näin ollen A:n vahinkoa ei voida pitää vakuutusehtojen mukaisena tapaturmana. Koska tapaturmakäsite ei täyty, Vakuutuslautakunta ei ota kantaa asian lääketieteelliseen puoleen.
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta yhtiön päätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kummoinen ja Lehti sekä varajäsenet Sario ja Sibakov. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA