VKL 168/13

Tulosta

Diaarinumero: VKL 168/13 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 28.10.2015

Asiasanat: Pysyvä haitta. Aivovamma, hartiapunoksen vamma, kuulovaurio ja tinnitus. Minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta vakuutetulle oli aiheutunut tapaturman seurauksena?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1969) loukkaantui 7.4.2009 jäätyään puun kaadon yhteydessä puun alle. Tapaturman seurauksena A:lle aiheutui keuhkokontuusio, useita kylkiluiden murtumia, aivoruhje, oikeanpuoleinen ilmarinta, hartiapunoksen vamma oikeaan käteen sekä oikean korvan kuulon alenema ja tinnitus. Pysyviä muutoksia jäi aivovamman, hartianpunoksen vamman ja kuulovaurion osalta. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö maksoi pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 10 mukaisena, mikä muodostui aivovamman (haittaluokka 6) ja oikean käden hartiapunoksen vaurion (haittaluokka 6) yhteishaitasta. Oikean korvan kuulon alenema ja tinnitus eivät yhtiön käsityksen mukaan oikeuttaneet haittakorvaukseen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä pysyvän haitan haittaluokkaan ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että haittaluokka on määritelty alakanttiin ja viittaa vammoja koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hoitavien lääkärien lausuntoihin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman, tapaturmavakuutuslakiin perustuvan, tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituspäätöksen mukaan.

A:lle on kuvattu jääneen tapaturmasta keskivaikean aivovamman jälkitila, joka on jättänyt neuropsykologisen oirekuvan, muistihäiriön ja väsyvyyttä. Muita haittaluokituksessa kuvattuja, korkeampaan haittaluokkaan oikeuttavia oireita, kuten lieviä halvauksia tai epilepsiaa, ei ole kuvattu jääneen. Aivovamma oikeuttaa haittaluokan 6 mukaiseen korvaukseen. Lisäksi A:n oikeaan käteen on aiheutunut tapaturmasta hartiapunoksen vaurio, joka on parantunut hoitotoimenpiteiden johdosta osittaisen vaurion tasolle. Tämä vastaa keskihermon täydellisen halvauksen haittaluokkaa, jonka osalta haitta on arvioitu haittaluokan 6 mukaiseksi. A:lle on vielä kuvattu jääneen tapaturmasta oikeaan korvaan kuulon heikentyminen sekä tinnitus, mutta kuvattu kuulovaurio ei oikeuta haittaluokituksen mukaiseen haittakorvaukseen. Yhtiö viittaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/1986 yhteistä haittaa koskevaan kohtaan. Päätöksessä olevan laskukaavan mukainen yhteinen haitta vastaa haittaluokkaa 10.

Vakuutuslautakunnan hankkimien asiantuntijalausuntojen perusteella vakuutusyhtiö on 24.4.2015 antanut uuden korvauspäätöksen. Yhtiö katsoo, että aivovammasta jäänyt pysyvä haitta on haittaluokan 8 mukainen ja hartiapunoksen vammasta jäänyt pysyvä haitta samoin haittaluokan 8 mukainen. Näistä muodostuva yhteinen haitta vastaa haittaluokkaa 13. Yhtiö on maksanut A:lle kolmen haittaluokan suuruisen lisäkorvauksen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 28.4.2009, 8.12.2009, 1.10.2010, 3.11.2011, 29.8.2012, 10.1.2013 ja 18.6.2013, B-lausunnot 24.7.2009, 19.8.2013, 1.10.2009, 1.10.2010, 12.11.2010, 6.6.2012, 24.9.2012, 13.3.2013 ja 20.2.2014, sairauskertomustekstejä ajalta 7.4.2009–24.1.2014 ja tekstit kuntoutusjaksoilta 20.–24.1.2014 ja 12.–24.5.2014. Lisäksi A on saatuaan tietoonsa Vakuutuslautakunnan hankkimat asiantuntijalausunnot toimittanut lautakunnalle sairauskertomusmerkinnät 27.10.2014 ja 5.11.2014, selvityksiä kuulon mittauksista vahinkoa edeltävältä ajalta sekä B-lääkärinlausunnon 9.7.2015.

E-lausunnon 28.4.2009 mukaan A on 7.4.2009 ollut kaatamassa puita ja nähtävästi puu kaatunut päälle (tapahtumalla ei ole ollut silminnäkijöitä). A on tuotu ambulanssilla ensiapuun, jossa on havaittu oikean keuhkon hengitysäänet hiljaisemmiksi ja röntgenkuvassa todettu ilmarinta. Pään tietokonekerroskuvauksessa on todettu kallossa kallonpohjamurtuma, jossa murtumalinja menee aivan oikean korvakäytävän yläreunaan saakka. Viidennessä rintanikamassa on todettu hyväasentoinen murtuma. A on siirretty teho-osastolle, jossa on todettu, ettei oikea käsi ole kunnossa. Sekavuuden vuoksi A on ollut nukutettuna teho-osastolla. Teho-osastolta A on siirtynyt vuodeosastolle 18.4.2009, jolloin kättä on alettu tutkia ja hoitaa enemmän. Hermoratatutkimuksessa on todettu laaja-alainen ja vaikea-asteinen oikean hartiahermopunoksen vaurio. E-lausunnon 8.12.2009 mukaan käteen on 3.12.2009 tehty korjausleikkaus hermosiirteillä.

B-lääkärinlausunnon 12.11.2010 mukaan A on tarvinnut apua useissa päivittäisissä kaksikätistä toimintaa edellyttävissä askareissa, kuten selän ja hiusten pesussa, kengän nauhoittamisessa ja useissa ruokailutoimissa, kuten perunan kuorimisessa ja juuston leikkaamisessa. E-lausunnon 3.11.2011 mukaan toipuminen on edennyt tasaisesti siten, että kädestä on ollut arkiaskareissa jo selkeästi hyötyä ja A on pystynyt jo jonkin verran tekemään voimaotteita lähinnä olan ja jonkin verran kyynärpäänkin kanssa. Suurin ongelma ovat olleet heikosti ojentuva ranne ja rystyset. ENMG-tutkimuksessa on todettu runsaasti lisätoimintaa olan alueella lähinnä hartialihaksessa, ylemmässä lapalihaksessa ja hauiksessa. Värttinähermon puolella on ollut lievää toiminnan lisäystä, mutta edelleen voimakasasteiset hermovauriolöydökset. Jännelihasten osalta löydös on alkanut olla jo jälkitilatyyppinen kohtalaisen vahva-asteiseen aksonivaurioon sopien. B-lausunnon 6.6.2012 mukaan oikean olkavarren aktiivinen sivunosto on onnistunut 40 asteeseen ja etunosto 20 asteeseen. Kyynärvarren ulkokierto on ollut rajoittunut, värttinähermon toiminta rajoittunut, rystyset ovat jääneet noin 30 astetta vajaaksi täydestä ojennuksesta ja peukalon ojennus ulospäin on ollut olematon. Kontrollikäyntiä 10.1.2013 (leikkauksesta noin kolme vuotta) koskevan E-lausunnon mukaan oikean käden hienomotoriikka on vielä ollut varsin vaatimaton ja useimmissa asioissa A on joutunut toimimaan yksikätisenä. Vammakädestä on kuitenkin jo ollut apua pitämisessä ja pukemisessa. B-lausunnon 19.8.2013 mukaan A:lla on ollut jonkin verran II–V sormien aktiivista ojennusta olemassa ja myös sormien ja ranteen koukistusvoimaa mukavasti, mutta kuudennen kaulanikaman tason ja erityisesti värttinähermon toiminnat ovat distaalisesti olleet vaatimattomat. Puristusvoimaa kädessä on II–V sormien osalta ollut kohtalaisesti, mutta pinsettiote on puuttunut täysin. Kuntoutusjaksoja 20.–24.1.2014 ja 12.–23.5.2014 koskevan kuntoutusyhteenvedon mukaan A pärjää itsensä huolehtimisen toiminnoissa yleensä itsenäisesti. Oikea käsi toimii lähinnä apukätenä ja kaikki toiminnat ovat vaikeutuneet hermovamman seurauksena. A tarvitsee pukeutumisessa apua ajoittain vetoketjun laittamisessa ja kengännauhojen solmimisessa. A ruokailee yhdellä kädellä ja tarvitsee apua pilkkomisessa, syöminen oikealla kädellä ei onnistu.

Kuntoutustutkimusjakson 27.–29.9. ja 25.–29.10.2010 perusteella laaditun B-lausunnon 12.11.2010 liitteenä olevan, 2.11.2010 päivätyn psykologin tekstin mukaan A:lla on todettu vaihtelevuutta kognitiivisessa suoriutumisessa. Erityisesti A:lla on ollut vaikeuksia muistitehtävissä. Pitkäkestoisen muistin toiminta on jäänyt alle keskitason ja keskittymiskyky on vaihdellut eri tehtävien välillä. A:lle on suositeltu neuropsykologisia tutkimuksia mahdollisten onnettomuuden jälkeisten vaikutusten selvittämiseksi. E-lääkärinlausunnon 29.8.2012 mukaan A:lla on vuonna 2011 todettu pään magneettikuvauksessa oikealla ohimolohkon alapinnalla aivoruhjetta ja vasemmalla ohimolohkossa vähäisempi muutos. A on vuonna 2011 hakeutunut neuropsykologisiin tutkimuksiin muistivaikeuksien vuoksi. Neuropsykologisissa tutkimuksissa on todettu näönvaraisen muistin ja näönvaraisen oppimisen kohtalaista heikentymää, minkä on tulkittu sopivan oikean ohimolohkon alapinnalla todetun aivoruhjeen jälkitilaan. Työmuistissa on todettu jonkin verran häiriöherkkyyttä liittyen osin myös keskittymistoiminnoissa ilmenevään vaihteluun. A:lla on todettu myös levottomuutta, ärsyyntymisherkkyyttä, väsyvyyttä ja energiattomuutta. Kontrollikäynnillä 29.8.2012 A on kertonut muistiongelmien jatkuneen edelleen. Töissä ongelmallista on ollut esimerkiksi numerosarjojen muistaminen ja hakeminen. A:lla on lisäksi keskittymisvaikeuksia. Kohtauksellisia oireita ei ole ollut. Kontrollikäynnin 19.8.2013 pohjalta laaditun E-lääkärinlausunnon mukaan tilanne on muistin suhteen ollut kutakuinkin ennallaan, keskeisenä oireena keskittymisen vaikeus, voimakas väsyväisyys, ajatusten kasassa pysymisen vaikeutta.  Kognitiiviset päättelytaidot on edellisessä, heinäkuussa 2013 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa todettu aiempaan nähden keskitasoisiksi, suoriutuminen visuaalisessa ja kielellisessä työskentelyssä on aiempaan nähden ollut hieman kohentunut, mutta muistisuoriutuminen on edelleen ollut aiemman tasoista, visuaalinen suoriutuminen jäänyt kielellistä heikommaksi. Vaihtelua on esiintynyt edelleen. Tarkkaavuuden ylläpitäminen ja kognitiivisen prosessoinnin nopeus on ollut keskitasoista, kielellinen työskentely virhealttiimpaa. Mielialassa A on kokenut madaltumista.

Kuntoutusjaksoja 20.–24.1.2014 ja 12.–23.5.2014 koskevan, 5.6.2014 päivätyn kuntoutusyhteenvedon mukaan A:lla on kokonaisuutena vahva-asteinen, aivovamman aiheuttama neuropsykologinen oirekuva. Sen keskeiset osa-alueet ovat vahva-asteiset muistin häiriöt, vireyden säätelyn merkittävät häiriöt, toiminnanohjauksen vaikeudet etenkin itsenäisen aloitteellisuuden heikentyneisyytenä ilmeten, tiedonkäsittelyn hidastuneisuus sekä keskittymisen ja tarkkaavaisuuden säätelyn heikentyneisyys.  Kuntoutusyhteenvedossa katsotaan, että A:lle aivovamman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 13.

Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin laatiman E-lääkärinlausunnon 18.6.2013 mukaan A:lle on jäänyt tapaturman 7.4.2009 seurauksena oikeaan korvaan kuulon alenemaa. Kesäkuussa 2013 on oikealla luisella korvakäytävällä todettu ”varsin reipas pykälä” ylhäältä alaspäin. Tärykalvo on todettu ehyeksi. Audiometriassa 14.6.2013 on todettu vasemman korvan kuulo ikää vastaten normaaliksi. Oikealla on todettu sekä johtumistyyppinen että lievä sensorineuraalinen kuulon lasku. Lausunnon mukaan 2 kHz:lla on ollut ”dippiä” jopa hiukan otoskleroosille (sisäkorvaa ympäröivän luun sairaus, joka voi aiheuttaa huonokuuloisuutta) tyypillisenä, mutta tästä tuskin on kyse, koska kuulovika on alkanut onnettomuudesta. Lääkäri on suositellut kuulokojeen hankintaa oikealle korvalle, mikä olisi suositeltavaa myös tinnituksen hoidoksi. Äänesaudiometriassa 14.6.2013 on vasemman korvan kuulo keskitaajuuksilla 0,5–1–2 kHa ollut keskimäärin 20 dB:ssä ja tästä suuruusluokasta poikkeavaa pudotusta ollut vain 6–8 kHz:ssa. Oikealla kuulo on keskitaajuuksilla 0,5–1–2 kHz ollut noin 42 dB:ssä ja pudonnut 3 kHz:n jälkeen 80–95 dB:iin. Oikean korvan kuulon alenemassa on ollut merkitsevästi välikorvaosuutta sisäkorvakuulovian ohella. Puheaudiometriassa puhekynnykset ovat olleet 45/15 dB ja tunnistamisosuus (erotuskyky) 100/100 %.

Asiantuntijalausunnot

1. Hartiapunoksen vamma

Vakuutuslautakunta on pyytänyt hartiapunoksen vamman osalta asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että hartiahermopunoksen vammasta toivutaan pitkään, joten tilakuvaukset kolmen vuoden jälkeen muodostavat parhaan pohjan pysyvän haitan arvioinnille. Viimeisimpien tilakuvausten perusteella oikeassa yläraajassa on runsaasti toimintahäiriöitä, kosketus- ja lämpötunto ovat laaja-alaisesti alentuneet. Oikean olkapään ulkokierto, oikean kyynärvarren ulkokierto sekä ranteen ja sormien, erityisesti peukalon ojennus ovat rajoittuneet.

Täydellinen hartiahermopunoksen vaurio vastaisi samaa haittaluokkaa kuin koko yläraajan amputaatio eli haittaluokkaa 12. A:n tapauksessa on kyse selvästi lievemmästä tilanteesta, koska oikeaan yläraajaan on palannut toimintaa. Kivioja toteaa, että vakuutusyhtiö on arvioinut hartiapunoksen vammasta aiheutuvan haitan haittaluokaksi 6 viitaten haittaluokkapäätöksen 1012/1986 kohtaan keskihermon täydellinen halvaus. Tilakuvaus ei kuitenkaan vastaa tällaista. Viimeisin hermoratatutkimus on ilmeisesti tehty ennen E-lausunnon 3.11.2011 laatimista ja tuolloin värttinähermon puolella on ollut voimakasasteiset muutokset ja kyynärhermon puolella lievemmät. Keskihermosta ei erikseen mainita. Kaikkien kyynärvarren hermojen täydellinen halvaus vastaisi haittaluokkaa 9, eikä niin vaikeasta tilanteesta ole kyse. Kivioja arvioi myös haittaluokituksen kohdan ”yläraaja kokonaisuutena” huomioiden, että oikean yläraajan toiminnallinen haitta vastaa tilakuvausten perusteella haittaluokkaa 8.

2. Aivovamma

Vakuutuslautakunta on pyytänyt aivovamman osalta asiantuntijalausuntoa professori, neurologian ylilääkäri Aarne Yliseltä. Ylinen toteaa, että A on vahingon jälkeen sairaalan tullessa ollut sekava ja ollut teho-osastolla hoidossa noin 11 vuorokauden ajan, jona aikana tajunnantilan kehittymistä on vaikea arvioida. Pään tietokonekerroskuvauksessa on todettu kallonmurtuma ja myöhemmin magneettikuvauksessa oikealla ohimolohkon alapinnalla aivoruhjetta, samoin vasemmalla ohimolohkossa vähäisempi muutos. A on vuonna 2011 hakeutunut tutkimuksiin muistivaikeuksien vuoksi, ja hänen näönvarainen muistinsa ja näönvarainen oppiminen on todettu kohtalaisesti heikentyneeksi. Myös kuntoutuslaitoksen tutkimuksissa vuonna 2010 on todettu muistin alenemaa.

Aivovammasta aiheutunutta haittaluokkaa koskevan kysymyksen osalta Ylinen toteaa, että kysymyksessä on alkuvaiheen luokituksen perusteella vähintään keskivaikea aivovamma, jonka jälkitila näyttäytyy keskivaikeana. Haittaluokituksen (sosiaali- ja terveysministeriön päätös 1012/1986) mukaan keskivaikean aivovamman jälkitilan osalta alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen esiintyy. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä. Ylinen katsoo, että A:lle aivovammasta jääneen pysyvän haitan haittaluokka on 8.

3. Kuulovaurio ja tinnitus

Kuulovaurion ja tinnituksen osalta Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri, audiologi Risto Voutilaiselta. Voutilainen viittaa lausunnossaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, ettei käytössä ole yhtään audiogrammia tapaturmaa edeltäneeltä ajalta eikä muitakaan kuulonmittaustietoja tapaturman jälkeiseltä lähes neljältä vuodelta ennen audiometriaa 14.6.2013. Tästä audiogrammista kuulonalenemamuutosten varhaisempaa kehityskulkua ei ole mahdollista tarkemmin tietää. Oikean korvan lisäksi on alenemamuutosta vähäisessä määrin vasemmallakin. Vasemmalla kuulo on tässä audiogrammissa normaali eli 20 dB:ssä tai parempi matalilla äänillä vielä 1 kHz mukaan luettuna, sekä taajuuksilla 3–4 kHz. Taajuudella 2 kHz on kuulossa pieni pudotus 25 dB:iin ja taajuuksilla 6–8 kHz kuulo putoaa vasemmassa korvassa jyrkästi jo 55 dB:iin saakka. Audiometriatutkimuksen aikaan A on ollut noin 44-vuotias, joten vasemman korvan taajuuksien 2 kHz ja 6–8 kHz äänien kuulon laskua ei voi suoraan tulkita iänmukaiseksi. Toisaalta vasemman korvan kuulo on äänesaudiometrisesti vielä lähes ikätasoisen normaali ja puheaudiometrisesti ikätasoisen normaali. Esitietoasiakirjoissa ei ole mainintoja vasemman korvan vammautumisesta eikä mahdollisista kuulonalenemamuutoksista, mutta ei myöskään aivan täydestä normaalikuuloisuudesta vasemmalla. Kallovamma on ollut suurienerginen ja siten iskutärähdystä on kohdistunut vasemmallekin, vaikka sinne ei ole tullut murtuman tasoista vammaa. Voutilainen arvioi mahdolliseksi, että vasemman korvan kuulolöydöksessäkin voi olla jotain tapaturmaperäisyyttä, mutta se voi olla täysin ei-tapaturmaperäistäkin.

Oikealla kuulokäyrän muodossa on yhtäläisyyttä vasemman korvan kuulokäyrään, mutta kuulo on oikealla taajuudesta riippuen 20–60 dB vasenta huonompi. Tämä puoliero näyttää olevan ainakin suurimmalta osin johtumistyyppistä kuulovikaa. Oikean korvan kuulon alenema sopii sinänsä olemaan tapaturmaperäistä, mutta aiempien kuulotietojen puuttuessa jää epävarmaksi, onko 14.6.2013 mitattu kuulotaso sellaisenaan katsottava tapaturmaperäiseksi alenemaksi vai onko oikealla luettava tapaturmaperäiseksi vain ero parempaan vasempaan korvaan.

Voutilainen viittaa haittaluokkapäätökseen 1012/1986, jonka mukaan tinnitusoire ei vaikuta haittaluokkaan. Arvio tehdään siten ainoastaan kuulon aleneman perusteella. Yhden korvan kuulonalenemassa haittaluokan 2 alarajana on vähintään 60 dB:n kuulonvajaus. Molemminpuolisessa kuulonvajavuudessa alarajana on 20 dB:n kuulo paremmassa korvassa. Mikäli A:n vasemman korvan lievää kuulon alenemaa ei voida perustellusti katsoa tapaturmaperäiseksi, on sitä pidettävä tavallisena muuna ei-tapaturmaperäisenä kuulon alenemana. Tällöin saattaisi olla perusteet olettaa oikeankin korvan kuulossa olevan vastaavaa ei-meluperäistä osuutta. Pelkkä A:n oikean korvan kuulonvajavuus ei yksinään yllä alimpaankaan korvattavaan haittaluokkaan riippumatta siitä, pidetäänkö oikean korvan kuulon alenemaa kokonaan vai osittain tapaturmaperäisenä. Mikäli esimerkiksi aiempiin kuulokäyriin vertailemalla tai muutoin voitaisiin todeta, että tapaturma on merkityksellisessä määrin vaurioittanut myös vasemman korvan kuuloa, tulisi haittaluokan määräytymisessä huomioida myös vasen korva. Nyt käytettävissä olevassa audiogrammissa A:n keskiarvokuulo ei vasemmalla ole parempi kuin 20 dB vaan tasan 20 dB, jolloin haittaluokkapätöksen mukainen molemminpuolisen kuulonvajavuuden haittaluokka määräytyisi paremman vasemman korvan mukaisesti ja haittaluokaksi tulisi 2.

Yhteenvetona Voutilainen toteaa, että A:lle on käytettävissä olevien potilaskertomusten ja yhden audiogrammin perusteella tullut tapaturmassa 7.4.2009 oikealle kallonpohjan murtuma ja sen seurauksena aiheutunut oikean korvan sekatyyppinen kuulon alenema. Noin 42 dB:n tasoisena ei tämä tapaturmasta johtuvaksi tulkittava yhden korvan kuulon alenema yllä korvattavaan haittaan. Esitietoaineistosta ei nyt voi perustellusti todeta myös vasemman korvan vahingoittuneen tapaturmassa, eikä siten A:n tapaturmaperäinen haitta voi nyt määräytyä ensisijaisesti vasemman korvan kuulosta. Mikäli ilmenisi näyttöä vasemmankin korvan kuulon aleneman tapaturmaperäisyydestä, olisi uusi arvio tapaturmaperäisen haitan suuruudesta aiheellinen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 7.4.2009 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 200.5.3 (Invaliditeettikorvaus) alakohdan 200.5.3.1 mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Alakohdan 200.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

A:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa sosiaali- ja terveysministeriön päätös tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta (1012/1986). Päätöksen 1 §:n mukaan tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetun yleisen haitan suuruuden määrittämistä varten vammat ja sairaudet jaetaan niiden aiheuttaman haitan vaikeusasteen mukaan 20 haittaluokkaan siten kuin jäljempänä tässä päätöksessä määrätään. Luokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja luokka 1, jota käytetään ainoastaan silmien ja sormien vammoissa ja sairauksissa, pienintä haittaa. Haitat, jotka muussa kuin silmä- ja sormivammaisuudessa ovat lievempiä kuin luokassa 2, eivät vähäisyytensä takia ole tarkoin arvioitavissa. (1 mom.) Haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa. (2 mom.) Haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. (3 mom.)

Haittaluokkapäätöksen 2.1 §:n mukaan kahden tai useamman sairauden tai vamman aiheuttama yhteinen haitta on yleensä pienempi kuin yksittäisten haittojen summa. Tällöin arvioinnissa voidaan käyttää sekä sopivaa yleisempää nimikettä että yleisen toiminnanvajavuuden käsitettä (A. 16. Yleinen toiminnanvajavuus). Kohtuullinen pienennys on eräissä tapauksissa pääteltävissä kaavasta

K = A + B - A x B
                     20

Kaavassa K on kokonaishaitan luokka sekä A ja B ovat eri sairauksien tai vammojen taulukon mukaiset haittaluokat.

Haittaluokkataulukon kohdan 2 (Yläraaja, paitsi sormet) mukaan haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa yläraajaa. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä luokkaa alemmat, paitsi luokassa 2, jota ei alenneta. Kaikkien kyynärvarren hermojen täydellinen halvaus aiheuttaa haittaluokan 9 mukaisen haitan. Kohdan yläraaja kokonaisuutena mukaisia arviointiperusteita käytetään vain, ellei yksityiskohtaiseen vaurioluetteloon vertaamalla voida päästä tulokseen. Kyseessä on yläraajan keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 4–8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kg painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut (voi kuitenkin syödä ja kammata) ja liikkuvuus paljon rajoittunut. Kyseessä on yläraajan vaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 9–10, kun yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen ja työntämiseen.

Haittaluokkataulukon kohdan 7 (aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa selvitetään aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. On pyrittävä tarkastelemaan aivovamman aiheuttamaa kokonaishaittaa, jossa toimintakyvyn kannalta ovat tärkeimpiä psyykkiset kyky- ja persoonallisuusmuutokset sekä tunne-elämän häiriöt. Näiden lisäksi esiintyy erityishaittoina osalla aivovammaisista neurologisia pesäkeoireita ja epilepsiaa. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Ne eivät ole suorassa suhteessa vamman vaikeuteen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Kyseessä on keskivaikean aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun vamman primaarioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka kuitenkaan ei ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- ja erityishäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta. Kyseessä on vaikean aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11–15, kun vamman primaarioireet viittaavat vaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella todetaan huomattavaa paikallista tai yleistä aivovauriota. Mentaaliset oireet, joiden ohessa voi esiintyä eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä, ovat tuntuvia ja haittaavia. Epilepsiakohtauksia voi esiintyä toistuvasti hoidosta huolimatta.

Haittaluokkataulukon kohdan 11 (Korvat ja kuulokyky, nenä, suu, kurkunpää, nielu ja ruokatorvi) mukaan toisen korvan kuulonvajavuudessa paremman korvan ilman kuulokojetta audiometrisesti määritetyn keskiarvokuulon ollessa taajuuksilla 500, 1 000 ja 2 000 Hz parempi kuin 20 dB, määräytyy huonomman korvan vastaavan keskiarvokuulon perusteella haittaluokka seuraavasta taulukosta. Vain poikkeustapauksessa voidaan haittaluokka määrittää ilman audiometriaa.

Kuulonvajavuus – puhekuulo – kuiskauskuulo – haittaluokka

60–89 dB – 0,5–0 m – 0 m – 2

90– dB – 0 m – 0 m – 3

Haittaluokkataulukon kohdan 16 (Yleinen toiminnanvajavuus) mukaan jos haitan suuruutta ei voida määrittää edellä esitettyjä yksityiskohtaisia nimikkeitä käyttäen tai jos kysymyksessä on useiden sairauksien, vikojen tai vammojen aiheuttaman kokonaishaitan määrittäminen, voidaan arviointi tehdä henkilön yleiseen toimintakykyyn perustuen. Täten voidaan arvioida sellaista pysyvää haittaa, jonka aiheuttavat muun muassa verenpainetauti, sokeritauti, munuaistaudit, veritaudit, krooniset korvaushoitoa vaativat hormonihäiriöt, eräät leikkausten jälkitilat (esim. dumpingsyndrooma), lihasheikkoutta aiheuttavat sairaudet, epilepsia, johon ei liity aivokudoksen rakenteellista tai aineenvaihdunnallista häiriötä jne. Oheisessa luokituksessa on esimerkinomaisesti kuvattu eräitä sairauden, vian tai vamman aiheuttamia toiminnanvajavuuksia sekä niitä vastaavat haittaluokat.

(…) Kyseessä on vaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 11–15, kun vahingoittunut kykenee vain hyvin kevyeen tai hyvin rajoitettuun toimintaan ja on päivittäisissä toiminnoissaan jossain määrin riippuvainen toisen henkilön avusta. Kyseessä on erittäin vaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 16–20, kun vahingoittunut kykenee korkeintaan askartelunluontoiseen toimintaan ajoittain ja on päivittäisissä toiminnoissaan lähes täysin riippuvainen toisen henkilön avusta.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta arvioidaan vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman, tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetun haittaluokituspäätöksen mukaisesti. A:n tapaturman sattuessa 7.4.2009 on ollut voimassa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätös 1012/1986.

1. Hartiapunoksen vamma

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A:le on tapaturman seurauksena aiheutunut hartiahermopunoksen vaurio, jonka korjaamiseksi on 3.12.2009 tehty leikkaus hermosiirtein. Leikkauksen jälkeen käden toiminnat ovat osittain palautuneet. Selvitysten mukaan A pärjää itsensä huolehtimisen toiminnoissa yleensä itsenäisesti. Oikea käsi toimii lähinnä apukätenä ja kaikki toiminnat ovat vaikeutuneet hermovamman seurauksena. A tarvitsee pukeutumisessa apua ajoittain vetoketjun laittamisessa ja kengännauhojen solmimisessa. A ruokailee yhdellä kädellä ja tarvitsee apua pilkkomisessa, syöminen oikealla kädellä ei onnistu.

Vakuutuslautakunta viittaa kättä koskeviin tilankuvauksiin, hankkimaansa asiantuntijalausuntoon sekä haittaluokkataulukon kohtaan yläraaja kokonaisuutena ja arvioi, että A:lle hartiapunoksen vammasta aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua yläraajan keskivaikeaa toiminnanvajavuutta ja haittaluokkaa 8.

2. Aivovamma

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena kallonpohjan murtuma ja oikean ohimolohkon alapinnan aivoruhje sekä vähäisempi muutos vasempaan ohimolohkoon. A:lle tehdyissä neuropsykologisissa tutkimuksissa on todettu kohtalaista heikentymistä näönvaraisessa muistissa ja näönvaraisessa oppimisessa. Ongelmina on lisäksi keskittymisen vaikeutta, voimakasta väsyvyyttä ja ajatuksen kasassa pysymisen vaikeutta.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin, hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja haittaluokkataulukon aivovammoja koskevaan kohtaan ja katsoo, että A:lle aivovamman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastaa taulukossa tarkoitettua keskivaikean aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 8. Vaikka A:ta tutkinut neuropsykologi on arvioinut aivovammasta aiheutuvan haitan haittaluokan 13 mukaisesti, lautakunta toteaa, etteivät A:ta koskevien tilakuvauksien mukaiset haitat vastaa haittaluokkataulukossa kuvattua vaikean aivovamman jälkitilaa.

3. Kuulovamma ja tinnitus

A:ta koskevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena oikean korvan kuulon alenema ja tinnitusoireisto. Kuulon alenema on noin 42 dB:n tasoinen. Vakuutuslautakunta viittaa lääketieteellisiin selvityksiin, hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja haittaluokkataulukon kuuloa koskevaan kohtaan ja toteaa, ettei A:lle aiheutuneet kuulon alenema ja tinnitus oikeuta korvaukseen pysyvästä haitasta.

4. Yhteinen haitta

Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrottuun viitaten, että A:lle on jäänyt hartiapunoksen vammasta ja aivovammasta kummastakin haittaluokan 8 mukainen pysyvä haitta.

Haittaluokkapäätöksen 1012/1986 mukaan kahdesta eri vammasta jäävä yhteinen haitta on eräissä tapauksissa pääteltävissä kaavasta

K = A + B - A x B
                     20

Kaavassa K on kokonaishaitan luokka sekä A ja B ovat eri sairauksien tai vammojen taulukon mukaiset haittaluokat. Tämän laskukaavan mukaan A:n vammoista muodostuvaksi kokonaishaittaluokaksi tulisi 13. Vakuutuslautakunta viittaa haittaluokkataulukon yleistä toiminnanvajavuutta koskevaan kohtaan ja katsoo, että A:n vammoista aiheutuva yhteinen haitta vastaa siinä tarkoitettua vaikeaa toiminnanvajavuutta. Vakuutuslautakunta pitää tälläkin perusteella haittaluokkaa 13 A:n vammoja vastaavana.

Vakuutusyhtiö on lautakunnan hankkimat asiantuntijalausunnot tiedoksi saatuaan antanut uuden korvauspäätöksen, jonka mukaan kokonaishaittakorvaus vastaa haittaluokkaa 13. Lautakunta ei siten suosita asiassa lisäkorvausta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander