Tapahtumatiedot
Vahingonkärsinyt (syntynyt v. 1966) on kaatunut hiekoittamattomissa rappusissa 28.2.2009, ja hänen nilkkansa on murtunut. Vahingonkärsineelle on suoritettu korvausta täydestä työkyvyttömyydestä 28.2.2009- 30.11.2012. Työkyvyttömyyttä on korvattu 50 %:n korvausasteen mukaan 1.12.2012 alkaen oikean nilkan murtuman jälkeisen kiputilan perusteella. Muut vahingonkärsineellä todetut työkykyä alentavat sairaudet, masentuneisuus, diabetes ja sepelvaltimotauti, eivät vakuutusyhtiön mukaan ole enää syy-yhteydessä tapaturmaan 28.2.2009.
Vahingonkärsineelle on 2.3.2011 päivätyllä päätöksellä suoritettu pysyvän haitan korvaus haittaluokan kolme mukaan ja tilapäisen haitan korvausta haittaluokan neljä (vaikeat vammat) mukaan 4200 euroa.
Vahingonkärsinyt hakee korvausta täydestä työkyvyttömyydestä 1.12.2012 jälkeiseltä ajalta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on 30.1.2013 päivätyllä päätöksellä katsonut, että täyden työkyvyttömyyden korvausta ei voida suorittaa, koska vahingonkärsineellä todetut muut työkykyä alentavat sairaudet, masentuneisuus, diabetes ja sepelvaltimotauti eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan 28.2.2009. Tapaturma on aiheuttanut vakuutetulle vammoja, joiden vuoksi hän on osittain työkyvytön. Korvausta täydestä työkyvyttömyydestä on suoritettu 28.2.2009‑ 30.11.2012.
Valitus
Vahingonkärsinyt katsoo, että korvaus tulisi suorittaa edelleen täyden työkyvyttömyyden mukaisesti. Vahingonkärsinyt pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön katsoo, että korvausta 1.12.2012 alkaen korvataan 50 %:n korvausasteen mukaan oikean nilkan murtuman jälkeisen kiputilan perusteella. Muut vahingonkärsineellä todetut työkykyä alentavat sairaudet eivät ole syy-yhteydessä 28.2.2009 sattuneeseen tapaturmaan.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Lainkohdat
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista,
2) ansionmenetyksestä
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta
4) pysyvästä haitasta.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 a §:n mukaan ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi ilman vahinkotapahtumaa saanut.
Vakuutusehdot
Kiinteistön vastuuvakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
Ratkaisu
Vahingonkärsineelle on aiheutunut nilkan Weber B-tyyppinen murtuma kaatumistapaturmassa 28.2.2009, kun hän liukastui rappusissa. Vahingonkärsineelle on suoritettu täyden työkyvyttömyyden korvausta 31.11.2012 saakka, ja tämän jälkeen korvausta on suoritettu 50 %:n työkyvyttömyysasteen perusteella. Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko vahingonkärsineen työkyvyttömyys edelleen syy-yhteydessä tapaturmaan.
20.2.2012 päivätyn B-lausunnon mukaan röntgenkuvissa on todettu Weber B-tyyppisen murtuman luutuneen täysin eikä nilkassa ole havaittu merkittävää posttraumaattista nivelrikkoa. Ortopedi on aiemmin ohjeistanut vahingonkärsinyttä painonpudotukseen ja jalan käyttöön. Mihinkään operatiivisiin hoitoihin ei ollut aihetta. Nykytila-arvion mukaan vahingonkärsinyt käveli vaivalloisesti kahden kyynärsauvan kanssa ja tarvitsi apua tuolista nousemiseen. Kyykistyminen ei kivun vuoksi onnistunut lainkaan. Aktiivinen nilkan taivutus on olematon. Passiivinen taivutus on 10 astetta kivun kanssa. Jalkaterän tai varpaiden taivuttaminen jalkapohjan suuntaan onnistui 20 astetta kivun kanssa. Nilkan stabiliteettia ei kivun vuoksi ole voitu testata. Nilkka oli painoarka, mutta merkittävää turvotusta nilkassa ei ollut. Myöskään väri- tai lämpötilaeroja nilkoissa ei ole. Vahingonkärsinyt ei pystynyt kumartumaan lihavuuden vuoksi, ja tarvitsi apua kenkien jalkaan laittamisessa.
29.11.2012 päivätyn B-lausunnon mukaan työkykyyn vaikuttavat sairaudet ovat tärkeysjärjestyksessä sairaalloinen lihavuus, korkea veren kolesteroli, masentuneisuus ja värttinäluun alaosan murtuma. Fysiatrian poliklinikalla on tehty sympaattiseen refleksidystrofiaan (eli hermoston häiriön aiheuttamaan pitkäaikaiseen kipuun ja verenkiertohäiriöön raajassa) sopivat löydökset, joita ovat turvotus, liikerajoitus, selittämätön kosketusarkuus laajalla alalla jalkaterän, nilkan ja säären alueella. Tilanne ei ollut ajan myötä korjaantunut, ja lausunnon mukaan mitään muuta lääketieteellistä selitystä pohkeen, säären ja nilkan kivulle ei ole. Myös esitiedot eli kipsattu nilkkamurtuma sopii diagnoosiin. Kivut olivat jatkuneet välittömästi kipsin poiston jälkeen.
Hermoratatutkimuksissa ei ollut ole tehty hermovaurioon viittaavia löydöksiä. Kipukuntoutusarviosta ei ole ollut apua, laitoskuntoutusta ei ole katsottu kielivaikeuksien vuoksi soveltuvaksi. Polikliinisestä fysioterapiasta, allasjumpasta, OMT-terapiasta, ja lääkehoidosta ei ole ollut hyötyä. Kipulääkitystä on jatkettu tarpeen mukaan. Vahingonkärsineen on katsottu olevan kykenemätön tekemään siivoojan tai vastaavan tyyppistä työtä jatkossakaan, ja tässä arviossa on otettu huomioon peruskoulutustaso, huono yhteistyökyky ja heikko Suomen kielen taito.
Psykiatrian hoidossa tilanne on jonkin verran kohentunut, mutta vakuutetun uni-rytmi on edelleen sekaisin. Työkykyarviossa on todettu, että vahingonkärsinyt ei edelleenkään ole työkykyinen siivoojan työhön. Vahingonkärsineen on katsottu olevan kykenemätön tekemään siivoojan tai vastaavan tyyppistä työtä jatkossakin, ja tässä arviossa on otettu huomioon peruskoulutustaso, huono yhteistyökyky ja heikko Suomen kielen taito. Vahingonkärsineen on katsottu olevan täysin työkyvytön toistaiseksi.
Viimeisimmän, 24.4.2013 päivätyn B-lausunnon mukaan ainoana työkykyyn vaikuttavana sairautena on kirjattu K75.9 eli määrittämätön tulehduksellinen maksasairaus. Vahingonkärsinyt oli joutunut ensimmäisen kerran kirurgin päivystykseen 14.3.2013 vatsakipujen vuoksi. Lausunnon mukaan 21.3.2013 vahingonkärsinyt siirtyi sisätautipuolelle epäselvän hepatiitin ja vatsakipujen jatkoselvittelyihin ja hoitoon. Ennen sairaalahoitoa vahingonkärsineelle oli määrätty Champix-lääkitystä, jota käytetään tupakoinnin lopettamiseen. Lääkityksen aloittamisen jälkeen vahingonkärsineellä alkoi esiintyä vatsaongelmia. Tulehdusarvot nousivat yli kolmensadan, ja vahingonkärsineelle määrättiin antibiootteja. Vahingonkärsineelle aiheutui lääkkeistä iho-ongelmia. Hepatiittiepäilyn vuoksi vahingonkärsineelle tehtiin maksabiopsia, jossa tehtiin toksiseen vaurioon sopiva löydös, infektioetiologiaa tai autoimmuunihepatiittia ei voitu histologisen löydöksen perusteella sulkea pois.
Vahingon sattuessa vahingonkärsinyt teki siivoustyötä. 24.4.2013 päivätyn B-lausunnon mukaan vahingonkärsinyt on ammatiltaan astianpesijä. Vahingonkärsineellä ei ollut asiakirjojen mukaan aiemmin masennusoireita ennen vahinkotapahtumaa, eikä hänellä ollut tapaturman ohella muita merkittäviä masennuksen syntyyn vaikuttavia tekijöitä. Vakuutuslautakunta on pitänyt 26.3.2012 antamassaan ratkaisuosituksessa VKL 371/11 mahdollisena, että myös masennusoireisto johtuu osaltaan pitkittyneestä kiputilasta ja vahingonkärsineen kiputilan vuoksi käyttämästä Lyrica-lääkityksestä. Vahingonkärsinyt oli ylipainoinen vahingon sattuessa ja ylipaino lisääntyi murtuman aiheuttaman liikkumattomuuden myötä. Ylipaino ei ollut aiemmin aiheuttanut vahingonkärsineelle työkyvyttömyyttä.
Vakuutuslautakunta katsoo, että nilkan murtuman jälkitila ja masennuksesta ja ylipainosta johtuvat oireet ovat edelleen syy-yhteydessä kaatumiseen 28.2.2009. Vakuutuslautakunta katsoo, että maksatulehdus ei sen sijaan ole syy-yhteydessä tapaturmaan 28.2.2009. 24.4.2013 päivätyn B-lausunnon mukaan ainoana työkykyyn vaikuttavana sairautena on kirjattu K75.9 eli määrittämätön tulehduksellinen maksasairaus. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että korvausta täydestä työkyvyttömyydestä tulee suorittaa 24.4.2013 saakka täyden työkyvyttömyyden mukaisesti. Tämän jälkeiseltä ajalta suoritettavan ansionmenetyskorvauksen osalta Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Nikunlassi.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA